Glikemijska memorija

Dječje zdravlje / Pedijatrija Toni Matić dr. med., spec. pedijatar

Rezultati jedne švedske studije upućuju na to da stanice "pamte" kakva je bila regulacija tijekom prvih godina bolesti, što se odražava na pojavu komplikacija nakon tog razdoblja

Postoje nove spoznaje vezane uz povezanost metaboličke kontrole i rizika za pojavu kasnih, kroničnih komplikacija dijabetesa. Podaci koji slijede velikim se dijelom temelje na rezultatima istraživanja objavljenim u posljednjih pet godina, koja su provedena među bolesnicima s dijabetes melitusom tipa I, no to ne isključuje da neki od izvedenih zaključaka ne vrijede za bolesnike s dijabetes melitusom tipa II.

Kronične komplikacije

U osnovi ih dijelimo na mikroangiopatije i makroangiopatije. Mikroangiopatija se odnosi na zahvaćanje malih krvnih žila oka (retinopatija) i bubrega (nefropatija), ali pod tim pojmom može se svrstati i oštećenje živčanog sustava (neuropatija), koje može zahvatiti periferni i/ili autonomni, tj. vegetativni živčani sustav. Makroangiopatija označava zahvaćenost većih krvnih žila arteriosklerozom. Arterioskleroza je proces zadebljanja krvnih žila uzrokovan prije svega nakupljanjem masnoća na stijenkama krvnih žila kao posljedica poremećaja u metabolizmu masti. Znatno napredovanje arterioskleroze dovodi do pojave koronarne bolesti srca (uključujući i infarkt miokarda) i cerebrovaskularnog inzulta, vodećih uzroka smrti uopće, pa i u dijabetičkoj populaciji.

Važno je napomenuti da postoji međusobna ovisnost komplikacija, pa tako jedna komplikacija može pogodovati nastanku druge, a ona nastanku treće ili, pak, povratnom spregom utjecati na početnu komplikaciju. Dobar primjer je nefropatija, koja može uzrokovati povišeni krvni tlak, što pogoduje nastanku ateroskleroze, koja pak zahvaćanjem bubrežnih krvnih žila uzrokuje daljnje oštećenje bubrega.

Rizik za pojavu kasnih komplikacija dijabetesa povećavaju mnogi činitelji. Rizični činitelji na koje se ne može utjecati su trajanje dijabetesa, obiteljska sklonost ili spol. Kao protuteža su rizični činitelji na koje čovjek može djelovati - pretilost, pušenje, manjak tjelesne aktivnosti, a među njima i dugotrajna loša kontrola glikemije, tj. razine glukoze u krvi (GUK), što najviše ovisi o motiviranosti i angažmanu samog oboljelog.

Uvid u regulaciju bolesti

Uvid u regulaciju dijabetesa trebao bi pružiti dnevnik samokontrole, koji bi svaki oboljeli od šećerne bolesti trebao voditi. Morao bi sadržavati zapise o svim mjerenjima GUK-a i glukoze te ketona u mokraći, dozama danog inzulina, obrocima i dnevnim aktivnostima. Uvidom u dnevnik, oboljeli i njegov liječnik mogu procijeniti kvalitetu regulacije te, ako je potrebno, djelovati u smjeru njezina poboljšanja.

Međutim, čest je slučaj da se dnevnik samokontrole ne vodi redovito, da se uopće ne vodi ili da se zapisi lažiraju. Stoga je najbolji pokazatelj metaboličke kontrole glikolizirani hemoglobin - HbA1c, frakcija hemoglobina na koju se glukoza iz krvi veže neovisno o inzulinu, te je prema tome ovisna o prosječnoj razini glukoze u krvi. Vrijednost HbA1c pokazuje nam koliko je dobra bila regulacija dijabetesa u posljednjih dva do tri mjeseca. Istraživanja su pokazala da oboljeli koji znaju razinu posljednjeg HbA1c (a iznenađuje koliko je velik broj onih koji ne znaju) bolje razumiju samokontrolu dijabetesa i bolje procjenjuju kvalitetu regulacije razine GUK-a, što su bitni preduvjeti za dobru metaboličku kontrolu.

