Trzajna ozljeda vrata, whiplash - simptomi i liječenje

Trzajna ozljeda vratne kralježnice (istegnuće ili distenzija vratne kralježnice i mišića uz kralježnicu; whiplash ozljeda) je nagla, najčešće prisilna ozljeda vratne kralježnice koja se događa pri naletu jednog vozila na drugo sa stražnje strane. Naziv whiplash ozljeda (engl. Whiplash injury) složenica je engleskih riječi - whip (što znači ošinuti bičem, naglo udariti), lash (bič) i injury (ozljeda, nezgoda), a u slobodnom prijevodu znači "kao bičem ošinuto", "nagli trzaj glave poput trzaja biča".

Prilikom sudara dvaju automobila, pod pretpostavkom da ste u prednjem koji je udaren odostraga, dok se automobil ne zaustavi, vaše tijelo i vratna kralježnica prolaze kroz nekoliko faza. Odmah nakon udara ramena putuju naprijed, sve dok nisu u položaju ispred glave, a vrat se isteže natrag. Prilikom kočenja automobil se naglo zaustavlja, što baca glavu i vrat unatrag, sve dok ne udare u sjedalo, tj. držač za glavu. Dakle, klasični mehanizam ozljede zvan whiplash događa se u sekundi. Bitan čimbenik je i brzina vožnje - što je veća, trzajne ozljede su češće i jače. Zaštitni zračni jastuk, koji se napuše u trenutku sudara, najviše smanjuje broj trzajnih ozljeda vrata.



Zbog jačine udara prilikom sudara dolazi do snažne kontrakcije mišića vrata, uganuća vratne kralježnice i oštećenja mekih tkiva (puknuća ligamenata, tetiva, mišića i njihovih ovojnica), ali i do pucanja diskova među kralješcima i oštećenja malih zglobova kralježnice te promjene koštano-mišićno-ligamentarnih međuodnosa. Popuštanje sveza među kralješcima uzrokuje i veću međusobnu gibljivost, pa se može oštetiti i kralježnična moždina te korijen živaca.

Trzajna ozljeda vratne kralježnice, kao mehanizam nastanka ozljede i klinički korelat koji je prati u većini slučajeva, benigan je događaj kod velikog broja bolesnika, s potpunim oporavkom tijekom šest mjeseci, no kod nekih bolesnika ostaju trajne posljedice, pa je u tom slučaju riječ o značajnom socioekonomskom i zdravstvenom problemu.

Smjernice za liječenje akutnih poremećaja povezanih s trzajnim ozljedama preporučuju klasifikaciju trzajnih ozljeda kako bi se označila ozbiljnost.

Prema prijedlogu radne skupine iz kanadske države Quebec (Quebec Task Force - QTF klasifikacija), osnovane posebno radi definiranja, klasifikacije i liječenja trzajnih ozljeda vrata, trzajna ozljeda klinički je korelat povezan s navedenom ozljedom i može se podijeliti prema stupnjevima.

Simptomi i znaci koji se mogu manifestirati u svim stupnjevima uključuju: nagluhost, gluhoću, vrtoglavicu, šum u uhu (tinitus), glavobolju, gubitak pamćenja, teškoće gutanja (disfagija) i bol u temporomandibularnom zglobu (zglob koji nalazimo odmah ispred uha na mjestu gdje se temporalna kost lubanje spaja s donjom čeljusti ili mandibulom).

Podjela prema vremenskoj osnovici ima zadaću pravodobna prepoznavanja i liječenja trzajnih ozljeda vratne kralježnice koje su takvog karaktera da imaju tendenciju prelaska u kronično stanje, a obično su karakterizirane ozbiljnijom kliničkom slikom i znatnim implikacijama na socijalno-zdravstveni sustav. Kontinuitet tegoba i radna nesposobnost 45 dana nakon inicijalne ozljede važna su upozorenja o mogućem kronicitetu i zahtijevaju ozbiljnu kliničku intervenciju i pravodobnu interdisciplinarnu kliničku konzultaciju.

Podjela trzajne ozljede vratne kralježnice po stupnjevima

Između trenutka nastanka ozljede i pojave simptoma može proći i nekoliko sati, pa čak i do dva dana. Zbog ozljede mišića, javljaju se bol i napetost, što traje i nekoliko tjedana. I vratni ligamenti mogu biti istegnuti i ozlijeđeni, što umanjuje njihovu ulogu stabilizacije i zaštite zglobova i živaca. Može doći do sporijeg zacjeljivanja i nestabilnosti, pri čemu mišići postaju slabiji, živci iritirani, a zglobovi upaljeni i bolni.

