Upala gušterače (pankreatitis) - simptomi i liječenje

Akutna upala gušterače najčešće je povezana sa žučnim kamencima ili povećanom konzumacijom alkoholnih pića. Žučni kamenci najčešći su uzrok kod žena, a konzumiranje alkoholnih pića kod muškaraca. Te uzroke nalazimo u više od 70 posto bolesnika u razvijenim zemljama Europe i Sjeverne Amerike, a u Aziji je čak 10 do 20 posto akutnih upala posljedica infestacije parazitom Ascaris lumbricoides.

Akutna upala gušterače može se javiti i kao nuspojava primjene pojedinih lijekova i terapijskih protokola (primjerice imunosupresivni lijekovi, sulfonamidi, 5-ASA, neki antibiotici, kortikosteroidi, diuretici, estrogeni i citostatici).

Ostali uzročni čimbenici su brojni, a mogu biti toksični, opstruktivni, metabolički, traumatski, genetski, infektivni, vaskularni, idiopatski (bez poznatog razloga) i drugi.

Među svim uzrocima akutne upale gušterače, na žučne kamence se odnosi 40 posto, alkoholizam 30 posto, a na sve ostale uzroke 30 posto.

Trend porasta alkoholom uzrokovane upale gušterače u usporedbi s onom izazvanom bolestima žučnog sustava veže se uz proširenost uživanja alkohola u svim kulturama i socioekonomskim skupinama. Razlog je zasigurno i u pristupu liječenju žučnih kamenaca, jer je zahvaljujući razvoju kirurških tehnika (endoskopija) sve više ranih, preventivnih operacija žučnog mjehura i žučnih kamenaca.

Čimbenici nastanka akutne upale gušterače:

• žučni kamenci (koledoholitijaza)
• hiperlipidemija (hipertrigliceridemija)
• infekcije (bakterijske, virusne, parazitarne)
• hiperparatiroidizam i hiperkalcemija
• vaskularne bolesti (ishemija, ateroskleroza, vaskulitis)
• postoperativna upala gušterače
• cistična fibroza
• tumori gušterače
• ugriz škorpiona
• penetrirajući ulkus dvanaesnika
• alkohol (etilni, metilni)
• lijekovi
• nasljedna upala gušterače
• anomalije (dvanaesnika i valvule Vateri, žučnih vodova, glavnog gušteračnog voda)
• ERCP (endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija)
• trauma gušterače
• trudnoća
• peripapilarni divertikuli
• organofosforni incekticidi
• Crohnova bolest.

Akutna upala gušterače počinje karakterističnim simptomima, kao što su jaka difuzna bol u gornjem dijelu trbuha sa širenjem u leđa. Gotovo redovito praćena je mučninom i povraćanjem, ali nakon povraćanja tegobe ne popuštaju, nego su obično još izraženije. 

Uz bol se javljaju nadutost i opstipacija, a u najtežim slučajevima disanje je otežano, javlja se cijanoza (plave okrajine), uz ubrzan rad srca i razvoj slike hipovolemijskog šoka (pad tlaka u cirkulaciji). 

Lice odaje bolnu patnju, koža je blijeda i oznojena, a temperatura najčešće normalna ili blago povišena.

Trbuh je nadut, bolno osjetljiv na dodir, više u "žličici". Crijevne kretnje su oskudne ili odsutne.

U najtežim oblicima, kad je obično posrijedi nekroza, prevladavaju šok i cijanoza, a na koži se mogu vidjeti plavičaste pjege krvarenja, osobito oko pupka i na slabinama. Nad plućima se mogu čuti hropci, a u kasnijoj fazi bolesti nije rijedak izljev u prsište, osobito na lijevoj strani.

U ranoj fazi može se javiti i krvarenje u probavnom sustavu, uz plitka oštećenja želučane sluznice. U kasnom tijeku javljaju se lokalne komplikacije - apsces ili pseudocista gušterače.

Bol najčešće nastaje nekoliko sati nakon obilna masnog obroka i/ili prekomjerna uživanja alkohola. Pojavljuje se naglo, a vrhunac doseže za oko 10 do 20 minuta. Obično traje tri do četiri dana, popušta pri savijanju prema naprijed (takozvani fetus položaj), a pojačava se unošenjem hrane. U krvi se povisuje vrijednosti enzima gušterače amilaze i lipaze.

Nakon razgovora s pacijentom, općeg pregleda i jasne kliničke sumnje na akutnu upalu gušterače, treba provesti dopunsku dijagnostičku obradu.

