Anoreksija - iskrivljena percepcija vlastitog tijela

Dječje zdravlje / Rast i razvoj prof. dr. sc.   Željko Krznarić dr. med., spec. internist - gastroenterolog  /  prof. dr. sc.   Darija Vranešić Bender dipl. ing.  /  Dina Ljubas Kelečić mag. pharm.

Izražen strah od debljanja često paralizira oboljele od anoreksije te nisu u stanju normalizirati tjelesnu masu oslanjajući se isključivo na unos hrane

Poremećaji prehrane u fokusu

Povjesničari medicine nisu suglasni u ocjeni jesu li poremećaji u prehrani tipični za urbano industrijsko i postindustrijsko društvo u posljednjih stotinjak godina ili su bili prisutni u cijeloj ljudskoj povijesti. Ipak, ne može se poreći da su unatrag nekoliko desetljeća privukli golemu pozornost.

Brojnim empirijskim dokazima suvremena nutricionistička znanost ipak potkrepljuje stajalište o povećanoj učestalosti tijekom dvadesetog stoljeća i prvih godina trećeg milenija. Količina hrane koju ljudi jedu nije jednoznačno određena biološkim činiteljima nego na nju u velikoj mjeri utječu društveni, kulturološki i psihološki pritisci. Problem poremećaja u prehrani, kako ga danas razumijemo, za većinu zemalja zapadne Europe jedva da je postojao do 18. stoljeća. Naime, model prehrane tadašnjih ljudi bio je povezan s nesigurnošću opstanka općenito, odnosno s nedostatkom i neredovitošću opskrbe hranom. Strah od pretilosti bio je nepoznat, a mršavljenje je postalo aktualno tek u 20. stoljeću. Možemo uočiti korelaciju s društvom obilja u kojem se danas nalazimo, kad samokontrola apetita pred pojedince postavlja vrlo velike zahtjeve. Porast učestalosti anoreksije i bulimije, koji muče manjinu, čini se da je, pak, u vezi s promjenama širih društvenih standarda koji vrijede za većinu.

U posljednjih dvadesetak godina poremećaji u prehrani uzimaju golem zamah. Poremećaji hranjenja, poput anoreksije i bulimije, progresivne su bolesti, nalik na ovisnost, a neke ozbiljne komplikacije, koje su rezultat bolesti, mogu dugo ostati nezamijećene. Ako se ne liječe, poremećaji hranjenja mogu imati katastrofalne posljedice na psihičko i tjelesno zdravlje. Nažalost, katkad dovode i do smrtnog ishoda. Međutim, potraži li se pomoć na vrijeme, mogu se u znatnom postotku zaliječiti i oporavak može biti potpun.

Pojavnost anoreksije nervoze

Adolescenti, a posebno adolescentice, postaju svjesni da svojim načinom života i prehranom mogu utjecati na izgled tijela i počinju eksperimentiranja s hranom. Poremećaji prehrane obično se javljaju u ranoj adolescenciji, dakle u školskoj dobi, i jedan su od ozbiljnih zdravstvenih problema, koji osobito pogađa adolescentice. Iako učestalost varira, najčešće se navodi da jedan do dva posto adolescentica i mladih žena u razvijenim zemljama obolijeva od anoreksije ili bulimije nervoze, pa se bulimija smatra jednim od glavnih zdravstvenih problema u SAD-u. Poremećaji hranjenja pogađaju sve mlađe djevojke.

Izražena želja za mršavošću, povezana s pokušajima provođenja dijete, sve je učestalija u adolescenciji i ranoj odrasloj dobi kod žena zapadne kulture. U istraživanju koje je provedeno u Velikoj Britaniji, 60 posto djevojaka između 17 i 18 godina pokušava promijeniti oblik i težinu tijela jer se osjeća debelo. Podaci istraživanja provedenog na uzorku srednjoškolki u Hrvatskoj pokazuju da 50 posto djevojaka i 16 posto mladića provodi dijetu. Čak 49 posto djevojaka vjeruje da je njihova idealna tjelesna masa manja od sadašnje. Utvrđeno je da već u osnovnoj školi osam posto djevojčica u dobi od 11 godina provodi dijetu, a taj se postotak penje na 29 u dobi od 14 godina.