U kliničkoj slici postoji znatan nerazmjer između subjektivnih tegoba koje navodi bolesnik i objektivnih kliničkih znakova koji se mogu utvrditi pri pregledu. Prevladava bol u području vratne kralježnice, stražnjem dijelu glave, uz bolove u ramenima i među lopaticama. U nekih bolesnika javljaju se osjećaj vrtoglavice, smetnje vida, uz mučninu. Katkad se javljaju i trnci u šakama, no vrlo rijetko se javlja slabost mišića šaka trajnije naravi. Zbog napetosti mišića ograničen je opseg pokreta glave.



Kao posljedica ozljede često se javljaju i problemi sa spavanjem, radnom aktivnošću, koncentracijom i pamćenjem. Zbog oštećenja mekih tkiva javljaju se mikrotraume, stvaraju trajni ožiljaci u ligamentima, mišićima, diskovima i razvijaju degenerativne promjene.

Od posebnih situacija treba istaknuti kasni whiplash sindrom, kada ozlijeđena osoba ima kontinunirane tegobe. 

Na kraju valja spomenuti skupinu bolesnika koji računaju na financijsku kompenzaciju te stoga svjesno produljuju i uvećavaju određene tegobe. Jedan dio njih moguće je prepoznati po navođenju nemogućih kliničkih simptoma i pronalaženju nekonzistentnih kliničkih znakova.

Nakon trzajne ozljede vratne kralježnice, većina bolesnika oporavi se tijekom tri do šest mjeseci. No, znatan dio (prema velikoj retrospektivnoj studiji njih oko 25 posto) i dalje ima tegobe poput kontinuiranih bolova u vratu, često udruženih s glavoboljama, lošim snom, trncima u šakama, uz psihičku napetost i depresiju. Ta grupa, nazvana 'kasni whiplash sindrom', unatoč inicijalnoj maloj traumi, predstavlja veliki terapijski problem zbog kontinuiteta simptoma.

Iako patologija nije poznata, mnogo činitelja udruženo je s pojavom traume ili trajanjem simptoma, a mogu biti značajni i u prognostičkom smislu. Velika brzina pri naletu stražnjeg automobila, veća šteta na vozilu, inicijalno brz ili intenzivan početak simptoma na vratu te značajnije smanjenje opsega pokreta pri inicijalnoj prezentaciji udruženi su s jačom traumom. Prisutnost neuroloških znakova i oštećenja koštanih struktura također spadaju u tu kategoriju. Viša životna dob, trnci u rukama, cervikalna spondiloza na radiogramu i inicijalno smanjenje kognitivnih funkcija udruženi su s trajanjem simptoma, ali ne i nužno s jačom traumom.

Psihološki utjecaji, poput anksioznosti, iritabilnosti te kroničnog umora, igraju nedvojbeno važnu, iako ne posve razjašnjenu ulogu u kasnom whiplash sindromu. Jedini zasad potvrđeni psihološki poremećaj, koji igra ulogu u duljini perzistiranja postojećih simptoma, je spomenuti manjak kognitivnih funkcija na početku. Kao mogući čimbenik u nekim slučajevima spominje se i posttraumatski stresni poremećaj, dobro poznata posljedica prometnih nezgoda, osobito stoga što neki simptomi traume mogu biti zajednički i navedenom sindromu, poput glavobolja, parestezija (poremećaj osjeta -trnci, bockanje, žarenje i sl.)), umora i depresije.

Na temelju dobivenih anamnestičkih podataka o problemima s vratnom kralježnicom, uključujući i one koje je osoba možda imala prije nesreće, pristupa se aktivnom pregledu, koji uključuje procjenu opsega pokreta vratne kralježnice te funkciju živaca i mišića u rukama i nogama.

Ako se smatra da osnovne pretrage nisu dovoljne, odnosno ne daju dovoljno informacija, preporučuje se nekoliko dodatnih (magnetska rezonancija, kompjutorizirana tomografija, elektromijelografija, eventualno neke krvne pretrage i po potrebi savjetovanje s drugim specijalistima).

U svakom slučaju, da bi se mogle preporučiti i provoditi pravilne metode liječenja i rehabilitacije, a to kod većine pacijenata može biti dugotrajno i bolno, iznimno je važno otkrivanje točnog uzroka boli.

Kliničko liječenje bolesnika s trzajnom ozljedom vratne kralježnice kao samostalne ozljede je samolimitirajuće u većini slučajeva. Ipak, u prva tri stupnja navedene klasifikacije preporučuju se odmor, kratkotrajno korištenje Schanzova ovratnika, promocija aktivnosti i konzervativno liječenje. Četvrti stadij QTF klasifikacije spada u kiruršku domenu liječenja.