Laboratorijske vrijednosti enzima gušterače (amilaze i lipaze) u serumu i mokraći u većine su znatno povišene. Čest je nalaz povećana broja leukocita i sniženih vrijednosti eritrocita. Vrijednosti elektrolita (kalij, natrij, kalcij i magnezij) osciliraju ovisno o težini ili uzroku upale.

Žutica, uz porast vrijednosti bilirubina, alkalne fosfataze i jetrenih enzima (aminotransferaza) čest je nalaz u akutnom obliku uzrokovanom žučnim kamencima.

Od velike vrijednosti u dijagnostici i praćenju tijeka bolesti su radiološke pretrage (snimke pluća i abdomena u stojećem stavu).

Ultrazvučni pregled je pretraga prve linije.

Kompjutorizirana tomografija (CT) omogućuje direktan prikaz gušterače i mogućih komplikacija.

Rano izvođenje endoskopske retrogredne kolangiopankreatografije (ERCP), kao i otvaranje završnog dijela zajedničkoga žučnog voda i vađenje kamenaca, istodobno je i dijagnostički i terapijski postupak.

S obzirom na glavne simptome, pri razmatranju dijagnoze u diferencijalno-dijagnostičkom smislu treba misliti na:

• bolesti koje se manifestiraju znakovima akutnog abdomena - prsnuće želuca ili dvanaesnika zbog peptičkog ulkusa, akutna opstrukcija crijeva (zapletaj crijeva), žučni napad, ishemička bolest srca (akutni koronarni incident), disecirajuća aneurizma aorte, tromboza trbušnih arterija
• rjeđe uzroke - izvanmaternična trudnoća, tupa ozljeda trbuha, torzija organa (cista jajnika).

Prognoza ovisi o predisponirajućim čimbenicima.

Kod bolesnika s kolelitijazom može se očekivati ponovni napad ako se ne uklone žučni kamenci (čak trećina ima novi napad tijekom čekanja na operativno liječenje). Gotovo redovito se ponovno javlja i u bolesnika koji nastave s redovitom ili pretjeranom konzumacijom alkoholnih pića. Dio bolesnika koji stalno konzumira veće količine alkohola s vremenom oboli od šećerne bolesti, uz mršavljenje i masne stolice.

Kod većine bolesnika s blagim i srednje teškim oblikom narušeno je opće stanje uz intenzivne bolove, koji se uz potpornu terapiju obično povlače tijekom prvih nekoliko dana. Već nakon tjedan dana bolesnik se dobro osjeća i u pravilu nema većih tegoba.

Teška akutna upala gušterače (15 do 20 posto slučajeva) znatno je ozbiljnije i po život opasno stanje. Hipovolemijski šok je produljen unatoč obilnoj nadoknadi tekućine, i javljaju se znakovi lokalnih i sistemskih komplikacija.

U najtežim oblicima smrtnost je povećana već u prvim danima, a neposredni uzrok smrti su hipovolemijski ili septički šok, zatajenje bubrežne funkcije ili naglo zatajenje disanja.

Prihvaćeno je mišljenje da alkoholna upala gušterače ima lošiju prognozu od one uzrokovane žučnim kamencima.

Terapijski pristup prilagođava se kliničkoj slici i težini akutne upale. 

Kod blagog oblika ključni su potporna terapija nadoknadom tekućine i elektrolita, primjena lijekova za smirenje bolova (analgetici) i prekid prehrane na usta tijekom dva do četiri dana.

Kod teške akutne upale, koju često prate dodatne komplikacije, treba intenzivno pratiti vitalne parametre, obilno nadoknađivati tekućinu, održavati cirkulaciju kako bi se spriječilo bubrežno zatajenje i razvoj šoka te pružiti nutritivnu potporu, koja može biti parenteralna ili enteralna. Nužno je stalno kontrolirati disanje, plinove i acidobazni status zbog mogućnosti razvoja zatajenja disanja.

Tijekom prvih 48 sati terapijske mjere provode se uz stalni nadzor nad bolesnikom, najbolje u jedinici intenzivne skrbi. Uz stalnu kontrolu arterijskog tlaka (zbog opasnosti od pada krvnog tlaka), nužna je energična nadoknada tekućine u sklopu terapije hipovolemijskog šoka, kao i stalna kontrola disanja, plinova i acidobaznog statusa (zbog mogućnosti zatajenja disanja).

Suzbijanje boli važno je za opće stanje bolesnika. Primjenjuju se brojni preparati analgetika i spazmolitika, eventualno i epiduralna anestezija.