Pridruženi poremećaji i komplikacije

Anoreksija nervoza kronična je bolest s čestim pogoršanjima, koju karakterizira izražen strah od debljanja i iskrivljena percepcija vlastitog tijela. Stopa smrtnosti iznosi približno četiri do osam posto. Anoreksiju često prate psihijatrijski poremećaji i malnutricija, odnosno opća pothranjenost organizma. Dolazi do slabljenja mišićne funkcije, posebice na razini kardiovaskularnog i respiratornog sustava. Još jedna važna komplikacija anoreksije je pojačan rizik od osteopenije (smanjenja broja koštanih stanica) i osteoporoze (smanjenje gustoće koštane mase), a obično se javlja nakon pet godina trajanja bolesti. U djevojaka i žena koje dobiju na tjelesnoj masi, bez obzira na to je li postignuta normalizacija menstrualnog ciklusa, povećava se gustoća koštane mase.

Izražen strah od debljanja često paralizira oboljele te nisu u stanju normalizirati tjelesnu masu oslanjajući se isključivo na unos hrane. Vrlo je teško postići dovoljno povećanje energetskog unosa kako bi se zabilježio porast tjelesne mase. Dobitak na tjelesnoj masi dodatno je otežan zbog povećanja vrijednosti potrošnje energije (ili bazalnog metabolizma) na početku hranjenja. Naime, tijekom gladovanja snižava se vrijednost energetske potrošnje, a ubrzo nakon početka hranjenja povisuje se za 10 posto. Bez obzira na takvo povišenje vrijednosti energetske potrošnje, većina stručnih skupina koje se bave terapijom anoreksije prednost daje oralnom hranjenju, a ne hranjenju putem sonde, naravno kad je to moguće. Razlog tome su moguće psihološke nuspojave kod tih bolesnika, čije je psihičko stanje ionako već narušeno. Kao korisna nadopuna energetskog unosa mogu se koristiti enteralni pripravci, bilo da se uzimaju oralno ili putem sonde.

Indikacije za enteralnu prehranu

Enteralna prehrana prikladna je ne samo za pothranjene bolesnike, nego i za sve one koji nemaju odgovarajući nutritivni unos te su stoga izloženi malnutriciji (pothranjenosti). Uvođenjem odgovarajuće nutritivne potpore u liječenje anoreksije nervoze najviše će profitirati teško pothranjene bolesnice (indeks tjelesne mase /BMI/ niži od 16 - 18), bolesnice s naglim gubitkom do 20 posto tjelesne mase, s umjerenom slikom pothranjenosti i sustavnim upalnim odgovorom te one sa slikom teškoga upalnog zbivanja (primjerice, teška sepsa). Istodobno, znatan boljitak bilježi se u slučaju nutritivne potpore u pothranjenih bolesnika kod kojih se planira operativni zahvat bez obzira na indikaciju.

Bolesnici koji mogu normalno jesti, ali ne jedu (zbog smanjena apetita ili anoreksije) te oni koji ne jedu iz drugih razloga (nemogućnost unosa hrane, opstrukcija ili poremećaj pokretljivosti gornjega probavnog sustava) moraju se razmatrati kao potencijalni kandidati za enteralnu nutritivnu intervenciju.

Nutritivna potpora kod anoreksije nervoze

Američko društvo Society for Adolescent Medicine (SAM) objavilo je smjernice za hospitalizaciju oboljelih od anoreksije, u kojima stoji kako treba hospitalizirati oboljele koji teže manje od 75 posto prosječne idealne tjelesne mase koja odgovara njihovoj dobi, spolu i tjelesnoj visini.

Oboljeli od anoreksije nervoze nerijetko zahtijevaju hospitalizaciju kako bi se počeo odgovarajući proces hranjenja. Iako je moguća primjena nazogastrične sonde, većina oboljelih od može se hraniti oralno. Cilj terapije je postupno povišenje energetskog unosa, uz smanjenje potrošnje kako bi se postigla pozitivna ravnoteža. Preporučuje se energetski unos od 130 posto vrijednosti bazalnog metabolizma koja može biti izmjerena ili izračunata putem Harris-Benedictove formule.

Obično se počinje sa 1200 do 1400 kcal/dan, a energetski unos postupno se povećava za 100 do 200 kcal, kako bi se postigao dobitak na tjelesnoj masi. Smjernice za dijetoterapiju anoreksije nervoze prikazane su u tablici.

Ovisno o funkcionalnom statusu bolesnika i preferencijama, kod anoreksije se može primijeniti enteralna formula kao oralni suplement ili putem sonde (prekonoćno hranjenje nazogastričnom sondom). Preporučuje se standardna polimerna formula, koja sadrži 1 - 1.5 kcal/ml, dodatak prehrambenih vlakana i mikronutrijenata u vrijednostima koje zadovoljavaju preporučene dnevne doze.

