Dodatni balast malih dijabetičara

Šećerna bolest tipa 1 nerijetko je udružena s drugim autoimunim bolestima, najčešće autoimunim tiroiditisom (autoimuna upalna bolest štitnjače) i celijakijom. Prema različitim istraživanjima, postotak oboljelih od celijakije među djecom oboljelom od dijabetesa tipa 1 kreće se od jedan do 16 posto, što je znatno više negoli u općoj populaciji, u kojoj obolijeva 0,3 do jedan posto. Celijakija nastaje imuno posredovanim oštećenjem sluznice tankog crijeva nakon unošenja hrane koja sadrži gluten, koji se nalazi u pšenici, raži, ječmu i zobi.

U normalnim fiziološkim uvjetima crijevna sluznica sprječava prolaz makromolekula kao što je gluten. Smatra se da je početni događaj u nastanku i načinu razvoja celijakije propusnost sluznice tankog crijeva, koja omogućava ulaz nepotpuno razgrađenih glijadinskih peptida. Epitelnu barijeru može oštetiti i virusna infekcija crijeva, što je dodatni mogući čimbenik nastanka celijakije u predisponiranih osoba.

Celijakija primarno zahvaća tanko crijevo, u kojem se odvija najveći dio apsorpcije hranjivih sastojaka. Primarno je zahvaćena sluznica, nakon čega nastaju produbljenje i hiperplazija kripti, zaravnjenje (atrofija) crijevnih resica i infiltracija limfocitima. Te promjene jače su izražene u gornjem dijelu tankog crijeva i mogu imati nejednoličnu raspodjelu, a obično je konstantno zahvaćen "bulbus" dvanaesnika (proširenje u početnom dijelu). Kad se gluten izostavi iz prehrane, nestaju oštećenja sluznice, s tim da vrijeme potrebno za normalizaciju jako varira - od nekoliko tjedana, do jedne ili dvije godine. No, sluznica se ipak najčešće potpuno oporavi za tri do četiri mjeseca.

Tipični simptomi celijakije su kronični proljev, gubitak težine ili nenapredovanje na težini, slabo razvijeni mišići (naročito glutealne regije), izbočen trbuh, zaostatak u rastu, bolovi u trbuhu, povraćanje, kronični umor, gubitak apetita, iritabilnost i nemogućnost koncentracije.

Atipična manifestacija celijakije uključuje zaostatak u rastu bez proljeva, anemiju zbog deficita željeza, osteopeniju ili osteoporozu, kronični hepatitis, hipoplaziju zuba, epilepsiju s moždanim kalcifikacijama, perifernu neuropatiju, gubitak pamćenja, ataksiju (neurološki znak i simptom kojeg karakterizira gubitak koordinacije mišićnih pokreta, uzrokovan poremećajem dijela živčanog sustava) i zakasnjeli pubertet. Atipična manifestacija je češća u starije djece i odraslih.

Najpoznatija ekstraintestinalna manifestacija je dermatitis herpetiformis, papulovezikularna kožna promjena koja svrbi, a najčešće zahvaća koljena, laktove i stražnjicu. Ponavljajuće aftozne ulceracije u ustima mogu biti jedini znak celijakije.

Kod oboljelih od šećerne bolesti tipa 1 celijakija se najčešće manifestira u subkliničkom obliku - tzv. tiha celijakija, što znači da oboljeli nemaju tipične gastrointestinalne simptome, unatoč postojanju tipičnih gastrointestinalnih oštećenja. Postoji i termin latentna ili potencijalna celijakija, što znači da osoba ima pozitivna antiendomizijalna antitijela i/ili antitijela na tkivnu transglutaminazu, uz predisponirajući HLA fenotip (DQ2 ili DQ8), ali normalnu ili minimalno promijenjenu sluznicu tankog crijeva (pojačana infiltracija limfocita u epitelu). Takve osobe imaju povećan rizik za razvoj celijakije.

S obzirom na to da je među oboljelima od dijabetesa tipa 1 najčešće prisutna tiha celijakija, postoji rizik da se bolest ne otkrije i ne liječi na vrijeme, zbog čega treba provoditi biokemijski probir na celijakiju radi ranog otkrivanja. Za probir na celijakiju može se koristiti nekoliko biokemijskih markera: antiglijadinska, antiretikulinska i antiendomizijalna antitijela, kao i antitijela na tkivnu transglutaminazu. U posljednje vrijeme probir se čini određivanjem koncentracije antitijela na tkivnu transglutaminazu (tTGA) u serumu, a može se određivati i koncentracija antiendomizijalnih antitijela (EMA), koja imaju manju osjetljivost, ali veću specifičnost. Kao jedinu valjanu pretragu za probir na celijakiju, dijagnostički postupak Američkog društva za pedijatrijsku gastroenetrologiju, hepatologiju i prehranu preporučuje tTGA u serumu. Konačna dijagnoza celijakije postavlja se na temelju histološkog nalaza sluznice jejunuma (drugi dio tankog crijeva, koji se nastavlja na dvanaesnik) dobivenog biopsijom, a tipičan nalaz je infiltracija limfocita, hipertrofija kripti i atrofija crijevnih resica.