Dvojbeno je pitanje smanjivanja enzimske aktivnosti gušterače. Smanjivanje egzokrine sekrecije (lučenje probavnih enzima) postiže se odstranjivanjem podražaja za lučenje, tj. prekidom prehrane na usta tijekom dva do četiri dana (bolesnik ne prima ništa na usta, ni hranu ni tekućinu), a solna kiselina i zrak iz proširenog želuca i dvanaesnika stalno se odstranjuju nazogastričnom sondom.

Profilaktičkoj primjeni antibiotika u teškoj akutnoj upali u prvih 48 sati nema mjesta, a u nastavku liječenja terapija se određuje prema antibiogramu.

Iako je liječenje u pravilu konzervativno, kirurška terapija može biti indicirana u različitim stadijima bolesti. U ranoj fazi (prvih 48 sati) indicirana je kod nejasne dijagnoze ili komplikacija koje ugrožavaju život. Nakon 48 sati, a u prvom tjednu bolesti, kirurški pristup razmatra se u bolesnika s akutnom upalom gušterače i žuticom koji ne reagiraju na potpornu terapiju. U žučno uvjetovanoj upali gušterače najvažnija mjera je prevencija novog napada, što se postiže odstranjenjem žučnog mjehura tijekom prvog boravka u bolnici.

Jasne indikacije za kirurški zahvat u nastavku liječenja su inficirana nekroza tkiva gušterače, pseudocista (veća od 6 cm) i apsces (gnojna upala) gušterače.

Prehrana je važan element liječenja jer procjenjuje se da je oko 30 posto bolesnika s akutnom upalom gušterače pothranjeno (uglavnom bolesnici koji konzumiraju veće količine alkohola), što dodatno pogoduje komplikacijama i pogoršava ishod liječenja. Nutritivne potrebe kod akutne upale gušterače su povećane upravo zbog povećane potrošnje energije i razgradnje proteina.

Kod blagog oblika akutne upale bolesnici obično nakon kratkotrajnoga gladovanja polako počinju normalno jesti. Prehrana na usta uvodi se ovisno o tome šteti li hrana bolesniku u određenoj fazi bolesti ili ne. Ako bolesnik nema bolova, a trbuh je na pritisak bezbolan (što je očito četvrti ili peti dan bolesti), može se započeti s prehranom na usta, čak i u slučaju da su amilaze u serumu i/ili mokraći još uvijek povišene. Općenito, bolesnici se počinju hraniti malim količinama ugljikohidrata i proteina, a broj kalorija postupno se povećava u vremenu od tri do šest dana. Masnoće se dugo izbjegavaju.
 

Uvođenje prehrane kod blagog i srednje teškog oblika akutne upale gušterače provodi se u tri koraka:

* pacijent ne smije ništa jesti dva do pet dana, primjenjuju se lijekovi protiv bolova (analgetici) uz nadoknadu tekućine i elektrolita
* početak hranjenja - prehrana bogata ugljikohidratima, umjerena proteinima i mastima (od tri do sedam dana)
* normalna hrana.

Uvođenje enteralne ili parenteralne prehrane nije nužno, osim u bolesnika koji su pothranjeni ili kad je razdoblje gladovanja dulje od pet do sedam dana. U teškoj akutnoj upali upravo očuvanje sluznice kao barijere unosom enteralnih pripravaka znatno smanjuje rizik razvoja sepse i metaboličkih komplikacija povezanih s primjenom parenteralne prehrane.

U slučaju teške akutne upale gušterače mnogi bolesnici zahtijevaju kombinaciju enteralne i parenteralne prehrane zbog nemogućnosti zadovoljavanja kalorijskih potreba putem enteralne prehrane.

Enteralna prehrana oblik je nutritivne potpore kod koje se komercijalni pripravci hrane uvode sondom u želudac ili crijeva. Uzima se i na usta (peroralno) kao nadopuna energetskih potreba ili kao osnovna prehrana kod bolesnika kod kojih nije moguć unos normalne hrane. 

Razlog odgode primjene enteralne prehrane su komplikacije, kao što su uporne mučnine i povraćanje, intenzivna bol nakon jela, proljev, mehanička opstrukcija, smanjena pokretljivost crijeva, neuhranjenost, krvarenje u probavno sustavu i neka druga stanja.

