Bezbolna oteklina u muškoj zoni

Muško zdravlje / Urologija prim. dr. sc.   Ante Reljić dr. med., spec. urolog

Uz pravodobnu dijagnostiku i odgovarajuću terapiju, izlječivost tumora testisa danas je vrlo visoka te doseže i do 95 posto

Testis je organ s dvostrukom funkcijom, koji se sastoji od zametnih i potpornih stanica. Iz zametnih stanica procesom spermatogeneze nastaju spermiji, a potporne (Leydigove) stanice predstavljaju endokrini dio testisa iz kojeg se izlučuje muški spolni hormon - testosteron. Iako tumori mogu nastati iz obje vrste stanica, daleko su češći oni zametnog epitela, o kojima će u nastavku biti riječi.

Općenito, tumori testisa nisu česta bolest i čine manje od 1,5 posto svih tumora u muškaraca, iako im posljednjih 30 godina učestalost raste, osobito u industrijaliziranim zemljama. Najčešće se pojavljuju u mlađim dobnim skupinama, rjeđi su u djetinjstvu, a najrjeđe ih viđamo kod starijih. Uz pravodobnu dijagnostiku i odgovarajuću terapiju, njihova izlječivost vrlo je visoka i doseže i do 95 posto, dok je prije dvadesetak godina to bila bolest s gotovo isto tako visokom smrtnošću. Razlozi tome leže u boljem poznavanju bolesti, napretku dijagnostike i kirurške tehnike, a vjerojatno najvažnija je pojava novijih učinkovitijih lijekova i protokola kemoterapije te sofisticiranih metoda radioterapije. Upravo zato, vrlo je važno upozoravati muškarce u dobi od 15 do 40 godina, kad je pojavnost bolesti najviša, na potrebu urološkog pregleda opaze li ili napipaju bilo kakvu bezbolnu promjenu u testisima.

Tipično bezbolno otvrdnuće

Budući da je testis organ koji je lako dostupan palpaciji (pregled pipanjem), taj način pretrage predstavlja i temelj dijagnostike. Tumor se tipično pojavljuje kao bezbolno otvrdnuće dijela ili cijelog testisa, uz veće ili manje povećanje organa.

Ultrazvuk testisa s gotovo 100-postotnom sigurnošću otkriva promjene strukture tkiva testisa, osobito kad je promjena i opipljiva.

Sljedeći korak je određivanje tumorskih markera u krvi. Govorimo o humanom horionskom gonadotropinu (tzv. beta-HCG) i alfa fetoproteinu (AFP). Neobično je važno napomenuti da tumor može postojati i uz uredne serumske vrijednosti navedenih markera. Povišena vrijednost beta-HCG-a u muškarca redovito potvrđuje postojanje tumorskog tkiva zametnog epitela, a minimalna povišenja vrijednosti AFP-a mogu imati i druge uzroke. Hoće li marker biti povišen, koji i u kolikoj mjeri, ovisi o vrsti i količini stanica koje izgrađuju tumorsko tkivo, dakle o histološkoj dijagnozi koju postavlja patolog na temelju pregleda tkiva testisa.
Sažeto možemo reći da je svaka promjena strukture testisa, osobito uz povišene vrijednosti tumorskih markera, razlog za kirurško odstranjenje testisa i sjemenog snopa (tzv. ingvinalna ili radikalna orhidektomija). Evidentan nalaz promjene strukture testisa palpacijom i/ili ultrazvučno, čak i uz uredan nalaz markera, također zahtijeva kirurški zahvat.

Pregledom tkiva odstranjenog kirurškim zahvatom patolog postavlja definitivnu histološku dijagnozu. Tumori zametnog epitela mogu biti seminomi, teratomi, embrionalni karcinomi, tzv. tumori žumanjčne vreće i koriokarcinomi. Međutim, za potrebe praktičnog liječenja svrstavamo ih u dvije skupine: seminomi i neseminomski tumori zametnog epitela. Načelno možemo reći da seminomi imaju nešto bolju prognozu.

