V.A.C. terapija u liječenju kronične rane

Liječiti rane od pamtivijeka je bio problem. Već prije 2000 godina ranu su smatrali kaznom Božjom, tako da je povijest liječenja rana kombinacija magije, religije i medicine. Pokušaji liječenja datiraju iz prapovijesti kad su se rane pokrivale raznim oblozima (blato, mahovina). U staroegipatsko doba prekrivali su ih životinjskim izmetom, medom i miomirisnim smolama, u starorimsko doba liječene su uljima, pšenicom itd.

Cijeljenje rane može se definirati kao proces tijekom kojeg organizam zamjenjuje i obnavlja funkcije oštećenog tkiva različitim procesima. U procesu cijeljenja razlikujemo četiri faze:

• 1. faza - dolazi do stiskanja krvnih žila (vazokonstrikcija) i prestanka krvarenja (koagulacija);
• 2. faza (upalna faza) - krvne stanice iz rane odstranjuju bakterije i strano tkivo;
• 3. faza (proliferativna faza) - stvara se kolageno i granulacijsko tkivo koje zatvara nastali defekt, stvaraju se nove krvne žile, dolazi do kontrakcije rane i pokrivanja rane epitelom;
• 4. faza (faza sazrijevanja tkiva) - remodelacija.

Na cijeljenje rane utječu lokalni čimbenici (vlažnost, toplina, hipoksija, kisik, pH rane) i opći čimbenici (prehrana, neravnoteža elektrolita, tjelesna građa, sistemske infekcije, stres, imunosupresivni agensi, lijekovi, dob te brojne kronične bolesti).

Kronične rane velik su problem za bolesnike jer im znatno umanjuju kvalitetu života, a i veliko su opterećenje za zdravstveni sustav zbog čestih hospitalizacija i intenzivnog liječenja. 

Pojam kronična rana odnosi se na ranu koja ne zacjeljuje u predviđenom razdoblju, ovisno o vrsti i lokalizaciji, odnosno kad nema napretka u cijeljenju u razdoblju od 4 do 6 tjedana. Kod kronične rane cijeljenje zastaje u početnom dijelu treće faze cijeljenja, a najčešće nastaju kao završna faza oštećenja tkiva kod vaskularnih, metaboličkih i neuropatskih bolesti.

Mnoštvo je čimbenika koji mogu usporiti ili u cijelosti prekinuti proces cijeljenja rane, kao što su edem, prisutstvo bakterija, gubitak tkiva, prijašnji ožiljci ili ozljede na mjestu sadašnje rane, loša arterijska ili venska cirkulacija, šećerna bolest, nekrotični materijal itd.. Ovisno o uzročnom čimbeniku, u kronične rane ubrajaju se dijabetički ulkus i dijabetičko stopalo, dekubitalni ulkus, venski i arterijski potkoljenični ulkus i radijacijski ulkus. Bez obzira na vrstu kronične rane, u završnoj fazi karakterizira ih hipoksija i ishemija koje rezultiraju nekrozom i daljnjim propadanjem tkiva.

Osnovni cilj liječenja kroničnih rana je kroničnu ranu pretvoriti u akutnu, uspostaviti odgovarajuću lokalnu cirkulaciju u području rane, odnosno nastaviti prekinutu 3. fazu cijeljenja rane. U cilju liječenja koriste se brojni postupci, ovisno o tipu i lokalizaciji rane. U prvom redu, tu su aktivni kirurški postupci kojima se na neki od mogućih načina odstranjuje odumrlo tkivo, lokalno liječenje raznim oblogama za rane (postoji veći broj tipova obloga koje se postavljaju na ranu ovisno o izgledu i vrsti rane), liječenje osnovne bolesti koja je dovela do nastanka kronične rane te suportivne metode cijeljenja kao što su barokomora, V.A.C. terapija itd.

PROBLEMI KRONIČNIH RANA

- prekomjerni eksudat - dovodi do maceracije okolne kože;
- loša prokrvljenost - nemogućnost stvaranja novog tkiva;
- edem - dovodi do kompresije okolnih kapilara;
- velika potreba za njegom - česta previjanja, po nekoliko puta dnevno, često presvlačenje, njega kože;
- opasnost od komplikacija - sekundarni defekti uzrokovani maceracijom, infekcije;
- nezadovoljni bolesnici;
- dugotrajno i neizvjesno liječenje;
- visoki troškovi liječenja.

V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) terapija jedna je od najvažnijih inovacija u tretmanu cijeljenja rane i integralni je dio liječenja kroničnih rana, a praktički se koristi u većini klinika diljem svijeta.

Počeci V.A.C. terapije datiraju iz 1995. godine. Riječ je o posebnom uređaju koji stvara negativan tlak u rani (-125 mm Hg) i preko posebnih spužvi, koje se umeću u ranu i oblikuju prema njoj, posebnim sustavom odvodi sekret iz rane u zatvoreni kontejner u sklopu aparata. Negativni tlak osigurava optimalnu količinu tekućeg sadržaja u rani, tenziju tkiva i kapilarni protok u cilju poboljšanja kapilarne perfuzije. Na taj se način osiguravaju idealni vlažni uvjeti za cijeljenje rane i odstranjuju devitalizirano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i spužve prekrivene su polupropusnom membranom i u cijelosti sterilno izolirane, pa nema mogućnosti onečišćenja rane iz okoline, čime se sprječava sekundarna infekcija rane i širenje bakterija iz rane u okolinu, a nema ni maceracije okolne kože koju uzrokuje sekret iz rane.

