Neurogeni mjehur

Dječje zdravlje / Pedijatrija prof. dr. sc.   Andrea Cvitković - Roić dr. med., spec. pedijatar - nefrolog

Glavni cilj terapije je očuvanje bubrežne funkcije, a u školskoj dobi i postizanje kontinencije (kontrole mokrenja)

Neurogena disfunkcija mokraćnog mjehura (neurogeni mjehur) nastaje zbog prirođenog ili stečenog oštećenja inervacije donjega mokraćnog sustava.

Najčešći kongenitalni uzroci su različite anomalije kralježnične moždine (npr. mijelomeningokela i druge anomalije). Najčešći stečeni uzroci su cerebralna paraliza, transverzalni mijelitis, tumori kralježnične moždine, trauma, progresivne neurodegenerativne bolesti, multipla skleroza, Guillain-Barre sindrom i jatrogeno (izazvano nekim medicinskim postupkom) oštećenje zdjeličnog pleksusa. Svaki od tih uzroka može dovesti do različita stupnja oštećenja mokraćnog sustava. Iako se učestalost prirođenih anomalija kralježnice smanjuje, one su i dalje najznačajniji uzrok neurogenog mjehura, koji nastaje u oko 95 posto oboljele djece.

Ubrzo nakon neurokirurškog zahvata nužno je postaviti ispravnu urodinamsku dijagnozu radi ranog početka liječenja. Urodinamski razlikujemo nekoliko tipova neurogene disfunkcije. Funkcija mišića detruzora (glatki mišić unutar stjenke mokraćnog mjehura) i vanjskog sfinktera mokraćne cijevi (kružni mišić na izlasku mokraćne cijevi iz mokraćnog mjehura) mogu biti normalne, prekomjerne (hiperfunkcija) i slabe ili odsutne (hipo/arefleksija)

Kod većine djece s neurogenim mjehurom hiperrefleksija sfinktera odnosi se na funkcionalnu opstrukciju koja je patofiziološki značajna kao i anatomska opstrukcija. Naime, svaka dugotrajna opstrukcija izlaza iz mokraćnog mjehura dovodi do hipertrofije glatkog mišića i promjena u vezivnom tkivu. Posljedično se razvija visok tlak u mokraćnom mjehuru i zadebljaju njegove stjenke, pa se s vremenom mogu razviti hidronefroza, vezikoureteralni refluks i oštećenje bubrežne funkcije. Niska rastezljivost mjehura uzrokuje poremećenu aktivnost mokraćovoda, što onemogućuje normalnu urodinamiku gornjega mokraćnog sustava te dovodi do čestih uroinfekcija i ožiljavanja bubrega.

Djelomično pražnjenje mjehura

Neurogeni mjehur klinički se najčešće očituje nemogućnošću potpuna pražnjenja, inkontinencijom (nevoljnim otjecanjem) mokraće, nedostatkom osjeta punoće mjehura i ponavljajućim upalama mokraćnog sustava. Kod djece s hiporefleksijom sfinktera najveći klinički problem je teška inkontinencija, a kod djece s hiperrefleksijom sfinktera češće su upale mjehura i bubrega.

Urodinamsko ispitivanje - zlatni standard

Dijagnostički algoritam uključuje detaljnu anamnezu i fizikalni pregled, zatim neurološki pregled, ultrazvuk bubrega i mokraćnog mjehura, mikcijsku cistouretrografiju, urodinamsko ispitivanje i magnetnu rezonanciju lumbosakralne kralježnice.
Kod svakog djeteta s inkontinencijom treba pažljivo pregledati leđa u potrazi za kožnim znakovima, tzv. okultnim spinalnim dizrafizmom (pigmentacija, udubljenje kože, dlake itd.). Pregled uključuje i ispitivanje perinealnog (oko međice) i perianalnog (oko analnog otvora) osjeta, tonusa analnog sfinktera i refleksa donjih udova.

Urodinamsko ispitivanje zlatni je standard u procjeni svih funkcionalnih poremećaja mokraćnog sustava. Zahvaljujući modernim urodinamskim uređajima, danas se može bolje razumjeti patofiziologija neurogenih disfunkcija. Pomoću urodinamskog ispitivanja određuju se tlak u mokraćnom mjehuru, kapacitet i rastezljivost mjehura, aktivnost detruzora i sfinktera u fazi punjenja i pražnjenja mjehura, tlak kod kojeg nastupa inkontinencija i elektromiografija sfinktera. Važno je utvrditi i jesu li koordinirane funkcije detruzora i vanjskog sfinktera. Pomoću urodinamskih parametara planira se terapijski pristup i procjenjuje rizik oštećenja gornjega mokraćnog sustava.