Autori studije objavljene u časopisu American Journal of Psychiatry 2002. godine navode pozitivan učinak prekonoćnog hranjenja putem nazogastrične sonde na povišenje tjelesne mase oboljelih od anoreksije. Korištenje nazogastrične sonde za uspostavu ponovnog hranjenja kod anoreksije predmet je kontroverzi koje počivaju i na kliničkim i na etičkim temeljima. Nazogastrično hranjenje smatra se prisilnim hranjenjem, a kliničke su spoznaje usmjerene na činjenicu da prisilno hranjenje može povisiti izglede za pogoršanje bolesti i negativno se odraziti na dugoročni ishod bolesti. Ipak, autori studije smatraju kako je to najpogodniji način za uspostavu ponovnog hranjenja jer osigurava visok energetski unos i optimalno povišenje tjelesne mase.

Nadalje, većina oboljelih pokazuje usporeno pražnjenje želuca i smanjenu pokretljivost crijeva, što predisponira pojavu psiholoških i fizioloških smetnji pri konzumaciji veće količine hrane u kratkim vremenskim intervalima, koje su potrebne za postizanje porasta tjelesne mase.

Refeeding sindrom

Tijekom prva dva do tri tjedna ponovne uspostave hranjenja kod anoreksije nervoze moguća je pojava refeeding sindroma, bez obzira na protokol hranjenja koji se primjenjuje. Riječ je o stanju kod kojeg dolazi do ozbiljnih elektrolitskih poremećaja, od kojih je najznačajnija hipofosfatemija, te do sniženja razine kalija i magnezija. Te fluktuacije elektrolita uzrokuju metaboličke, neuromuskularne i hematološke poremećaje, pa valja pažljivo pratiti razinu elektrolita (uključujući i fosfor) tijekom nutritivne terapije kod anoreksije. Katkad se primjenjuje i dodatni unos fosfora kako bi se izbjegao refeeding sindrom.

Multidisciplinarni pristup

Klinička prehrana bolesnika s anoreksijom nervozom obuhvaća sve oblike prehrane bolesnika, tj. uobičajenu peroralnu prehranu, dijetne modifikacije i pripravke te enteralnu i parenteralnu prehranu. U užem smislu klinička prehrana obuhvaća enteralnu i parenteralnu prehranu. Enteralna predmnijeva unos komercijalnih nutritivnih otopina, prije svega u želudac ili početni dio tankog crijeva putem hranidbenih sondi.

Smjernice za terapiju anoreksije nervoze uključuju multidisciplinarni pristup bolesti s naglaskom na dijetoterapiji, psihoterapiji i psihotropnim intervencijama. U kliničkoj praksi, bolesnice se uglavnom hrane konvencionalnim načinom - oralno uz primjenu enteralnih pripravaka. Ovisno o funkcionalnom statusu bolesnika i preferencijama, kod anoreksije se može primijeniti i enteralna formula kao oralni suplement ili putem sonde (prekonoćno hranjenje nazogastričnom sondom). U početku intenzivnijeg nutritivnog liječenja nužan je nadzor zbog mogućih poremećaja, prije svega ravnoteže elektrolita.

Smjernice za dijetoterapiju anoreksije nervoze

Energetski unos

A 1.3 x izmjerena vrijednost potrošnje energije u stanju mirovanja (REE);
B 1.3 x vrijednost bazalnog metabolizma izračunata putem Harris-Benedictove formule:
    a) izračun putem Harris-Benedictove formule:
        BM (kcal) = 655 + 9.56 x TM + 1.85 x V - 4.67 x D (TM = tjelesna masa /kg/; V = visina /cm/; D = dob /godine/)
    b) prilagodba za hipermetaboličko stanje: (1.84 x BM izračunat formulom - 1435) 1.3 (1.84 x BM izračunat formulom - 1435);
C u početku se obično propisuje 1200 - 1400 kcal na dan;
D dodatni energetski unos potreban je kod pojačane tjelesne aktivnosti;
E energetski unos povisuje se postupno za 100 - 200 kcal.

Makronutrijenti

  • bjelančevine
    • minimalni unos - 0.8 g/kg tjelesne mase;
    • 15 - 20 % ukupnoga energetskog unosa;
    • odabir bjelančevina visoke biološke vrijednosti.
  • ugljikohidrati
    • 50 - 55 % ukupnoga energetskog unosa;
    • poticati unos netopljivih prehrambenih vlakana radi prevencije i terapije konstipacije.
  • masti
    • 25 - 30 % ukupnoga energetskog unosa;
    • poticati postupno povišenje unosa masti;
    • osigurati unos esencijalnih masnih kiselina.

Mikronutrijenti

  • uvrstiti multivitaminsko-mineralni pripravak koji zadovoljava 100 % RDA;
  • imati na umu da pripravak koji sadrži željezo može pogoršati stanje konstipacije.
Datum objave članka: 1. 8. 2008.