Hipertenzija u dječjoj dobi

Dječje zdravlje / Pedijatrija Bernarda Valent Morić dr. med., spec. pedijatar, subspec. dječje nefrologije

Povišen krvni tlak u djece i adolescenata nedovoljno se otkriva, a razlozi za to su višestruki. Prije svega na hipertenziju u djece se ne misli, pa se zato krvni tlak nedovoljno mjeri

Povišen krvni tlak ili arterijska hipertenzija uvriježeno se smatra bolešću odraslih, s učestalošću od 25 do 40 posto među odraslim stanovništvom. Danas je jedan od četiri najčešća rizična čimbenika za pobolijevanje i smrtnost od kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih i bolesti bubrega, a prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) i vodeći uzrok smrtnosti današnjice.

Na liječenje povišenoga krvnog tlaka odvaja se znatan iznos iz zdravstvenih fondova u cijelom svijetu. Tako su antihipertenzivi (lijekovi za liječenje povišena krvnog tlaka) redovito među prva tri najčešće propisivana lijeka, kako u nas, tako i u svijetu.

Dok su ti podaci više-manje svima znani, manje je poznato da hipertenzija nije rijetka ni u dječjoj populaciji, jer zahvaća oko pet posto djece.

Višestruki su razlozi zašto se povišen krvni tlak u djece i adolescenata nedovoljno otkriva. Prije svega na hipertenziju u djece se ne misli, pa se zato krvni tlak nedovoljno mjeri. S druge strane, samo dijagnosticiranje je kompleksnije nego u odraslih, jer se, korištenjem posebnih tablica, vrijednosti krvnog tlaka (normalnog ili povišenog) trebaju definirati za svako pojedino dijete, ovisno o dobi, spolu i tjelesnoj visini, što je u svakodnevnoj liječničkoj praksi primarne zdravstvene zaštite, obilježene gužvama u čekaonici, često teško izvediv zadatak.

Kako se definira hipertenzija u djece?

Postavljanje dijagnoze hipertenzije u djece i adolescenata nije jednostavno kao u odraslih. Odrastanje i početak puberteta već su sami po sebi turbulentna životna razdoblja, koja ionako pridonose varijabilnosti krvnog tlaka. Krvni tlak pokazuje i fiziološki veliku varijabilnost tijekom 24 sata i znatno se mijenja ovisno o tjelesnoj aktivnosti, ali i pod djelovanjem utjecaja iz okoline (stres, uzbuđenje). Stoga se dijete ili adolescent, kod kojeg je jednom navratu izmjeren povišen krvni tlak, ne može odmah proglasiti hipertoničarem.

Dok se kod odraslih dijagnoza povišenoga krvnog tlaka postavlja uz vrijednost arterijskog tlaka 140/90 mmHg ili višu, u djece takvo definiranje hipertenzije nije moguće, s obzirom na činjenicu da se krvni tlak kod njih mijenja s dobi, a definiran je i spolom i tjelesnom visinom u svakoj dobnoj skupini. Tako, prema definiciji smatramo da ​dijete ima povišen krvni tlak ako je izmjerena vrijednost tlaka jednaka ili viša od 95. centile tlaka utvrđenog za određenu dob, spol i tjelesnu visinu u tri uzastopna mjerenja, tijekom tri odvojena posjeta (ne istog dana). U praksi to znači sljedeće: inicijalno je potrebno izmjeriti tjelesnu visinu djeteta i korištenjem posebnih tablica (nomograma) odrediti centilnu vrijednost tjelesne visine prema dobi i spolu. Zatim prema tom podatku u drugim tablicama tražimo na kojoj centili se nalazi vrijednost upravo izmjerenoga krvnog tlaka.

Centilna vrijednost tlaka može se kretati od 5. do 95. centile, tako da je raspodjela vrijednosti krvnog tlaka sljedeća:

  • normalan tlak - vrijednost sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka ispod 90. centile
  • prehipertenzija - vrijednosti između 90. i 95. centile, ili za adolescente 120/80 mmHg i više 
  • hipertenzija - dijagnosticira se kad je vrijednost sistoličkog i/ili dijastoličkog krvnog tlaka na 95. centili ili iznad nje
  • hipotenziji (nizak krvni tlak) - ako je vrijednost krvnog tlaka ispod 5. centile.

