Odvikavanje od pelena

Dječje zdravlje / Rast i razvoj doc. prim. dr. sc.   Orjena Žaja dr. med., spec. pedijatrijske gastroenterologije

Sazrijevanje brojnih funkcija djeteta, pa tako i odvikavanje od pelena, predstavlja autonomnu funkciju koja tijekom usvajanja treba podršku i motivirajući pristup

Najvažniji imunosni organ u tijelu

Osnovna uloga probavnog sustava je razgradnja hrane do manjih sastojaka, apsorpcija korisnih nutrijenata i eliminacija potencijalno rizičnih tvari.

Prosječna duljina crijeva kod rođenja iznosi dva do tri metra, a u odrasloj dobi šest do osam metara. Površina mu je oko 250.000 m2, ima 10 puta više bakterija od eukariotskih stanica organizma, a probavni sustav predstavlja i najvažniji imunosni organ našeg tijela (sadrži više od 70 posto imunosnih stanica tijela). Dvosmjerna komunikacija mozak-crijevo-mozak naglašava važnost crijeva i za mentalno zdravlje.

Za pravilan razvoj crijeva, a time i zdravlja općenito, pored prehrane i prehrambenih navika koje potiču razvoj crijevne mikrobiote, važan čimbenik je i redovito pražnjenje crijeva. U prvim mjesecima života sazrijevaju osnovne funkcije crijeva, koje uz psihomotorni razvoj čine temelj za prijelaz od prehrane isključivo mlijekom do raznovrsne hrane. Time se mijenjaju konzistencija i broj stolica približavajući se onoj odraslih. Sazrijevanje se nastavlja usvajanjem sve više novih vještina. Navike koje usvojimo u najranijoj dobi oblikuju naše stavove i sklonosti za čitav život, što naglašava važnost pravilnog pristupa upravo u toj najosjetljivoj dobi.

Prvih 100 dana ljudskog razvoja čini 70 % života pojedinca


Čitav život je neka vrsta tranzicije i obilježen je brojnim važnim trenucima prijelaza kao što su prvi samostalni koraci, polazak u školu, početak studiranja… Na putu sazrijevanja među najvažnijim i najuzbudljivijim trenucima svake bebe, spada i prvi samostalni odlazak na kahlicu (tutu) i odvikavanje od pelena.

Zašto je proces odvikavanja od pelena često izvor poteškoća

Mnogo je neizvjesnosti oko toga kada započeti trening odvikavanja od pelena, ali i čest predmet rasprava roditelja i stručnjaka. Pitanja koja se najčešće postavljaju vezana su za dob i način odvikavanja. Dob ne može biti strogi samostalni kriterij, jer svako dijete ima svoj tempo razvoja.

Proces odvikavanja u većine započne spontano i ne predstavlja veći problem. No, nije uvijek tako. S problemom se češće susreću roditelji kod prvog djeteta,  što ističe važnost iskustva i realnih očekivanja. Pretjerana očekivanja, strogi nadzor i pokušaj kontrole fizioloških funkcija djeteta čest su izvor problema. Ambiciozni roditelji nekad prerano pokušavaju odvikavanje. Dijete nema fiziološku podlogu za kontrolu defekacije dok ne prohoda, jer do tada nema trajne kontrakcije dna zdjelice neophodne za zadržavanje stolice.

Prema literaturi, većina djece u dobi od četiri godine, uključujući prerano rođenu i djecu s niskom rodnom masom, stekne kontrolu sfinktera bez obzira na vanjske čimbenike i spol. Djeca sa zaostatkom u razvoju kasnije usvajaju kontrolu. Prosječno, odvikavanje započinje s dvije godine (nešto ranije kod djevojčica) i traje tri do četiri mjeseca. Rani početak, prije druge godine, ne predviđa bolju kontrolu nego produžuje trajanja treninga. Liječnički savjet traži oko 15 do 20 posto majki.
 
