Alergija na kravlje mlijeko - trajni dijagnostički izazov

Alergija na hranu ili nutritivna alergija je hipersenzitivna imunološka reakcija na alergene iz hrane, bez obzira na to očituje li se reakcija u probavnom ili respiratornom sustavu, na koži ili generalizirano.

Pojam alergije na hranu upotrebljava se znatno češće nego što je to opravdano, jer pod alergijom na hranu neki uključuju i različite oblike nepodnošenja hrane koji nisu imunološki posredovani, te po definiciji nisu alergija. Takvo nealergijsko nepodnošenje hrane najčešće nastaje zbog nedostatka određenih enzima važnih za probavu određenih namirnica, a mogu biti i kemijskog podrijetla zbog aditiva u hrani i djelovanja određenih farmakološki aktivnih supstancija u hrani.

Alergijske reakcije na hranu češće su u dječjoj dobi, a najveća je učestalost tijekom prve godine života, što se pripisuje razvojnoj nezrelosti sluznične zapreke gastrointestinalnog sustava, koju prati veća propustljivost za različite makromolekule. U tom razdoblju postoji i prirođeni deficit i/ili nezrelost sekretornih IgA protutijela, koji daju dodatan doprinos u propustljivosti sluznične zapreke.

Najčešći oblik nutritivne alergije u dojenčadi i male djece je alergija na proteine kravljeg mlijeka. Prema nekim istraživanjima, učestalost ove alergije u dojenčadi iznosi dva do tri posto, s padom ispod jedan posto u djece starije od šest godina.

Prvi simptomi alergije kod većine djece javljaju se oko trećeg do šestog mjeseca života. Može se dogoditi, iako rijetko, da i djeca koja se hrane isključivo majčinim mlijekom razviju alergiju na proteine kravljeg mlijeka koji se nalaze u majčinu mlijeku. Simptomi alergije na kravlje mlijeko mogu se manifestirati odmah nakon konzumacije, za nekoliko sati, dana ili tjedana, što ovisi o tipu alergijske reakcije. Važno je znati da se u istog djeteta može javiti kombinacija rane i odgođene alergijske reakcije na proteine kravljeg mlijeka. Iako se simptomi alergije mogu očitovati na različitim organskim sustavima i davati različite kliničke slike, ipak su najčešće zahvaćeni koža, gastrointestinalni i respiratorni sustav.

Najčešća kožna manifestacija alergije na proteine kravljeg mlijeka je atopijski dermatitis. Epidemiološka istraživanja pokazala su da 30 posto djece s atopijskim dermatitisom ima alergiju na proteine kravljeg mlijeka. Ostale kožne manifestacije mogu biti urtikarija (koprivnjača), angioedem, morbiliformni osip (sličan ospicama) i crvenilo, svrbež te kontaktni i/ili herpetiformni dermatitis.

Simptomi povezani s gastrointestinalnim sustavom nisu specifični, a mogu biti posljedica upale, poremećaja pokretljivosti (motiliteta) ili njihove kombinacije. U te simptome ubrajamo: bljuckanje, povraćanje, proljev, otežano gutanje, gubitak apetita, grčevi (kolike), nenapredovanje na tjelesnoj težini, konstipacija i/ili primjese krvi u stolici. Primjese krvi u stolici mogu biti oku nevidljive (tzv. okultno krvarenje). Ako je to jedina manifestacija alergije na proteine kravljeg mlijeka, tada se kao znak alergije može pojaviti kronična sideropenična anemija (anemija zbog manjka željeza), pa u djeteta s tim tipom anemije treba misliti i na mogućnost alergije na proteine kravljeg mlijeka.

Alergijske reakcije na hranu češće su u dječjoj dobi, a najveća je učestalost tijekom prve godine života, što se pripisuje razvojnoj nezrelosti sluznične zapreke gastrointestinalnog sustava

Alergija na proteine kravljeg mlijeka u djece se može manifestirati i simptomima na respiratornom sustavu, koji uključuju rinitis (upala sluznice nosa), hroptanje, piskavo disanje (tzv. wheezing) i/ili bronhospazam. Poznato je da se piskavo disanje kao jedina manifestacija alergije na kravlje mlijeko javlja rijetko.