Stanice pamte...

Komplikacije koje se obično prve javljaju u bolesnika s dijabetes melitusom tipa I su retinopatija i nefropatija. Rezultati jedne švedske studije, provedene među bolesnicima u kojih je dijabetes melitus tipa I otkriven u dječjoj dobi, potvrdili su da rizik za pojavu mikroangiopatskih kroničnih komplikacija ovisi o kontroli glikemije. Tijekom 12 godina praćenja, u 18 posto bolesnika pojavile su se početne promjene na bubrezima, a u njih 48 posto početne promjene na mrežnici oka. Pokazalo se da su bolesnici u kojih su se pojavile komplikacije tijekom studije imali prosječnu razinu HbA1c iznad osam posto. Kad je obavljena usporedba 12 godina praćenih skupina bolesnika s prosječnom razinom HbA1c nižom od 7,4 posto i one s prosječnom razinom HbA1c višom od 8,2 posto, vidjelo se da je u drugoj skupini rizik za pojavu retinopatije i nefropatije veći za četiri do sedam puta.

No, istraživanje je iznijelo i jedno novo stajalište. Naime, kad se uzela u obzir prosječna razina HbA1c tijekom samo prvih pet godina praćenja, opet je, tijekom cijelih 12 godina studije, postojala višestruka razlika u riziku između skupina bolesnika s razinom HbA1c nižom od 7,4 posto i onih s razinom većom od 8,2 posto. Iz navedenog se može zaključiti da je regulacija u prvim godinama od početka dijabetesa iznimno važan pokazatelj za kasniji razvoj kroničnih komplikacija. Autori navode pojam glikemijske ili metaboličke memorije, koji upućuje na to da tkiva, tj. stanice na neki zasad nepoznat način "pamte" kakva je bila regulacija tijekom prvih godina bolesti, što se odražava na pojavu komplikacija nakon tog razdoblja.

Napredovanje arterioskleroze ovisno o metaboličkoj kontroli

Jedno od mnogih istraživanja provedenih u sklopu velike DCCT studije (Diabetes Control and Complications Trial - ispitivanja i iskustva o regulaciji i komplikacijama dijabetesa) proučilo je utjecaj regulacije dijabetesa na debljinu stijenke krvnih žila, kao pokazatelja za pojavu arterioskleroze.

Rezultati su pokazali da dobra metabolička kontrola (niže razine HbA1c) ima za posljedicu sporije napredovanje arterioskleroze, a loša metabolička kontrola (više razine HbA1c) rizični je činitelj za pojavu arterioskleroze i kardiovaskularnih bolesti, i to neovisno o bilo kojem drugom rizičnom činitelju. Kako je debljina stijenke povezana s razinom HbA1c u prve četiri od ukupno šest godina praćenja, s obzirom na to da u posljednje dvije godine nije postojala razlika u HbA1c između skupina bolesnika, i u ovoj studiji spominje se pojam glikemijske memorije, tj. utjecaj regulacije glikemije u prvim godinama trajanja dijabetesa na pojavu komplikacija u kasnijem razdoblju.

Kardiovaskularna autonomna neuropatija

Autonomni (vegetativni) dio živčanog sustava bez utjecaja svijesti upravlja funkcijama mnogih organa. Ako je oštećen, govorimo o autonomnoj neuropatiji, a ako su zahvaćena živčana vlakna autonomnog sustava koji utječe na rad srca, govorimo o kardiovaskularnoj autonomnoj neuropatiji. Bolesnici s tom komplikacijom dijabetesa imaju smetnje u smislu nepodnošenja napora i ubrzana pulsa u mirovanju, te povećan rizik za smrtni ishod kod infarkta miokarda. Rezultati jednoga norveškog istraživanja pokazali su da je u bolesnika s nižom prosječnom razinom HbA1c tijekom 18-godišnjeg praćenja kardijalna autonomna funkcija ostala očuvana, a u bolesnika s višom razinom HbA1c bila je oštećena.