Tablice centilnih vrijednosti krvnog tlaka dobivene su mjerenjem krvnog tlaka kod velikog broja zdrave djece obaju spolova i različite dobi. Iako se njihovo korištenje na prvi pogled čini komplicirano, za uhodanog praktičara to ne bi trebalo predstavljati veći problem, osobito uz spoznaju o tome kolika korist iz toga proizlazi.

Kako i kada djeci mjeriti krvni tlak?

Za mjerenje krvnog tlaka u djece potrebno je imati orukvice za tlakomjer različitih veličina i odrediti odgovarajuću orukvicu za svako dijete prema definiranim standardima. Uz to, vrlo često nemir djeteta pri mjerenja tlaka onemogućuje da se pretraga provede na odgovarajući način.

Da bi se ispravno izmjerio krvni tlak, potrebno je imati kvalitetan i redovito baždaren tlakomjer. "Zlatnim standardom" još uvijek se smatra mjerenje krvnog tlaka živinim sfigmomanometrom. Digitalni tlakomjeri mogu se koristiti u kućnim uvjetima, npr. za praćenje učinka antihipertenzivne terapije, no u liječničkim ordinacijama ih treba izbjegavati.

Prije samog mjerenja tlaka dijete treba mirovati barem pet minuta, a mjerenje treba provesti u mirnom okruženju. Kao što je prethodno istaknuto, iznimno je važno ispravno odrediti odgovarajuću veličinu orukvice, jer će premala orukvica dati lažno visoke, a prevelika lažno niske vrijednosti krvnog tlaka. Veličina orukvice određuje se prema opsegu desne nadlaktice, a postavlja se na sredini između ramena i lakta. Pritom širina orukvice treba iznositi najmanje 40 posto opsega nadlaktice, a dužina (dijela koji se napuhava) treba prekrivati 80 do 100 posto opsega nadlaktice. Tlak se mjeri na desnoj ruci položenoj na podlogu u visini srca. Dijete treba mirno sjediti na stolcu, a manje dijete može sjediti u krilu roditelja. U novorođenčadi i dojenčadi tlak se mjeri u ležećem položaju.

Prema važećim preporukama, krvni tlak bi trebalo mjeriti jednom godišnje djeci starijoj od tri godine. Krvni tlak treba djetetu izmjeriti i ranije ako je bilo podvrgnuto eksangvinotransfuziji (izmjeni krvi), rođeno prijevremeno i/ili imalo nisku porodnu masu, liječeno zbog teške bolesti u novorođenačkoj dobi, ako ima urođenu srčanu grešku, bolest bubrega, malignu bolest, sistemsku bolest (npr. neurofibromatoze), ako je podvrgnuto transplantaciji organa ili prima lijekove koji mogu povisiti krvni tlak (npr. kortikosteroidi).

Kako posumnjati da dijete ima hipertenziju?

Prema osobnom iskustvu, znam da se povišen krvni tlak u djece najčešće otkriva na sistematskim pregledima u školi te na liječničkim pregledima u sportskim klubovima. Nešto rjeđi povod za mjerenje krvnog tlaka jesu simptomi koji mogu upućivati na hipertenziju. Pratila sam i djecu kod koje je povišeni krvni tlak otkriven slučajno, tako da je stariji član obitelji bio hipertoničar, a djetetu je tlak izmjeren iz radoznalosti.

Simptomi koji mogu upućivati na povišen krvni tlak u djeteta su: učestale epistakse (krvarenja iz nosa), glavobolja i/ili vrtoglavica, smetnje vida, šum u ušima, slabije podnošenje tjelesnog napora (brzo zamaranje), epizode znojenja, bljedila ili crvenila kože te ubrzana rada srca u mirovanju.

Djeci iz obitelji u kojima jedan ili oba roditelja imaju hipertenziju svakako bi trebalo kontrolirati krvni tlak, jer oni prema mnogim studijama imaju povećan rizik za razvoj hipertenzije.

Još je nekoliko rizičnih čimbenika za hipertenziju u djece i adolescenata. Među njima posebno treba naglasiti problem pretilosti (prekomjerne tjelesne mase), koja je globalni, rastući problem. Naime, davno je uočena povezanost debljine i hipertenzije, te dokazano da je rizik za nastanak hipertenzije u pretile djece tri do pet puta veći nego u djece normalne tjelesne mase.

Važan rizični čimbenik je i prekomjeran unos soli. Prosječan Hrvat, naime, unese dnevno i do tri puta više soli od preporučene količine, a i među djecom i adolescentima popularna je upravo hrana s iznimno visokim udjelom soli (hamburgeri, pizze, salame, grickalice).