Rana enteralna prehrana poboljšava ravnotežu dušika, imunološki odgovor, pojačava funkciju endogenih antioksidativnih sustava, smanjuje hipermetabolički odgovor i znatno utječe na očuvanje funkcije crijevne sluznice. Istodobno može djelomice modulirati odgovor akutne faze, s posljedičnim smanjenjem sinteze upalnih medijatora.

Pri odabiru enteralnog pripravka moramo misliti na stanja kao što su intolerancija glukoze ili šećerna bolest, intolerancija lipida s hipertrigliceridemijom te manjak enzima gušterače.

Na tržištu postoji velik broj različitih komercijalnih enteralnih pripravaka za svakodnevnu kliničku primjenu. Dijele se na monomerne ili elementarne formule te oligomerne i polimerne pripravke. Ti pripravci imaju brojne prednosti naspram pripravaka koji se pripremaju u bolničkim kuhinjama ili kod kuće. Naime, kućnim pripravcima teško je sa sigurnošću odrediti vrstu ili količinu pojedinih nutritivnih sastojaka, češće su izloženi bakterijskom onečišćenju, znatno češće uzrokuju grčeve i proljev i teško ih je putem sonde primijeniti u probavni sustav (zgrušavanje, začepljenje).

Najčešće se primjenjuju polimerne formule sa 50 do 55 posto ugljikohidrata, 15 do 20 posto proteina i 30 posto masti, koje se uglavnom koriste kod bolesnika s očuvanom funkcijom probavnog sustava. 

U akutnoj fazi upale bolesnik ne prima ništa na usta. Enteralna hrana uvodi se kroz sondu postavljenu kroz nos sve do početnog dijela tankog crijeva i razine kojom se izbjegava moguća stimulacija sekrecije enzima gušterače. Za provođenje dugotrajnije nutritivne potpore u osobito teškim kliničkim situacijama, može se uspostaviti otvor na koži koji komunicira s tankim crijevom (perkutana endoskopska jejunostoma - PEJ).

Enteralna prehrana uvodi se polako, jer su pripravci uglavnom hiperosmolarni, navlače vodu pa mogu izazvati proljev i dodatno zakomplicirati bolesnikovo stanje. Kako bi se to izbjeglo, preporučuje se prvih dana titrirati dozu i, ovisno o putu primjene, pažljivo prilagoditi protok preko enteralne pumpe.

Doziranje enteralne prehrane ovisi o kalorijskim potrebama i nutritivnom statusu pojedinca. Primjena može biti kontinuirana i intermitentna, a ako je potrebno polagano hranjenje, preporučuje se korištenje enteralne pumpe.

Kad se enteralna prehrana ne može koristiti, primjerice kod produženog paralitičkog ileusa (zapletaja i neprohodnosti crijeva), trebalo bi pokušati kombinirati parenteralnu prehranu s malom količinom elementarne ili imunomodulirajuće prehrane (10 do 30 ml/h), kontinuirano kroz tanko crijevo.

Parenteralna prehrana je način nadoknade vode, energetskih supstrata (glukoza i lipidi), aminokiselina i svih drugih hranjivih tvari (više od 50 različitih nutritivnih čimbenika) krvožilnim putem. Treba je koristiti kad enteralnom prehranom ne možemo zadovoljiti kalorijske potrebe bolesnika ili kad bolest zahtijeva primjenu samo venskim putem (tada govorimo o totalnoj parenteralnoj prehrani).

Parenteralna prehrana uglavnom ne stimulira sekreciju enzima gušterače, pa nema nepovoljnih utjecaja na funkciju žlijezde. Zbog složenosti i hipertoničnosti same otopine, te mogućeg nastanka upale vena i ostalih komplikacija, parenteralna prehrana primjenjuje se putem centralne vene. Putem periferne vene može se primjenjivati u razdoblju ne duljem od 14 dana. Maksimalni dnevni kalorijski unos ne smije prelaziti 30 kcal/kg/dan.

Pothranjene bolesnike se ne smije početi agresivno hraniti zbog mogućeg nastanka tzv. refeeding sindroma (stanja kod kojeg dolazi do poremećaja serumskih vrijednosti kalija, magnezija i fosfata). Najsigurnije je početi s količinom kalorija koje su potrebne za održavanje bazalnog metabolizma ili smanjiti unos na 15 do 20 kcal/kg/dan, a nakon toga postupno povećavati.

Parenteralna primjena masnoća sigurna je kad nema veće hipertrigliceridemije (12 mmol/L). S porastom tolerancije na enteralnu prehranu, parenteralnu treba proporcionalno smanjivati.