Upala pluća - u ambulantu ili bolnicu?

Pneumonija je akutna upala plućnog tkiva koju mogu uzrokovati brojni i različiti mikroorganizmi. Upala nastaje u plućnim mjehurićima - alveloama (alveolarna, bakterijska pneumonija) ili u intersticijskim prostorima, izmeđi stanica (intersticijska, atipična, najčešće nebakterijska pneumonija).

Upale koje nastaju u općoj populaciji nazivaju se domicilne pneumonije, a one u bolnici - bolničke ili hospitalne pneumonije.

Klinički je karakterizirana znakovima i simptomima akutne upale donjeg dijela dišnog sustava kao što su povišena temperatura, kašalj, otežano disanje i probadanje u prsnom košu. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, potvrđuje rendgenskom slikom pluća, a dopunjava pretragama krvi te mikrobiološkim i imunološkim pretragama. 

Značenje mjesta gdje se bolesnik razbolio temelji se na iskustvu o najčešće pronađenim uzročnicima pneumonija u tim sredinama i njihovoj osjetljivosti prema antibioticima:

• Uzročnici domicilnih pneumonija većinom su osjetljivi na mnoge antibiotike, prognoza bolesti je bolja, a smrtnosti tih bolesnika je između dva i pet posto (prije antibiotskog razdoblja bila je oko 25 posto).
• Uzročnici bolničkih pneumonija često su otporni na mnoge antibiotike i prognoza je lošija (smrtnost se kreće između 25 i 50 posto).

Iako čini jedan posto svih akutnih infekcija dišnog sustava, pneumonija je najvažnija upalna bolest dišnog sustava, od koje u prosjeku svaki čovjek tijekom života oboli najmanje jednom.

Uz visoku stopu smrtnosti, pneumonija ima veliko značenje u pobolu stanovništva u svim državama, pa je vrlo važan i čest razlog za smještaj oboljelog u bolnicu. Zbog upale pluća su česti izostanci s posla i iz škole i u razvijenom i siromašnom svijetu.

Dijagnostika i liječenje pneumonija još predstavljaju velik problem liječničke prakse. To se odnosi na kliničara u bolnici, a još više na liječnika opće medicine koji radi u ambulantnim uvjetima. Kako je upala pluća upala potencijalno teška bolest s brzim razvojem simptoma, kliničke odluke moraju se donositi brzo i odlučno, a liječenje početi odmah nakon postavljanja dijagnoze. Pri tome je potrebno mnogo znanja i umijeća da bi se pneumonija klinički prepoznala i razvrstala prema uzročniku jer se jedino tako može primijeniti prikladan antibiotik.

Izbor mjesta početka liječenja pneumonije (ambulantno ili bolničko) i dalje je jedna od najvažnijih odluka u liječenju ovog entiteta, a određuje izbor i način primjene antibiotika i intenzitet medicinskog nadzora.

Većina slučajeva domicilnih pneumonija u inače zdravih, odraslih osoba ne zahtijeva bolničko nego ambulantno liječenje peroralnom (na usta) primjenom antibiotika. Iako bi bilo poželjno, često se ne može uvijek napraviti rendgenska snimka pluća te dobiti i obraditi uzorak iskašljaja kako bi se potvrdila klinička dijagnoza, otkrio uzročnik i počelo ciljano antibiotsko liječenje. Posljedično, peroralno liječenje antibioticima ambulantnih pneumonija često je empirijsko, tj. na temelju iskustva, a ne temeljem poznavanja uzročnika.

Podaci iz literature govore da se odluka o liječenju izvanbolničke upale pluća treba donijeti u tri koraka.

• Prvi korak uključuje obradu postojećega zdravstvenog stanja i kondicije bolesnika koji bi mogli kompromitirati sigurnost kućne njege (teže opće stanje, aktualna istodobna stanja koja zahtijevaju bolničko liječenje, akutna hipoksemija ili kronična ovisnost o kisiku i nemogućnost uzimanja lijekova na usta).
• Drugi korak uključuje izračunavanje PSI bodovnog sustava (PORT - Pneumonia Outcomes Research Team Severity Index) po kojem postoji preporuka za kućno liječenje za bolesnike klase rizika I, II i djelomično III.
• Treći korak uključuje kliničku procjenu liječnika o općem zdravstvenom stanju bolesnika i mogućnostima kućne njege. Na kućno/ambulantno liječenje ne mogu ići: bolesnici sa slabom fizičkom kondicijom, teškim socijalnim ili psihijatrijskim problemima (uključujući i problem zlouporabe lijekova), nestabilnim uvjetima života ili beskućnici. Klinička procjena treba biti iznad odluke koja je donesena na osnovi PSI bodovnog sustava.

Uspjeh liječenja procjenjuje se na temelju normalizacije tjelesne temperature uz povlačenje ostalih simptoma te potpunog ili djelomičnog povlačenja promjena (infiltrata) na rendgenskoj snimci pluća.

Antibiotsko liječenje je vrlo učinkovito ako bolesniku padne temperatura unutar 48 ili najdulje 72 sata, a učinak je dobar ako se temperatura normalizira unutar 96 sati od početka primjene lijeka. Ako dotad ne nastupi kliničko poboljšanje, prvotni lijek treba mijenjati i po potrebi proširiti obradu bolesnika. U prethodno zdravih i mlađih osoba poboljšanje će nastupiti ranije nego u starijih bolesnika i onih s poticajnim kroničnim bolestima. Načelno, bakterijske pneumonije bez komplikacija treba liječiti sedam do deset dana, a atipične deset dana.

Osim antimikrobnog liječenja, u zbrinjavanju pneumonija vrlo su važni njega bolesnika i simptomatsko liječenje. U simptomatskom liječenju vrlo su važne dobra hidracija bolesnika i snižavanje povišene temperature (antipireza). Suhi se kašalj suzbija antitusicima (sredstvima koja sprječavaju podražaj na kašalj), a kada je produktivan, iskašljavanje se pospješuje mukoliticima (razrjeđuju gusti sekret olakšavajući iskašljavanje) i bronhodilatatorima (sredstva koja šire bronhe).