Postprandijalna hiperglikemija

Ovaj pojam označava povišenu razinu GUK-a nakon obroka. Novije spoznaje upućuju na to da na pojavu kasnih komplikacija utječe ne samo kronična (dugotrajna) hiperglikemija, tj. loša regulacija dijabetesa, nego i akutne (trenutačne) visoke hiperglikemije, a one se najčešće javljaju nakon obroka - postprandijalno.

Rezultati studije provedene od 1990. do 2002. kod bolesnika s dijabetes melitusom tipa I pokazali su da se tijekom godina smanjila učestalost dijabetičke nefropatije i retinopatije. S obzirom na smanjenu pojavu komplikacija, bilo je očekivati da se snizila i prosječna razina HbA1c, no primijećeno je da je ona tijekom svih godina ostala ista, pa je zaključeno da postoji neki drugi činitelj koji je utjecao na smanjenu učestalost komplikacija. Kako su bolesnici tijekom studije s konvencionalnog oblika prešli na intenzivirani oblik terapije inzulinom, smanjena učestalost dijabetičke nefropatije i retinopatije pripisana je pozitivnom učinku intenziviranog oblika terapije, kod kojeg je snižena razina i smanjena učestalost postprandijalnih hiperglikemija.

Hipoglikemija kao uzrok neuropatije

U istoj studiji zabilježeno je da se tijekom navedenog razdoblja učestalost neuropatije povećala, što je pripisano većem broju hipoglikemija u bolesnika na intenziviranom obliku terapije inzulinom. Naime, novije spoznaje upućuju na to da učestale teške hipoglikemije (s gubitkom svijesti i/ili klonično-toničkim grčevima) mogu uzrokovati patološke promjene na perifernom i centralnom živčanom sustavu i biti uzrokom kasnijih komplikacija. Kod nekih oboljelih od šećerne bolesti razina HbA1c je odlična (npr. 5,8 posto), no vrlo često imaju hipoglikemije i posljedično snižen prag glukoze u krvi za pojavu njezinih simptoma (hypoglycemic unawareness - bolesnik ne registrira hipoglikemiju zbog izostanka simptoma), te time veću mogućnost za pojavu teške hipoglikemije. U takvih bolesnika regulacija dijabetesa također se ne može smatrati zadovoljavajućom. Potreban je poseban oprez u djece mlađe od pet godina, u koje zbog razvoja živčanog sustava oštećenje može biti jače izraženo. U tako male djece poželjno je izbjegavati hipoglikemije, čak i pod cijenu nešto viših razina GUK-a.

Prema navedenim podacima, može se zaključiti da loša kontrola razine glukoze u krvi neovisno povećava rizik za svaku od kroničnih komplikacija dijabetesa. No, dobra kontrola razine glukoze u krvi znatno smanjuje rizik od pojave kasnih komplikacija dijabetesa. Čini se da je osobito važna regulacija u prvim godinama nakon pojave dijabetesa (glikemijska memorija). Očito je da postoje i čimbenici kretanja razine glukoze u krvi koji se ne odražavaju u tolikoj mjeri na razinu HbA1c, no znatno pridonose razvoju kroničnih komplikacija, a to je prije svega postprandijalna hiperglikemija. Najbolji pokazatelj samokontrole ipak je razina HbA1c, a prema većini navedenih istraživanja, rizik za pojavu kasnih komplikacija znatno je smanjen ako se prosječna razina kreće ispod okvirno osam posto, što bi svakom oboljelom od šećerne bolesti trebao biti minimalni cilj u regulaciji bolesti.

Objavljeno u glasilu Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga Diabetes br. 3-4/2006.

Datum objave članka: 1. 12. 2006.