Tromboflebitis (tromboza) i flebotromboza

Vrlo čest nalaz u zdravoj populaciji, osobito u starijih osoba su varikoziteti, vijugavo proširene vene nogu. Učestalost njihova nastanka povećava se sa starošću, nešto češće u žena nego muškaraca. Rezultati ispitivanja, npr. u Švicarskoj, navode da 9 posto odraslih osoba ima varikozitete, od čega njih 3 - 4 posto treba liječenje zbog tegoba, kako subjektivnih tako i objektivnih. Osim što se učestalije pojavljuju u starijoj životnoj dobi, čimbenici koji pogoduju nastanku su spol, obiteljska sklonost, učestale trudnoće te uporaba oralnih kontraceptiva. Tijekom godina mogu se pojaviti mnoge komplikacije, a jedna od njih je i površni tromboflebitis.

Površni tromboflebitis, najčešće zvan tromboza, akutna je, lokalna upala venske stjenke i okolnog vezivnog tkiva sa stvaranjem tromba (ugruška) u šupljini površinske vene, koji dovodi do njenog potpunog ili djelomičnog začepljenja. Učestalost nastanka iznosi oko 1 posto, ali starenjem se vjerojatnost obolijevanja od tromboflebitisa povećava te prema dostupnim podatcima npr. kod 70-godišnjaka iznosi oko 25 posto.

Dok kod upale površnih vena uvijek govorimo o tromboflebitisu, kod tromboze dubokih (unutarnjih vena) govorimo o flebotrombozi, što su klinički, dijagnostički pa i prognostički dva različita oboljenja.

Kod površnog tromboflebitisa klinički skoro uvijek nalazimo uzdužni eritem (crvenilo) i otvrdnuće koje prati površnu venu zahvaćenu oboljenjem, uz izrazitu bolnost tog područja. U rijetkim slučajevima može doći do sekundarne infekcije pa tada nalazimo i opće simptome bolesti kao što su povišena temperatura, povišena sedimentacija i povišen broj leukocita.

Do nedavno se površni tromboflebitis smatrao isključivo lokalnim procesom. Međutim, rezultati novijih istraživanja pokazuju da je površinska venska tromboza u 10 - 20 posto bolesnika povezana s dubokom venskom trombozom. Zato je u određenim slučajevima u nekih bolesnika potrebna i dodatna pretraga kolor doplerom (duplex skener tehnika), kojom se može točno locirati opsežnost trombotskog procesa.

Potkoljenični tromboflebitis zahtijeva liječenje elastičnim zavojem koji se stavlja prije ustajanja iz kreveta ili elastičnom čarapom, uz lokalnu primjenu heparinskih krema te obloga fiziološke otopine ili hladne vode tijekom nekoliko sati dnevno. Osim navedene lokalne terapije, potrebno je uključiti i antiflogistike - lijekove koji smanjuju upalni proces. Antibiotik je potrebno uključiti samo iznimno, kod sekundarne infekcije, što je zaista vrlo rijetko. Ukoliko se radi o gnojnom tromboflebitisu, uz primjenu antibiotika potrebno je čišćenje rane i mirovanje, ali ako se radi o blažem obliku infekta dostatan je samo elastični zavoj uz hodanje.

Inače se kod površnog tromboflebitisa uvijek preporuča hodanje u cilju sprječavanja širenja trombotskog procesa u dubinski venski sustav. Nakon povlačenja promjena, znači nakon smanjenja otekline, crvenila i bolnosti, na mjestu upale mogu kroz duže vremensko razdoblje zaostati smeđe mrlje i mjestimična otvrdnuća koja se pipaju tokom zahvaćene vene. Nakon nekog vremena, koje je promjenjivo od bolesnika do bolesnika, promjene u cijelosti nestaju. Ponekad može doći do ponovne pojave (recidiva) pa i do tzv. migrirajućeg trombofebitisa koji zahtijeva dodatnu kliničku obradu, jer može biti simptom drugog već postojećeg oboljenja (hiperkoagulabilnost - pojačana sklonost zgrušavanju krvi, Buergerova bolest, maligne bolesti, itd.).

Flebotromboza se također najčešće pojavljuje na donjim udovima. Međutim, česta je i u zdjeličnim venama, a u tom slučaju uvijek postoji rizik od plućne embolije (otkidanje dijela tromba koji pluta krvnom strujom prema srcu i dovodi do začepljenja krvne žile u plućima). Karakteristično dolazi do zatvaranja šupljine zahvaćene vene i upalne reakcije njene stjenke.