V.A.C. terapija poboljšava perfuziju tkiva (perfuzija u rani povećana za 30 posto, a u okolnom tkivu za 15 posto), dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangiogeneza povećana četiri puta), stimulira stvaranje granulacijskog tkiva, smanjuje edem, znatno smanjuje broj bakterija u rani (i MRSA), odstranjuje višak eksudata (zajedno s upalnim citokininima, slobodnim radikalima, tkivnim iritatorima, toksinima i staničnim detritusom) te dovodi do kontrakcije rane.

V.A.C. terapija upotrebljava se kod akutnih opsežnih rana, primarno inficiranih rana (ugrizi, kontaminirane svježe rane), prekrivanja autolognih kožnih transplantata te praktički kod svih kroničnih rana. Idealno je rješenje za inficirane rane.

Učinci kod različitih vrsta kroničnih rana

• dekubitus 3. i 4. stupnja (duboke rane koje dopiru i do kosti) - zatvaraju se znatno brže nego kod uobičajenih postupaka prekrivanja i tretiranja rane;
• dijabetičke rane - smanjenje rane znatno je veće nego kod klasičnih metoda liječenja (27 posto prema 7 posto), kao i povećanje granulacijskog tkiva u rani (63 posto prema 25 posto), a često je zabilježena i potpuna epitelizacija;
• rane kod otvorenih prijeloma dugih kostiju - smanjuje učestalost osteomijelitisa i infekcije mekih tkiva. Učestalost osteomijelitisa kod V.A.C. terapije je 11 posto prema 31 posto u bolesnika kod kojih nije upotrijebljen;
• potkoljenični ulkusi - skloni su infekciji i u slučaju jake infekcije često rezultiraju amputacijom. Uobičajenim metodama granulacije se teško postižu. Upotreba V.A.C. terapije u većini slučajeva rezultira stvaranjem granulacijaskog tkiva, što je preduvjet za epitelizaciju rane. U velikom broju slučajeva, nakon 10-ak dana lokalno stanje rane znatno se popravlja te se rana može kirurški prekriti autolognim slobodnim kožnim transplantatom (Tiersch).

Počeci primjene V.A.C. terapije u Hrvatskoj datiraju od 2003., kada je zahvaljujući suradnji Odjela za plastičnu kirurgiju OB-a Sveti Duh i predstavnika uvoznika za Hrvatsku, u Zagrebu prvi put uspješno isprobana V.A.C. terapija kod nekoliko vrlo teških bolesnika.

V.A.C. terapija je u hrvatskim bolnicama pronašla vrlo široku primjenu kod različitih kliničkih indikacija (akutne inficirane rane, kronični venski i arterijski ulkusi, dekubitusi, nekrotični fascitisi, Fournierove gangrene, defekti trbušne stijenke, compartment abdomena, traumatske rane, sternalne rane…) te postigla vrlo zavidne rezultate. Kad je primjena točno indicirana, postižu se brzi i veliki uspjesi u liječenju rana.

Terapiju u pravilu izvodi jedna osoba, a vrijeme obrade rane u prosjeku iznosi oko 15 minuta. Postupak se ponavlja svaka dva-tri do najviše sedam dana. Pacijent je cijelo vrijeme terapije pokretan, a sam postupak je bezbolan. Prikladna je i kod nepokretnih bolesnika , naročito onih s dekubitalnim oštećenjima, što znatno olakšava svakodnevnu njegu takvih bolesnika.

Posebno treba istaknuti primjenu vakuum terapije kod inficiranih rana koje jako vlaže, a zbog prisustva mikroorganizama poput Pseudomonas aeruginosa, MRSA i Proteus mirabilis iziskuju upotrebu skupih i diferentnih antibiotika. Primjenom V.A.C. terapije potreba za antibioticima znatno je manja, a kod dobre i pravodobne indikacije, često i nepotrebna.

Također je važno napomenuti da osim klasičnog uređaja koji se koristi u bolnicama postoji i mini aparat koji je u potpunosti mobilan, nosi se na remenu, oko struka ili u torbici preko ramena, pa tako primjena vakuum terapije nije rezervirana isključivo za bolnice, nego se može koristiti i kod ambulantnih bolesnika koji dolaze na previjanje, odnosno promjenu spužvi i kontejnera, svakih nekoliko dana.

Prednosti V.A.C. terapije u liječenju rana

• ubrzano cijeljenje rane (do četiri puta brže cijeljenje);
• kontinuirano čišćenje rane odstranjivanjem manjih fragmenata stranih tkiva i devitaliziranog tkiva;
• kontinuirano odstranjenje sekreta iz rane;
• smanjenje edema rane i okolnog tkiva;
• smanjenje veličine rane kao rezultat vakuuma u rani koji privlači rubove rane (retrakcija rane);
• novo stvaranje i stimulacija razvoja granulacijskog tkiva;
• pojačano i ubrzano stvaranje novih kapilara - bolja oksigenacija tkiva, dotok lijekova, hrane i tkivnih stanica koje sudjeluju u cijeljenju;
• sprječavanje oštećivanja okolne kože;
• nema kontakta sa sekretom pri previjanju;
• smanjuje potrebu za kirurškim inervencijama;
• smanjenje broja bakterija u rani;
• onemogućena sekundarna infekcija rane bakterijama iz okoline;
• smanjenje potrebe za antibioticima;
• sterilno prekrivanje rane;
• kontinuirani vizualni monitoring rane;
• neutralizacija mirisa iz rane;
• smanjena učestalost previjanja rana (previjanje svakih 2 - 3 dana - maksimalno do 7 dana);
• potpuna mobilnost bolesnika;
• kod nepokretnih bolesnika bitno olakšana njega bolesnika;
• mogućnost normalne toalete (tuširanje);
• smanjenje troškova liječenja.