HISTOLOŠKE PROMJENE

Najčešće korištena klasifikacija histoloških promjena tankog crijeva u celijakiji je prema Marshu plus njezine modifikacije:
• Marsh 0 podrazumijeva normalnu arhitekturu sluznice, bez značajnije intraepitelne limfocitne infiltracije
• Marsh I (limfocitni enteritis) znači normalnu arhitekturu sluznice sa značajnom limfocitnom infiltracijom epitela resica (više od 30 limfocita na 100 enterocita
• Marsh II (limfocitni enteritis s hiperplazijom kripti) je intraepitelna limfocitoza te produljenje i grananje kripti u kojima je pojačana proliferacija epitelnih stanica
• Marsh III je intraepitelna limfocitoza, hiperplazija kripti i atrofija resica. Prema Wahabu, Marsh III može se razvrstati u tri podskupine:
• Marsh IIIA - parcijalna atrofija resica, koje su tupe i skraćene, a odnos resice i kripte je manji od 1:1
• Marsh IIIB - djelomična atrofija resica, koje su jasno atrofične, ali još prepoznatljive
• Marsh IIIC - kompletna atrofija resica, koje su rudimentarne ili su potpuno nestale, a sluznica sliči onoj debelog crijeva.

U oboljelih od celijakije koji nisu na bezglutenskoj prehrani mogu se razviti komplikacije, poput sideropenične anemije, zaostatka u rastu i neuropsihijatrijskih bolesti, a povećan je i rizik za razvoj drugih autoimunih bolesti, malignih bolesti (naročito intestinalnog limfoma), osteoporoze i infertiliteta, s tim da je rizik proprocionalan vremenu uzimanja hrane koja sadrži gluten.

Radi sprječavanja komplikacija, nužni su rana dijagnoza celijakije i doživotna prehrana bez glutena. Međutim, nema suglasja o tome kad učiniti prvi probir na celijakiju u oboljelih od šećerne bolesti tipa 1 i kako često ga ponavljati. Naime, različiti su podaci o tome koja bolest nastaje prva u oboljelih od dijabetesa tipa 1 i celijakije. Prema jednom ispitivanju, u većini slučajeva (90 posto) najprije se pojavi dijabetes, a zatim celijakija, odnosno većina oboljelih od dijabetesom tipa 1 je negativna pri prvom probiru na celijakiju, tako da prvi probir neće identificirati sve pacijente s rizikom za razvoj celijakije, zbog čega je probir potrebno ponavljati. No, nije jasno kako često i koliko dugo. Suprotno navedenom, jedno istraživanje sugerira da je celijakija bila prisutna prije šećerne bolesti tipa 1. Neki autori preporučuju probir tek svakih pet godina. Američka dijabetička udruga preporučuje probir na početku, čim se otkrije šećerna bolest tipa 1, a kasnije ako se jave simptomi celijakije. Međutim, većina pacijenata je bez simptoma! Neki autori preporučuju probir na početku dijabetesa tipa 1 i kasnije svake dvije godine, a jedno ispitivanje čak je pokazalo da se nakon četiri godine od početka dijabetesa tipa 1 celijakija više i ne razvija.

U Klinci za pedijatriju u Rijeci probir na celijakiju provodi se među novooboljelom djecom od šećerne bolesti tipa 1 na početku, pri otkrivanju dijabetesa, a probir se ponavlja jednom godišnje ili češće, ako dijete ima smetnje koje upućuje na celijakiju.

Oprečni su i podaci o utjecaju spola i dobi djeteta te trajanju dijabetesa tipa 1 na razvoj celijakije. Prema jednom istraživanju, učestalost celijakije podjednaka je u oba spola, i na njezin razvoj ne utječu dob i trajanje dijabetesa, što je u suprotnosti s drugim istraživanjima, koja su pokazala da je rizik za istodobnu pojavu šećerne bolesti tipa 1 i celijakije to veći što je dijete mlađe i ako je ženskog spola. Dakle, ostaje otvoreno pitanje može li se celijakija javiti u bilo koje vrijeme tijekom dijabetesa?

Malo je podataka iz literature o utjecaju celijakije u oboljelih od šećerne bolesti tipa 1 na metaboličku kontrolu te njihov rast i razvoj. Prema jednom istraživanju, u odnosu na djecu s dijabetesom tipa 1 bez celijakije, djeca oboljela od šećerne bolesti tipa 1 i celijakije su nižeg rasta, imaju manju tjelesnu masu, niži indeks tjelesne mase i niži glikolizirani hemoglobin (HbA1c), no nisu nađene razlike u učestalosti teških hipoglikemija, dnevnoj dozi inzulina i broju inzulinskih injekcija. Iako nemaju veći broj teških hipoglikemija, oboljeli od obiju bolesti često imaju niži HbA1c kao posljedicu nižih glikemija, a koje su najvjerojatnije uzrokovane oštećenom crijevnom apsorpcijom. I djeca s tihom celijakijom imaju niži HbA1c, što može biti indikator poremećene apsorpcije u crijevima. Uz to, na prisutnost celijakije u dijabetičara može upućivati potreba za snižavanjem inzulinske doze. Naime, utvrđeno je da celijakija u oboljelih od dijabetesa tipa 1 može dovesti do nepredvidivih vrijednosti glukoze u krvi, neobjašnjivih hipoglikemija i pogoršanja glikemijske kontrole. Međutim, druga istraživanja nisu našla navedene razlike, to jest vrijednosti HbA1c, visina, težina i indeks tjelesne mase nisu bili znatno različiti. U jednom radu zapažene su, pak, značajne razlike među navedenim grupama u tjelesnoj masi, indeksu tjelesne mase i dozi inzulina, a rast je bio podjednak u obje grupe.