Sklonost flebotrombozi česta je u srednjoj životnoj dobi. Čimbenici rizika koji dovode do duboke venske tromboze su različiti: dugotrajno ležanje, nakon raznih operativnih zahvata (najčešće nakon operacija natkoljenične kosti, prostate, operacija trbuha ili u maloj zdjelici), zatim kod paraliziranih osoba ili imobilizacije donjih udova. Kao mogući uzroci navode se trudnoća, uzimanje oralnih kontraceptiva, karcinom, jaka fizička naprezanja, autoimuna oboljenja, bolesti koje prati hiperkoagulabilnost te pozitivna obiteljska anamneza (oboljenja od duboke venske tromboze kod bliske rodbine). Od flebotromboze često obolijevaju hospitalizirani bolesnici, što je posljedica dužeg ležanja i/ili neophodnih operativnih zahvata.

Kao i kod tromboflebitisa, glavnu ulogu u nastanku imaju poremećaji u zgrušavanju krvi, poremećaji cirkulacije i oštećenja stjenki krvnih žila. Sama upalna komponenta je manje izražena nego kod tromboflebitisa, samim time i fiksiranost tromba uz žilnu stjenku pa je povećana sklonost otkidanju tromba. Zbog toga dolazi do čestih embolija, što može životno ugroziti bolesnika.

Klinički znaci bolesti su oteklina zahvaćene noge, koja je znatno voluminoznija od druge koja nije oboljela, osjećaj težine u nozi i bolovi, tako da bolesnik vrlo teško hoda. Bol se pojačava prilikom hodanja, kašljanja i visećeg položaja noge.

Najčešća rana komplikacija flebotromboze je plućna embolija, koja se očituje iznenadnim ubrzanim radom srca, bolovima u prsima, nemirom, hladnim znojenjem itd. Kasna komplikacija je posttrombotski sindrom koji nastaje zbog oštećenja zalistaka dubokih vena, a očituje se trajnim edemima potkoljenice, pojavom sekundarnih varikoziteta, oštećenja kože zbog oštećene venske cirkulacije (hipostazični dermatitis i ulkus).

Dijagnoza flebotromboze postavlja se na temelju kliničke slike i ultrazvučnog nalaza (CW Doppler). Duplex sonografija je od velike pomoći jer s 95% pouzdanosti prikazuje ugrušak i mjesto duboke venske tromboze, kvalitativno analizira ugrušak (sastojci), analizira brzinu venskog protoka, provjerava funkciju valvula, razlikuje akutni od kroničnog ugruška, ujedno dokumentira nalaz slikama i krivuljama, a uz to je neinvazivna i može se po potrebi ponavljati. Prema lokalizaciji, razlikujemo potkoljeničnu, potkoljenično-natkoljeničnu, natkoljenično-zdjeličnu i trombozu donje šuplje vene.

Terapija ovisi o lokalizaciji. Kod niske potkoljenične lokalizacije primjenjuju se lijekovi koji sprječavaju nakupljanje i sljepljivanje trombocita (antiagregacijski i/ili antiadhezijski lijekovi) te elastični povoj do koljena kroz 6 tjedana uz hodanje. Pri višoj potkoljeničnoj lokalizaciji zahtijeva se strogo mirovanje s podignutom bolesnom nogom i povijanje kompresivnim zavojem uz terapiju niskomolekularnim heparinom (LMW heparin), najčešće tijekom 10 dana.

Sve flebotromboze zahtijevaju bolničko liječenje. Važno je i stalno praćenje bolesnika - duplex kontrole ugruška i to uobičajeno nakon 21. dana, 6 tjedana, 3 mjeseca, 6 mjeseci i 2 godine od oboljenja. Nažalost u znatnog broja bolesnika razvija se posttrombotski sindrom, koji oboljelog životno ne ugrožava, ali mu svakako umanjuje kvalitetu života.

Kao i kod svih oboljenja, i kod tromboze je vrlo važna profilaksa - izbjegavanje dugotrajnog mirovanja, rano ustajanje nakon operativnog zahvata, vježbe disanja, podizanje nogu te povijanje donjih udova elastičnim kompresivnim zavojem. Na taj se način u većini slučajeva mogu izbjeći brojne komplikacije koje sobom nosi duboka venska tromboza.