U najtežim slučajevima, što je na sreću rijetko, nakon konzumacije mlijeka u djece senzibilizirane na proteine kravljeg mlijeka može se javiti generalizirana reakcija u smislu anafilaktičkog šoka.

Kako bi se spriječile moguće neželjene posljedice neprepoznate alergije na proteine kravljeg mlijeka, važno je bolest rano prepoznati, dijagnosticirati i odgovarajuće liječiti. Osnovu dijagnoze čine dobro uzeta anamneza (obiteljska i osobna) i detaljan klinički pregled djeteta. Na temelju pozitivne obiteljske anamneze, tj. postojanja atopijskih bolesti u obitelji, povijesti bolesti, simptoma i fizikalnog pregleda alergijski uzrok bolesti može se predvidjeti kod većine djece.

Na anamnezu i klinički pregled nadovezuju se dijagnostički testovi koji uključuju jednostavne in vivo kožne testove (ubodni ili prick test i epikutani ili Atopy-patch test) i laboratorijske in vitro krvne testove (koncentracija ukupnog i specifičnog IgE, broj eozinofilnih i bazofilnih granulocita, koncentracija eozinofilnog kationskog proteina, koncentracija triptaze). Dodatnom obradom otkriva se vrsta alergijske reakcije, tj. alergija posredovana IgE-om, odnosno alergija koja nije posredovana IgE-om nego staničnim posrednicima (eozinofilni i bazofilni granulociti).

Kod djeteta sa sumnjom na alergiju na kravlje mlijeko posredovanu IgE-om preporučuje se učiniti ubodni prick test na kravlje mlijeko. Pozitivna predvidljiva vrijednost ubodnog prick testa na kravlje mlijeko iznosi 100 posto kod veličine indurata (kožne reakcije) na kravlje mlijeko ≥8 mm, što znači da u slučaju dobivanja navedenih veličina indurata sa stopostotnom vjerojatnošću možemo reći da je dijete alergično na proteine kravljeg mlijeka.

Koncentracija IgE-a u serumu djece mijenja se ovisno o dobi, tj. od niskih vrijednosti u dojenčadi do višestruko većih nakon devete godine života. Iako većina djece s atopijom ima povećane vrijednosti ukupnog IgE-a, vrijednosti unutar referentnog intervala moraju se oprezno tumačiti zbog mogućih dobnih varijacija, ali i zato jer ne isključuju postojanje senzibilizacije na pojedine alergene. Stoga, ako na osnovi anamneze i kliničkog pregleda postoji opravdana sumnja da je riječ o alergiji na proteine kravljeg mlijeka, unatoč vrijednosti ukupnog IgE-a koja je unutar referentnog intervala, treba odrediti koncentraciju specifičnog IgE-a na kravlje mlijeko. Koncentracija specifičnog IgE-a na kravlje mlijeko ≥15,0 kU/L za djecu ≥2 godine, odnosno ≥5,0 kU/L za djecu <2 godine ima 95 posto pozitivnu predvidljivu vrijednost. Valja naglasiti da nemjerljive vrijednosti specifičnog IgE-a na kravlje mlijeko ne isključuju alergiju na proteine kravljeg mlijeka.

Iako u alergijskim reakcijama sudjeluju brojne stanice, u svakodnevnoj se praksi najčešće određuje broj eozinofilnih granulocita. Poznato je da eozinofilija (povećan broj eozinofilnih granulocita) korelira s težinom alergijske upale i da je izraženija u vrijeme izloženosti uzročnom alergenu. No, pri tumačenju broja eozinofila u krvi treba voditi računa o mnogim čimbenicima i stanjima koja mogu utjecati na njihovo određivanje, kao što su: dinamika otpuštanja eozinofila iz koštane srži, dnevni ritam vrijednosti broja eozinofila, moguće akutne bakterijske ili virusne infekcije, parazitarna oboljenja, maligne bolesti, sistemske autoimune bolesti, hipereozinofilni sindrom i terapija sistemskim kortikosteroidima.