Pretjerana kontrola

Sazrijevanje brojnih funkcija djeteta, pa tako i odvikavanje od pelena, predstavlja autonomnu funkciju koja tijekom usvajanja treba podršku, a ne nametanje i strogi režim koji po svom nahođenju odredi roditelj u potrebi da drži sve po nadzorom i kontrolom. Ukoliko roditelji u određenoj dobi donesu odluku, neovisno o fazi sazrijevanja djeteta, pretjeranim nastojanjima i namećući kahlicu mogu izazvati frustracije i začaran krug u kojem negativnu emociju prenose djetetu.
Ponekad je teško postići ujednačen stav svih ukućana prema preporukama o prehrani i odvikavanju od pelena pa dijete često prima miješane poruke što se od njega očekuje. Stoga je važno ujednačiti stavove i očekivanja svih članova obitelji. Roditelji ponekad doživljavaju da ih dijete defekacijom ‘ucjenjuje’, poglavito ukoliko joj se pripisuje prevelika važnost.

Srećom, danas vrlo rijetko svjedočimo krutom režimu i prisilnom nametanju kahlice, odnosno ritma ove fiziološke funkcije ili kažnjavanju djeteta pri neuspjehu.

Iznimno je važna neverbalna komunikacija s djetetom. Ponekad više pokazujemo gestama i načinom kako nešto izgovorimo, nego onim što izgovorimo.  Neverbalna komunikacija može biti izvor prisile i ukazivati djetetu na roditeljska očekivanja suprotno onom što roditelj izgovori i time izazvati frustraciju.

Važno je prepoznati pravi trenutak, osjetiti kada je dijete spremno i u tome ga podržati i motivirati. Upravo ta tanka nit, granica između autonomije i nametanja kontrole, iznimno je važna za poticanje samostalnosti i samopouzdanja djeteta koje gradimo kroz sve procese sazrijevanja, usvajanja novih vještina i odgoja općenito, pa tako i kroz odvikavanje od pelena. Dijete na tom putu mora razvijati vlastite mehanizme samoregulacije koji ne bi smjeli biti nametnuti i definirani izvana. Roditelji s više djece najčešće imaju više iskustva, lakše prepoznaju pravi trenutak sazrijevanja i tom procesu pristupaju opuštenije.

Kada je dijete spremno za kahlicu?

Za što bezbolniji proces odvikavanja od pelena važno je podsjetiti se na nekoliko praktičnih savjeta.

Svako je dijete drugačije!

Iako se dob početka odvikavanja od pelena značajno promijenila, za mnoge je roditelje proces privikavanja na kahlicu stresan. Kao i većina fizioloških osobina, i dob u kojoj će se dijete odviknuti od pelena je izrazito individualna i nema strogo definiranih okvira zbog čitavog niza čimbenika kao što su fiziološka i psihološka zrelost djeteta, emocionalni odnos roditelja i djeteta i okruženje u domu. Neka djeca vrlo lako odvikavaju od pelena pa već krajem prve godine života roditelji prepoznaju kada će dijete imati stolicu te ga postave na tutu i ono to obavi. Ipak, najčešće se ta faza zamjećuje otprilike između druge i treće godine. I jedno i drugo predstavlja normalu, stoga je najvažnije ne forsirati! Nakon treće do četvrte godine preporuča se noćnu pelenu odbaciti, a ukoliko se dijete pomokri u krevet treba izbjegavati iskazivanje znakova frustracije.

Nažalost, nerijetko svjedočimo potrebi isticanja izrazito rane dobi kada je dijete odbacilo pelene kao prednosti nad ostalom djecom, ili suprotno, što je podjednako loše, javnim osudama roditelja koji priznaju izrazito kasnu dob kada je njihovo dijete krenulo na kahlicu. Niti rana, niti kasna dob nisu za pohvalu, a kamoli pokudu, jer svako dijete je jedinstveno i pravi trenutak kada će biti spremno odbaciti pelene ovisi isključivo o njegovomu sazrijevanju. Time se ne definiraju kvalitete. Roditelj je taj koji treba procijeniti optimalan trenutak i u poticajnoj atmosferi započeti proces odvikavanja. To nije lagana zadaća, ali koja roditeljska zadaća jest ukoliko joj se ozbiljno pristupa. Ipak, ima li ljepše uloge od one roditeljske, kada trud i ljubav rezultiraju dobrobiti djeteta.

Dijete nije 'ni bolje ni lošije' ukoliko odbaci pelene rano ili kasno!