Najvažnije načelo je prevencija kroniciteta, stoga je u većini slučajeva nužna što ranija mobilizacija i brz povratak uobičajenim aktivnostima radi prevencije dulje nesposobnosti. Preporuke za strogo mirovanje u svakodnevnoj praksi vrlo su česte, ali trebaju biti limitirane na što kraću mjeru.

U prva 24 sata može se primijeniti krioterapija (terapija ledom), uz lagano pokretanje glave. Radi opuštanja mišića i poboljšanja cirkulacije, a samim time i smanjenja boli, dozirano se primjenjuju i elektroterapija, magnetoterapija i terapija ultrazvukom. Viši fizioterapeut pacijentu može pokazati i nekoliko kratkih vježbi koje se mogu provoditi kod kuće. U početku se preporučuje i određeno razdoblje bolovanja ili, ako to nije moguće, prilagodba radnih aktivnosti.

Primjena procedura koje promoviraju pokret i aktivnost, kao što su mobilizacija (pasivna metoda koja podrazumijeva seriju ritmičkih pokreta u blokiranom zglobu do maksimalne granice pasivne pokretljivosti; pokreti su spori, ritmični i ponavljaju se), manipulacija (neinvazivna metoda koja koristi jednokratne, oštre, relativno čvrste pokrete u blokiranom zglobu koji ne smiju prijeći njegovu anatomsku barijeru; brzi pojedinačni pokreti) i medicinske vježbe u kombinaciji s medikamentoznom terapijom analgeticima ili nesteroidnim antireumaticima, mogu skratiti vrijeme oporavka bolesnika. Korištenje tih procedura može biti korisno kod ozljeda II. i III. stupnja. S druge strane, produljena upotreba mekog ovratnika, odmora ili općenito inaktivnost produljuju nesposobnost bolesnika.

Propisivanje medikamentozne terapije ima simptomatsku vrijednost. Najčešće se propisuju "čisti" analgetici ili nesteroidni antireumatici u ranoj fazi nakon ozljede. U III. stupnju, posebice u akutnoj fazi, može biti potrebna povremena primjena jačih (katkad i opijatnih) analgetika. Mišićni relaksansi nemaju svoje mjesto u liječenje trzajnih ozljeda. Samo povremeno, obično u kroničnim slučajevima, može biti potrebna primjena malih doza trankvilizatora (lijekovi su za suzbijanje osjećaja tjeskobe, razdražljivosti, uznemirenosti i straha) ili antidepresiva.

Jedna od metoda terapije trzajnih ozljeda je i Multi Cervical Unit (MCU) za koju je potrebna aktivna  uloga pacijenta koji tijekom tretmana i osobno kontrolira izvođenje pokreta i jačanje mišića. U tom slučaju glava pacijenta nalazi se u svojevrsnom obruču spojenom preko senzora na računalo. Pri izvođenju kretnji i vježbi snage pacijent izravno nadgleda rezultate na monitoru. Svaki pokret precizno kontrolira i sam aparat, tako da pacijent ne može pretjerati u aktivnostima. Tako se pacijent oslobađa straha od nagle i jake boli izazvane promjenom položaja glave, što znači stjecanje povjerenja, lakše opuštanje i brži proces rehabilitacije. Zbog te činjenice, MCU tehnika izrazito je dobra u terapiji whiplasha.

Prije, kao i za cijelog rehabilitacijskog tijeka MCU metodom, provode se i druge, vrlo važne tehnike liječenja trzajne ozljede vratne kralježnice. One uključuju različite manualne tehnike kao što su McKenzie, Kaltenborn i osteopatija. Primjenom tih tehnika smanjuje se napetost mišića, poboljšava cirkulacija, ubrzava zacjeljivanje oštećenog tkiva, povećava opseg pokreta malih zglobova kralježnice i utječe na povećanje snage mišića, što je nužno za što brži povratak svakodnevnim aktivnostima.

Veliku važnost u liječenju trzajnih ozljeda manualnim metodama ima što ranija intervencija i aktivno sudjelovanje pacijenta tijekom terapije. Terapeutova uloga je da pacijenta educira o pravilnim položajima pri stajanju, sjedenju i ležanju te da ga pouči pravilnom izvođenju vježbi koje može svakodnevno provoditi i kod kuće. Što je pacijent bolje educiran, više surađuje tijekom terapijskog postupka, što je od velike važnosti za krajnji ishod.

Dobro postavljena dijagnoza i prepoznavanje uzroka zahtijevaju što raniji rehabilitacijski tretman manualnim metodama, jer je kod mehanički uzrokovanih bolova u kralježnici moguće umanjiti i otkloniti bolove, spriječiti pogoršanje bolnog stanja i eventualni operativni zahvat, a u konačnici i educirati pacijente o poduzimanju određenih mjera pri svakodnevnim aktivnostima.