Zračenje glave i vrata - uloga stomatologa

Budući da zračenje glave i vrata ima ozbiljne komplikacije u usnoj šupljini, uloga stomatologa u skrbi pacijenata izuzetno je bitna. Pravodobnom stomatološkom sanacijom i pripremom za zračenje moguće je očuvati oralno zdravlje i znatno poboljšati kvalitetu života pacijenata. Svaki pacijent koji će se podvrgnuti zračenju trebao bi prije početka terapije proći kompletnu stomatološku obradu, te pristupiti zračenju s potpuno saniranom usnom šupljinom. Na taj način smanjio bi se intenzitet akutnih komplikacija i izbjegla pojava kroničnih komplikacija zračenja glave i vrata.

Terapiji zračenjem treba prethoditi temeljit pregled usne šupljine, kako bi se detektirala i sanirala sva patološka stanja. To uključuje pregled svih zuba (s analizom rendgenskih snimki), parodonta i sluznice usne šupljine. Idealno bi bilo započeti liječenje tri tjedna prije početka zračenja.

Najvažniji korak prije zračenja je minimalizirati rizik nastanka osteoradionekroze (ishemična nekroza kosti uzrokovana zračenjem), što se postiže ekstrakcijom svih zuba s upitnom prognozom. Tijekom ekstrakcije treba nastojati što manje traumatizirati tkivo. Oštre rubove alveola treba zagladiti da ne nastanu koštane izbočine koje bi poslije mogle iritirati sluznicu i dovesti do nekroze. Ekstrakcijske rane potrebno je zašiti, a antibiotike ordinirati samo u slučaju infekcije. U pravilu sve kirurške zahvate treba završiti najmanje 14 dana prije početka zračenja. Rizik za nastanak osteoradionekroze sveden je na minimum ako se ekstrakcije obave 21 ili više dana prije početka zračenja. Nakon toga potrebno je odstraniti supra i subgingivne naslage. Čišćenje i poliranje korjenova treba završiti 10 do 14 dana prije početka zračenja da se omogući cijeljenje. Sve kariozne zube valja sanirati ispunom. U slučaju nedostatka vremena, endodontsko liječenje asimptomatskih zuba može se odgoditi i nakon zračenja. Oštre i hrapave rubove ispuna i fiksnoprotetskih nadomjestaka treba ispolirati. Mobilne proteze koje iritiraju sluznicu treba korigirati.

Nakon sanacije potrebno je izraditi individualnu udlagu za aplikaciju preparata fluora, koja treba pokriti cijelu krunu zuba, ali ne smije iritirati sluznicu. Preporučuje se započeti i sa stimulacijom žlijezda slinovnica (kiseli napitci, žvakaće gume i bomboni bez šećera) kako bi se smanjio intenzitet kserotsomije (suhoća usta zbog smanjena lučenje sline nakon zračenja).

Da bi se spriječio ili usporio nastanak trizmusa (posljedica zračenjem uzrokovane fibroze žvačnih mišića i/ili temporomandibularnog zgloba), pacijente je potrebno poučiti vježbi maksimalnog asistiranog otvaranja usta. S vježbom treba započeti čim počne zračenje i nastaviti minimalno šest mjeseci nakon završetka zračenja, a neki preporučuju da se vježbe provode doživotno. Vježbanjem mišića u trajanju od jedne minute dnevno znatno se smanjuje rizik nastanak trizmusa. Pacijentima treba objasniti i važnost održavanja dobre oralne higijene i dati im detaljne upute za njezino provođenje.

Idealno bi bilo da u ovom razdoblju pacijenti na kontrolu dolaze jednom u sedam do 14 dana. Za vrijeme zračenja u usnoj šupljini dominira upala sluznice, tako da su mjere liječenja usmjerene prema kontroli boli i upale, održavanju vlažnosti i sprječavanju infekcije sluznice. Za ublažavanje boli i nelagode mogu se upotrijebiti lokalni anestetici u obliku gela ili tekućine za ispiranje usta. Za kontrolu upale koristi se otopina benzidamin hidroklorida, a za zaštitu ogoljelih živčanih vlakana gel na bazi polivinil pirolidona. U slučaju sekundarnih infekcija, od kojih je najčešća kandidijaza, propisuju se antimikotici. Važnu ulogu imaju i mjere oralne higijene, prema naputku stomatologa (pranje zubi, upotreba zubnog konca, kemijska kontrola plaka i topikalna fluoridacija).

Ako nošenje mobilnih proteza uzrokuje boli ili ulceracije sluznice, potrebno ih je izvaditi iz usta. Proteze valja mehanički čistiti četkom pod mlazom vode i držati u antiseptičkoj otopini (3-postotna borna kiselina).
U većine bolesnika suhoću usta olakšava ispiranje otopinom sode bikarbone i kuhinjske soli. Stomatolozi mogu prepisati i preparate umjetne sline ili nekoga drugoga mucilaginoznog sredstva. Neugodan osjećaj pečenja može se ublažiti otapanjem komadića leda u ustima. Za sprječavanje nastanka trizmusa treba provoditi vježbe od početka zračenja sve dok bol od upale sluznice ne postane prejaka. Nakon smirenja upale potrebno je nastaviti s vježbama.

Po završetku zračenja iznimno je važno da pacijenti dolaze na redovite kontrole zbog pravodobne dijagnoze i sanacije kasnih komplikacija zračenja, u početku jednom mjesečno, a poslije se dinamika određuje individualno. S prethodno navedenim mjerama oralne higijene treba nastaviti doživotno.

Opasnost od nastanka osteoradionekroze je doživotna, a kirurškim zahvatom u ozračenoj kosti povećava se 50 posto, tako da ekstrakcije i ostale kirurške zahvate treba izbjegavati. Ako se ekstrakcija ipak mora obaviti, treba je izvesti sa što manje traume, a pacijenta zaštititi antibioticima. U slučaju razvoja osteoradionekroza, pacijenta treba uputiti specijalistu koji ima iskustva u liječenju takvih promjena.

Manji defekti liječe se konzervativno, ispiranjem antiseptičkim otopinama i antibioticima širokog spektra. Veći defekti, kao i oni koji ne zacjeljuju nakon konzervativnog tretmana, tretiraju se kombinacijom kirurškog zahvata i hiperbarične oksigenacije.

Izrada novih protetskih nadomjestaka može započeti tri do šest mjeseci nakon zračenja. Nadomjesci ne smiju iritirati sluznicu i podležeću kost zbog rizika od osteoradionekroze. Vježbe za sprječavanje nastanka trizmusa provode se minimalno šest mjeseci nakon završetka zračenja, ali ih je preporučljivo provoditi i dalje.