Razvojni znakovi

Postoje neki razvojni znakovi kod zdrave djece koji mogu ukazivati na spremnost djeteta za početak procesa odvikavanja od pelena i ujedno pomoći odrediti odgovarajući trenutak:
  • oponaša tuđe ponašanje
  • sjedi stabilno i bez pomoći             
  • hoda bez pomoći          
  • podiže male predmete  
  • može reći “ne” kao znak neovisnosti     
  • svjesna kontrola nad refleksom pražnjenja stolice i mokrenja      
  • razumije i može odgovoriti na upute, pitanja ili objašnjenja i može slijediti jednostavne naredbe           
  • izražava potrebu za pražnjenje stolice putem neverbalne komunikacija (poput mimike, držanja ili gesta, odlaska na zahod ili hvatanja kahlice) ili riječima           
  • većinu vremena samo pokazuje da ima mokre / nečiste hlače     
  • počinje stavljati stvari tamo gdje im je mjesto     
  • ostaje bez stolice preko noći
  • želi nositi odraslu odjeću
  • ima veći kapacitet mjehura
  • traži kahlicu
  • inzistira na izvršavanju zadataka bez pomoći i ponosno je na nove vještine
  • razumije riječi povezane s kahlicom i ima vlastiti odgovarajući rječnik
  • želi sudjelovati i surađivati te pokazuje interes za toaletni trening
  • želi biti čisto i uznemiri se kada je mokro ili ukakano
  • može vući odjeću gore-dolje.

Ljetni mjeseci

Uobičajeno je s odvikavanjem započeti tijekom toplijih ili ljetnih mjeseci, kada je lakše uvježbavati proces odlaska na kahlicu, a dijete može trčkarati uokolo bez pelene.

Podrška

Roditelji trebaju pružiti podršku i asistirati djeci, bez previše pričanja, angažmana i neverbalne komunikacije. Važno je da odlazak na kahlicu ne postane centralna tema obitelji, nego da se o tome razgovara u trenucima kada se to doista i vježba, ne izvan toga. Važan je ujednačen stav cijele obitelji.

Usvajanje kontrole mokrenja noću može se protegnuti i do školske dobi. O primarnoj noćnoj enurezi (nevoljno mokrenje noću) najčešće govorimo u slučaju kad dijete ima čvrst san i teško se razbuđuje, i ako je neko od članova uže obitelji dulje mokrio. Nakon određene dobi (3 do 4 godine) noćnu pelenu se preporuča maknuti, a ako se dijete pomokri treba izbjegavati iskazivanje frustracije. Noćno mokrenje nije pod kontrolnom djeteta - to je nevoljna funkcija pa će kritika vrlo lako izazvati sram i osjećaj krivnje te pogoršati bilo noćno mokrenje ili promjenu ponašanja općenito. Ukoliko problem traje više mjeseci ili se vrati nakon šest mjeseci 'suhe pelene' ili je mokrenje obilno, potrebno je savjetovati se s pedijatrom.
 

Posljedice neučinkovitog procesa odvikavanja od pelena

Ukoliko se proces odvikavanja od pelena provodi pod prisilom može dovesti do:
  • psihičkih i emocionalnih poteškoća
  • problema u obiteljskoj dinamici
  • razvoja funkcijske opstipacije.

Poneka djeca neće ispustiti stolicu sve dok im se ne stavi pelena. Kada osjete poriv za pražnjenje traže pelenu i skrivaju se od ukućana. Najčešći razlog je tvrda stolica zbog neredovitog pražnjenja u razdoblju odvikavanja. Kod nekih se može raditi o igri. I u ovom slučaju frustracija roditelja pojačava problem dok će opušten, motivirajući  pristup doprinijeti njegovu rješavanju.

Ukoliko se na vrijeme ne prepozna i ne riješi, problem svjesnog zadržavanja stolice zbog straha od kahlice može rezultirati razvojem opstipacije koja spada među najčešće probleme dječje dobi. Izražene tegobe značajno utječu na kvalitetu života djeteta i njegove obitelji.

Kronična opstipacija razlog je svakom četvrtom posjetu pedijatrijskom gastroenterologu. Najčešće se javlja u dobi od druge do četvrte godine života, upravo u vrijeme odvikavanja od pelene.