Dijagnostika hipertenzije u djece

Činjenica da je djetetu u tri odvojena mjerenja izmjeren povišen krvni tlak zahtijeva daljnje postupke. Među pedijatrima problemom hipertenzije najviše se bave subspecijalisti dječje nefrologije. U slučajevima kad se tijekom dijagnostičke obrade utvrdi da je uzrok hipertenziji npr. srčana greška, dijete će dalje voditi kardiolog, odnosno endokrinolog u slučaju da je uzrok neki od hormonskih poremećaja.

U dijagnostičkom smislu treba voditi računa o tome da pojam hipertenzije nije jedinstven, zbog čega razlikujemo nekoliko entiteta:

  • fiksna hipertenzija - može biti primarna (esencijalna), tj. današnjoj medicini još uvijek nepotpuno jasnih uzroka, ili sekundarna kao posljedica neke potencijalno izlječive osnovne bolesti (najčešće bolesti bubrega - parenhimske i vaskularne, srca - najčešće koarktacija aorte, neke endokrinološke bolesti - feokromocitom, hipertireoza, Cushingov sindrom, hiperaldosteronizam)
  • hipertenzija bijele kute - predstavlja poseban entitet o kojem govorimo onda kada je krvni tlak povišen samo u liječničkoj ordinaciji, a u kućnim uvjetima je uredan
  • maskirana hipertenzija - kada je u liječničkoj ordinaciji krvni tlak uredan, a u ostalim okolnostima povišen.

Kako postupiti?

Kako se na temelju mjerenja tlaka u ordinaciji primarne zdravstvene zaštite može samo pretpostaviti, ali ne i sa sigurnošću odrediti uzrok, vrsta ili stupanj hipertenzije, moj savjet je uputiti dijete subspecijalistu nefrologu. On će na temelju detaljne osobne i obiteljske anamneze, ciljanoga fizikalnog pregleda te mjerenja tlaka na obje ruke, a po potrebi i na nozi, odrediti osnovne laboratorijske pretrage i, svakako, kontinuirano 24-satno mjerenje arterijskog tlaka (KMAT).

KMAT metoda je neinvazivna i vrijedna pretraga koja se ubraja u temeljnu dijagnostičku metodu u osoba s povišenim krvnim tlakom. To je jedina metoda kojom se pouzdano dijagnosticira hipertenzija bijele kute, što je važno jer u tom slučaju nisu potrebne daljnje pretrage, nego samo periodičko praćenje. KMAT nam daje informacije o dnevnim i noćnim varijacijama krvnoga tlaka, omogućava računanje prosječna tlaka tijekom 24 sata, a kad se istodobno analiziraju nalaz KMAT-a i dnevnik aktivnosti koje vodi sam ispitanik, uočavaju se "rizične" situacije, tj. stanja u kojima dolazi do ekstremna porasta krvnog tlaka, a da sam ispitanik toga nije ni svjestan. Sjećam se 15-godišnjaka kojemu je tlak tijekom igranja na računalu rastao do 190/100 mmHg!

Svakom djetetu s povišenim krvnim tlakom potrebno je napraviti i procjenu oštećenja ciljnih organa, tj. provjeriti postoje li možda reperkusije povišenoga krvnog tlaka na najugroženije organe - oko, srce i bubreg, vrlo rijetko i mozak

Uređaj za KMAT sastoji se od orukvice, poput one kod standardnog tlakomjera, samo što se pri ovoj metodi tlak mjeri automatizirano, tj. mjeri ga mali oscilometrijski uređaj veličine "walkmana" kojeg ispitanik nosi pričvršćenog oko struka. S uređajem se i spava, a tijekom dana se sve aktivnosti obavljaju uobičajeno.

Kad se utvrdi fiksna hipertenzija, poduzima se složena dijagnostička obrada, koja zbog metodologije izvođenja pojedinih pretraga zahtijeva boravak u bolnici nekoliko dana. Cilj joj je razlučiti primarnu od sekundarne hipertenzije, tj. potvrditi ili isključiti organsku bolest u podlozi povišenoga krvnog tlaka.