Glavni čimbenici rizika za oštećenje bubrega su niska rastezljivost mjehura, detruzor-sfinkter disinergija (kad se tijekom pražnjenja mokraćnog mjehura sfinkter steže, umjesto da se opušta), hiperrefleksija detruzora i jači stupanj deformiteta mjehura.

Kod djece, osobito u prvoj godini života, postoji tendencija urodinamskim promjenama u smjeru povišenja tlaka detruzora i smanjenja rastezljivosti. Razlog tim promjenama u rano dojenačko doba je ili kirurška trauma koja dovodi do spinalnog šoka s prolaznom smanjenom aktivnošću detruzora, ili odgovor detruzora na neurogenu opstrukciju na mjestu izlaska mokraćne cijevi iz mjehura. U kasnijem djetinjstvu nužno je redovito praćenje urodinamskih promjena povezanih s mogućim komplikacijama.

Multidisciplinarni terapijski pristup

Terapijski pristup znatno se promijenio posljednjih dvadesetak godina. Glavni cilj terapije je očuvanje bubrežne funkcije, a u školskoj dobi i postizanje kontinencije (kontrole mokrenja). Valja što ranije utvrditi čimbenike rizika za oštećenje gornjeg urotrakta i započeti terapiju prije nego što nastane oštećenje.

Osnova liječenja je obična naizmjenična kateterizacija, kojom se postiže potpuno pražnjenje mjehura pod niskim tlakom. Koriste se i lijekovi antikolinergici, alfa-adrenergici, kolinergici, simpatikolitici i relaksansi poprečnoprugastih mišića. Kod djece kod koje se konzervativnim putem ne može postići poboljšanje urodinamskog obrasca, indicirano je kirurško liječenje.

Niska rastezljivost mjehura uzrokuje poremećenu aktivnost mokraćovoda, što onemogućuje normalnu urodinamiku gornjega mokraćnog sustava te dovodi do čestih uroinfekcija i ožiljavanja bubrega

Djeca s neurogenim mjehurom zahtijevaju multidisciplinarni pristup. Ti pacijenti najčešće imaju i inkontinenciju stolice, neurološke deficite donjih udova, ortopedske anomalije, genitalne probleme, a katkad i različit stupanj mentalne retardacije. Stoga je nužno timsko praćenje koje uključuje nefrologa, urologa, neuropedijatra, neurokirurga, ortopeda, gastroenterologa, psihologa, fizijatra, fizioterapeuta i medicinske sestre koje će educirati o kateterizaciji.

U našoj ustanovi osnovali smo Ambulantu za urodinamiku i poremećaje mokrenja, u kojoj pratimo i djecu s različitim neurogenim disfunkcijama mokraćnog sustava. U prvih pet godina rada imali smo 52 djece s neurogenim mjehurom kod kojih je učinjeno više od 200 urodinamskih ispitivanja. Prosječna dob naših pacijenata je 4,2 godine (dobni raspon od mjesec dana do 18 godina). Najveći broj djece operiralo je mijelomeningokelu. Ukupno 36,5 posto naših pacijenata imalo je vezikoureteralni refluks, 55,8 posto febrilne upale mokraćnog sustava, a 69,2 posto upale ili bakteriuriju bez povišene temperature. Čak 50 posto djece imalo je najteži oblik neurogenog mjehura koji karakterizira hiperrefleksija detruzora i sfinktera, uz detruzor/sfinkter disinergiju. U toj skupini vezikoureteralni refluks je zabilježen kod čak 57,7 posto djece, febrilne uroinfekcije kod 77 posto, a upale i bakteriurije bez povišenja temperature kod 88,5 posto. U Ambulanti za urodinamiku i poremećaje mokrenja provodi se i program edukacije roditelja kateterizaciji već od novorođenačke dobi, a edukacija samokateterizacije provodi se od četvrte do sedme godine života, ovisno o intelektualnim sposobnostima i finoj motorici djeteta.

Otkriti poremećaj dovoljno rano

Kod svakog djeteta s neurogenim mokraćnim mjehurom potrebno je rano otkriti čimbenike rizika za oštećenje bubrega te napraviti individualni plan liječenja i praćenja. Urodinamsko ispitivanje zlatni je standard u dijagnostici i praćenju tih poremećaja. Danas se, zahvaljujući ranoj urodinamskoj dijagnozi, ranom početku konzervativnog liječenja te kontinuiranom kliničkom i urodinamskom praćenju, kod većine djece s neurogenim mokraćnim mjehurom mogu očuvati bubrežne funkcije.

Datum objave članka: 1. 6. 2009.