Opstipacija znači: 
  • smanjen broj stolica u određenom vremenu
  • otežano i/ili bolno izbacivanje tvrde ili voluminozne stolice
  • osjećaj nepotpunog pražnjenja
  • poteškoće kod defekacije koje traju dulje od dva tjedna.

Najobjektivniji parametar je broj defekacija tjedno, a normalan broj ovisi o dobi djeteta. Novorođenče ima u prosjeku četiri stolice dnevno; isključivo dojena djeca mogu normalno imati stolicu uz svaki podoj, ali i izostanak više dana (do dva tjedna); od druge do četvrte godini prosjek je jedna do dvije stolice dnevno, a iznad četvte godine obično jedna dnevno.

Oko 95 posto opstipirane djece pati od funkcijskog poremećaja (nema organske bolesti u podlozi) koji najčešće nastaje zbog bolnog pražnjenja tvrde stolice, nakon čega djeca razviju manevar zadržavanja stolice koji ponavljaju kod svakog nagona na defekaciju kako bi izbjegli bol. Javlja se ‘začarani krug’: bol pri defekaciji, zadržavanje defekacije, još jača bol. Alarmantan znak zbog kojeg se najčešće ide k liječniku je krv na stolici ili papiru, što najčešće nastaje prolazom voluminozne tvrde stolice i puknuća kože anusa (fisura ili ragada).

Tipično se opstipacija javlja u razdoblju:
  • prelaska s majčinog na adaptirano mlijeko
  • prelaska na dohranu kašicama
  • odvikavanja od pelena
  • polaska u vrtić ili školu.

Liječenje opstipacije

Liječenje opstipacije treba započeti što ranije jer zanemaren problem značajno smanjuje kvalitetu života i zaostaje do u odraslu dob. 

Temeljni  koraci liječenje opstipacije su:
  • edukacija roditelja i djece - naglašavaju se strpljenje, promjene prehrane i način upotrebe laksativa
  • evakuacija nakupljene stolice - najčešće primjenom supozitorija (čepića) kroz dva do tri dana bez čega su daljnje mjere slabo učinkovite
  • prevencija ponovnog nakupljanja stolice - dijetetske mjere, lijekovi (laksativ - biljni ili osmotski) i toaletni trening.
 
Toaletni trening predstavlja vježbanje uvođenja dnevne rutine poticanja na defekaciju uz vođenje dnevnika. Najbolje vrijeme za defekaciju je nakon većeg obroka, kada se crijeva i prirodno pokrenu pa je veća vjerojatnost da će se defekacija obaviti. Pristup roditelja u toj fazi mora biti stimulativan i dosljedan, bez kažnjavanja.   
 
Ako je opstipacija nastala u tipičnoj dobi kao što je uvođenje dohrane, odvikavanje od pelena ili polazak u školu, i ne traje dugo, pokušajte je riješiti sami. Ali, ako traje nekoliko tjedana i postoje znaci upozorenja poput lošeg napredovanja na tjelesnoj masi, bolesnog izgleda ili je prethodno već postojala opstipacija, svakako trebate savjetovati se s liječnikom.

Savjet za roditelje

Frustracija roditelja će pojačati problem, dok opušten, naoko nezainteresiran pristup, motivacija i  pohvala/nagrada za trud, ne samo uspjeh, mogu  doprinijeti uspješnom odvikavanju od pelena.

Što činiti:
  • održavati stolicu mekom - prehranom, vlaknima i lijekovima
  • ignorirati nepoželjna ponašanja - zadržavanje stolice i prljanje gaćica
  • voditi dnevnik i nagrađivati vježbanje.
 
Što ne činiti:
  • ne pokazivati napetost i uznemirenost
  • ne reagirati emocijama na djetetovu stolicu (veselje, olakšanje, tuga, ljutnja, razočarenje)
  • ne zahtijevati od djeteta da vrši nuždu.


Preuzmite brošuru OPSTIPACIJA U DJEČJOJ DOBI - PRIRUČNIK ZA RODITELJE.

 
Datum objave članka: 26. 4. 2021.
izdvojeni proizvodi