Za dokaz bolesti bubrega koriste se ultrazvuk urološkog sustava, scintigrafija bubrega, određivanje mikroalbumina u mokraći i određene biokemijske pretrage krvi. U obradu se uključuje i kardiolog kako bi se isključio kardiovaskularni uzrok hipertenzije, a brojnim i složenim hormonskim analizama krvi i 24-satne mokraće isključuju se već spomenute endokrinološke bolesti.

Svakom djetetu s povišenim krvnim tlakom potrebno je napraviti i procjenu oštećenja ciljnih organa, tj. provjeriti postoje li možda reperkusije povišenoga krvnog tlaka na najugroženije organe - oko, srce i bubreg, vrlo rijetko i mozak.

Terapijski pristup hipertenziji u djece

Načelno, liječenje hipertenzije u djece i adolescenata dijeli se na nemedikamentozno i medikamentozno, a sam pristup ovisi o njezinu uzroku, stupnju razvoja (prehipertenzija, I. ili II. stupanj hipertenzije) i (ne)postojanju oštećenja ciljnih organa.

Cilj liječenja je prevenirati razvoj oštećenja ciljnih organa i spriječiti da dijete s povišenim krvnim tlakom postane odrasli hipertoničar. Da bi se to postiglo, potrebno je krvni tlak održavati ispod 90. centile za dob, spol i tjelesnu visinu u djece, odnosno ispod 130/80 mmHg u adolescenata.

Nemedikamentozno liječenje

Nemedikamentozno liječenje čini temelj svake antihipertenzivne terapije i savjetuje se svoj djeci s povišenim krvnim tlakom. U djece s prehipertenzijom i hipertenzijom prvog stupnja to je i jedini način liječenja, dok se kod hipertenzije drugog stupnja dodatno uključuju i lijekovi.

Podrazumijeva provođenje zdravog načina života, i to usvajanjem zdravih prehrambenih navika, regulacijom tjelesne mase kod pretilih, tjelesnom aktivnošću i kontrolom stresa.

U prehrani se savjetuje izbjegavati sol, zasićene masnoće i koncentrirane šećere, a poželjno je konzumirati svježe voće i povrće, mliječne proizvode, mlado meso i integralne žitarice.

Jednako je važna i tjelesna aktivnost. Sjedelački način života s malo kretanja pridonosi porastu tjelesne mase, a izostaje povoljan učinak tjelovježbe na krvni tlak. Poznato je, naime, da pri vježbanju inicijalno dolazi do kratkotrajna porasta krvnog tlaka, no kako aktivnost odmiče, tlak se normalizira i na dulji rok snižava u osoba koje su prije razdoblja vježbanja imale povišen tlak. Od aktivnosti se savjetuju aerobne, dinamičke vježbe, 30 do 60 minuta tri puta tjedno. Ne preporučuju se dizanje utega i izometričke vježbe zbog kratkotrajnih, naglih skokova krvnog tlaka.

Kontrola stresa od velike je važnosti, jer je stres postao sastavni dio suvremenog života. Stoga se djeci s povišenim tlakom savjetuje pronaći neku aktivnost koja ih opušta (npr. slušanje glazbe, čitanje, šetnja u prirodi). U pojedinim slučajevima preporučuje se i konzultacija psihologa.

Medikamentozno liječenje

Kad navedene mjere nisu dostatne za kontrolu tlaka, započinje s medikamentoznim liječenjem, to jest u terapiju se uključuju lijekovi.

U djece se najčešće koriste ACE-inhibitori, antagonisti angiotenzinskih receptora (ARB), blokatori Ca-kanala, beta-blokatori i diuretici. Za njihovu primjenu postoje jasno definirane indikacije, a to su: drugi stupanj hipertenzije, simptomatska hipertenzija, sekundarna hipertenzija, oštećenje ciljnih organa, šećerna bolest i trajna hipertenzija unatoč nemedikamentoznom liječenju.

Ne zaboravimo...

Dijete (adolescent) s povišenim krvnim tlakom često postaje odrasli (uglavnom doživotni) hipertoničar, vrlo često s potrebom kontinuirana uzimanja lijekova. Stoga, zdravstveno osoblje koje skrbi o dječjoj populaciji ima mogućnost, ali i obvezu, nadziranjem krvnog tlaka u djece spriječiti pobol i brojne komplikacije vezane uz hipertenziju. Naime, rana detekcija povišenoga krvnog tlaka i uklanjanje čimbenika rizika dovest će do normalizacije krvnog tlaka u djeteta te spriječiti progresiju hipertenzije u odraslu dob.
Datum objave članka: 11. 2. 2022.