Nakon učinjene orhidektomije, u kojoj se dijagnostika i terapija u stvari preklapaju, potrebno je utvrditi stupanj proširenosti bolesti. Tumori testisa primarno metastaziraju limfom (limfogeno) u regionalne limfne čvorove, koji su smješteni uz velike krvne žile (aorta i donja šuplja vena) koje se nalaze neposredno ispred trbušnog dijela kralježnice. Širiti se mogu i krvnim putem (hematogeno - osobito koriokarcinom), pa tako nastaju metastaze najčešće u plućima. Stoga je potrebno učiniti CT abdomena i pluća u svih bolesnika s neseminomskim tumorima, a u slučaju seminoma CT pluća radimo samo ako postoje vidljive metastaze u regionalnim limfnim čvorovima.

Nadalje, ako su tumorski markeri bili povišeni prije orhidektomije, od osobite je važnosti pratiti dinamiku smanjivanja njihove vrijednosti u krvi nakon orhidektomije. Naime, ako to smanjivanje nije potpuno i u skladu s predvidivom dinamikom, taj nalaz upućuje na postojanje metastaza.

Pristup u prvom stadiju proširenosti

Ovisno o proširenosti bolesti (dakle, postojanju ili odsutnosti metastaza) razlikujemo stadije. Ovdje govorimo samo o prvom stadiju, kojeg definiraju uredan CT nalaz regionalnih limfnih čvorova i pluća te uredna normalizacija prethodno povišenih tumorskih markera. Daljnji terapijski postupak razlikuje se kod seminoma i neseminomskih tumora.

Velika većina bolesnika sa seminomom testisa ima bolest upravo u prvom stadiju. Poznato je da bolesnik sa seminomom testisa u prvom stadiju u 15 do 20 posto slučajeva može imati mikrometastaze, dakle one koje ne možemo pretragama dokazati, i to najčešće u regionalnim limfnim čvorovima. Terapijske opcije su radioterapija, jedan ciklus kemoterapije ili samo redovite kontrole tijekom šest do deset godina.

Seminom je građen od stranica izrazito osjetljivih na radioterapiju. Stoga se u liječenju i najčešće koristi radioterapija niskom dozom zračenja, koja se primjenjuje na područje regionalnih limfnih čvorova. Takva terapija podnosi se vrlo dobro, obično uz prolazne probavne smetnje, i dovodi do izlječenja u 98 posto slučajeva. Zbog male, ali ipak postojeće mogućnosti recidiva (povratka bolesti), savjetuje se provoditi redovite kontrole jednom godišnje tijekom sljedećih pet godina.

U bolesnika s neseminomskim tumorom u prvom stadiju mogućnost postojanja mikrometastaza je i do 30 posto. U praksi, bolesniku možemo ponuditi izbor između redovitih kontrola tijekom šest do deset godina ili dodatnoga kirurškog liječenja - retroperitonealna limfadenektomija. Ta operacija podrazumijeva odstranjenje limfnih čvorova koji bi mogli biti zahvaćeni metastatskim širenjem bolesti. Ako se analizom tkiva odstranjenih limfnih čvorova potvrdi postojanje mikrometastaza, potrebno je provesti dodatnu kemoterapiju i redovite kontrolne preglede, a u suprotnom redovite kontrole tijekom šest do deset godina. Takav način liječenja može dovesti do promjena u normalnoj ejakulaciji i time do smanjene plodnosti, što je osobito zanimljivo kod tih bolesnika s obzirom na njihovu dob.

Iako u oba slučaja postoji nekoliko terapijskih mogućnosti, nužno je bolesniku predočiti sve prednosti i nedostatke pojedinog načina liječenja. Iskustvo pokazuje kako bolesnik očekuje terapijski savjet i usmjerenje, a ne samo izlaganje raznih mogućnosti liječenja, čime se najčešće povećavaju konfuzija, neodlučnost i gubi dragocjeno vrijeme.

Budući da je većinom riječ o mladim ljudima i bolesti koja je izlječiva u vrlo visokom postotku, zagovornik sam aktivnoga terapijskog stava, jer se samo redovite kontrole u praksi pokazuju lošim izborom. Zato je prije definitivne terapije potrebno omogućiti pohranu sjemena bolesnika (krioprezervacija), a pri izboru terapije detaljno razgovarati s bolesnikom o njegovim preferencijama, te prednostima i rizicima pojedinog načina liječenja.

Datum objave članka: 1. 4. 2008.