Eozinofilni kationski protein (ECP) je protein koji se oslobađa iz eozinofilnih granulocita kad se oni degranuliraju u tkivima, pa je njegova koncentracija povećana tijekom pogoršanja alergijske bolesti, što ukazuje na jačinu alergijske upale. U djece vrijednosti ECP-a <15μg/L ne upućuju na postojanje alergijske upale. No, brojni interferirajući čimbenici pri određivanju koncentracije ECP-a ograničavaju njegovu dijagnostičku vrijednost.

U neke djece, unatoč kliničkoj slici koja je visoko sumnjiva na alergiju na proteine kravljeg mlijeka, svi dijagnostički testovi mogu biti negativni. U takvim slučajevima za potvrdu dijagnoze provode se eliminacijska dijeta i provokacijski test. Eliminacijska dijeta traje dva do četiri tjedna, tj. dovoljno dugo da se na odgovarajući način prosudi jesu li se povukli simptomi za koje se sumnjalo da su uzrokovani alergijom na proteine kravljeg mlijeka. Sastoji se u potpunoj eliminaciji proteina kravljeg mlijeka iz prehrane, što za dojenu djecu znači u potpunosti isključiti mlijeko i mliječne proizvode iz prehrane, a za djecu koja su na adaptiranom mliječnom pripravku znači uvođenje zamjenskih proizvoda. U navedenom razdoblju se u djece alergične na proteine kravljeg mlijeka očekuje povlačenje simptoma, a ako nema poboljšanja, mala je vjerojatnost da je riječ o alergiji na proteine kravljeg mlijeka, pa treba tražiti druge moguće uzroke.

Nakon eliminacijske dijete slijedi provokacijski test pod stalnim nadzorom pedijatra, pri čemu se ponovno u prehranu uvodi protein kravljeg mlijeka, uz ponovno javljanje tegoba kod djece alergične na proteine kravljeg mlijeka.

Liječenje alergije na proteine kravljeg mlijeka sastoji se od eliminacijske dijete, tj. potpunog uklanjanja alergena iz prehrane djeteta, ili iz prehrane majke dojilje (kad su u pitanju dojena djeca) tijekom šest do 12 mjeseci, katkad i dulje. Većina djece alergične na proteine kravljeg mlijeka dobro podnosi pripravke na osnovi ekstenzivno hidroliziranih proteina (semielementarni pripravci). U takvim pripravcima molekula proteina je razbijena na manje dijelove, koji u većine djece s alergijom na proteine kravljeg mlijeka ne mogu potaknuti alergijsku reakciju. No, u malom postotku djece (manje od pet posto) i ovako rascjepkani proteini mogu izazvati alergijsku reakciju, pa se za prehranu takve djece daju pripravci na bazi aminokiselina, tzv. elementarni pripravci.

Nakon uvođenja eliminacijske dijete, nakon dva do četiri tjedna u većine djece vidi se poboljšanje. Sojino mlijeko i mlijeka drugih životinjskih vrsta mogu u djece s alergijom na proteine kravljeg mlijeka izazvati križnu alergijsku reakciju, a kako ni po sastavu nisu prikladna za prehranu dojenčadi i male djece, ne smiju se koristiti kao zamjensko mlijeko.

Alergija na proteine kravljeg mlijeka ima dobru prognozu, jer se kod većine djece razvije tolerancija već nakon prve godine života, kad se i preporučuje ponovna procjena stanja. U slučaju negativnih dijagnostičkih testova i provokacijskog testa koji je protekao bez ranih i/ili kasnih neželjenih reakcija, u prehranu se postupno uvode proteini kravljeg mlijeka. U suprotnom, eliminacijska dijeta se nastavlja idućih šest do 12 mjeseci.

Dojenje je najvažnija mjera u prevenciji alergije na proteine kravljeg mlijeka, što uz već otprije poznate dobrobiti dojenja za zdravlje djeteta, svakako treba iskoristiti za naširoko promicanje ovoga najboljega, najzdravijega i najjeftinijeg načina prehrane djece.