Mokraćni mjehur - najčešće sijelo tumora urotrakta

Funkcije mokraćnog mjehura su pohrana stvorene mokraće i njezino izbacivanje iz tijela. Sam mjehur pritom iz mokraće ništa ne apsorbira, niti u nju izlučuje bilo kakve supstancije. Riječ je o šupljem mišićnom organu čiji je zadatak pohranjivati mokraću rastezanjem svoje stjenke, zaprimajući tako sve veći volumen mokraće bez znatnijeg povećanja tlaka u mjehuru. Mišićne niti osobito su zadebljane u području izlaska iz mjehura, gdje čine tzv. vrat mjehura.

Kontinenciju (voljnu kontrolu mokrenja) omogućuju, vrlo pojednostavljeno rečeno, mjehur i dva sfinktera (kružna mišića), od kojih se unutarnji nalazi u području vrata mjehura, a vanjski (uretralni sfinkter) okružuje mokraćnu cijev na mjestu gdje ona probija mišićno dno zdjelice. Mjehur i sfinkterski sustav imaju vrlo složenu kontrolu koju provode centralni i periferni živčani sustav, s tim da upravo centralna kontrola omogućuje pohranu mokraće i voljnu kontrolu mokrenja.

Mjehur je s unutarnje strane pokriven tzv. prijelaznim epitelom koji čini sluznicu mokraćnog mjehura. Prijelazni epitel posebna je vrsta epitela koja oblaže iznutra gotovo cijeli urotrakt, pa se naziva i "urotel". Razlikuje se od ostalih vrsta epitelnog tkiva izrazitom sposobnošću rastezanja (npr. pun mjehur!) i skupljanja (prazan mjehur je zapravo šuplji organ bez - šupljine). Urotel oblaže izvodne mokraćne putove bubrega (bubrežne čašice i mokraćovode - tzv. gornji urotrakt), mokraćni mjehur i najveći dio mokraćne cijevi, čineći tako neprekinutu epitelnu cjelinu od bubrega do samog kraja urotrakta.

Upravo je urotel tkivo u kojem najčešće nastaje karcinom mokraćnog sustava, a bolest se dijagnosticira i naziva karcinom bubrežnih čašica, mokraćovoda, mjehura ili karcinom mokraćne cijevi. Riječ je o bolesti s istim ishodištem (urotel), najvjerojatnije istim uzrokom i sličnim dijagnostičkim načelima, ali, ovisno o lokalizaciji, znatno različitim terapijskim postupcima i njihovim posljedicama.

Maligni tumori mokraćnog mjehura vrlo su česta bolest, s kojom se urolog susreće praktički svakodnevno i čine 70 posto svih uroloških tumora. Najčešće se javlja u dobi između 50 i 70 godina, trostruko češće u muškaraca. Dvije trećine slučajeva bolesti nastaje u urbanim sredinama, pa se smatra jednim od najbolje proučenih "industrijskih karcinoma". Uzrok bolesti (iako nije posrijedi samo jedan) gotovo se sigurno nalazi u mokraći, a utjecaj naslijeđa nije od većeg značenja. Najčešće se okrivljuju aromatski amini, pa su rizična zanimanja u kemijskoj i tekstilnoj industriji, pogonima prerade i obrade kože, a bolesti su izloženi i zaposlenici koji imaju kontakt s anilinskim bojama. S obzirom na to da je vrijeme latencije dugo (vrijeme od početka djelovanja patoloških čimbenika, pa do pojave prvih simptoma) i prosječno iznosi dvadesetak godina, sadašnje zanimanje bolesnika ne mora biti povezano s bolešću. Uz to, pušenje barem dvostruko povećava rizik nastanka bolesti, što nije toliko jasno utvrđeno za crnu kavu i umjetna sladila. Čvrsto je dokazana i paralela između zloporabe fenacetinskih analgetika i nastanka karcinoma urotela.

Unatoč velikim indicijama vezanim uz nastanak karcinoma mokraćnog mjehura, moramo priznati kako u praksi ne raspolažemo čvrstim činjenicama koje bi mogle biti temelj prevencije bolesti.

Mikroskopska analiza tkiva (histološka analiza) pokazuje da je u 90 posto slučajeva riječ o karcinomu prijelaznog epitela, a rijetko o drugim vrstama malignog tumora. Tumor je najčešće resičastog izgleda, može se pojaviti na jednome mjestu ili na nekoliko njih istodobno. Od najveće praktične važnosti je razlikovati karcinome mjehura po:

• dubini prodora kroz stjenku mokraćnog mjehura - razlikuje se pet kategorija, od površinskih tumora koji ne prodiru dublje od same sluznice do opsežnih infiltrativnih tumora koji prodiru i u okolne strukture zdjelice (Ta, T1, T2, T3, T4);
• stupnju zloćudnosti tumorskih stanica - razlikujemo četiri kategorije, od gotovo normalnih stanica urotela (Go - benigni tumor - papilom), preko sve zloćudnijih oblika (G1, G2), do vrlo malignih tumorskih stanica (G3).

Temeljni znak karcinoma mokraćnog mjehura je krv u mokraći (hematurija) i pritom se misli na krvarenje vidljivo prostim okom. Krvarenje zbog tumora mokraćnog sustava opisuje se kao spontana (nije nastala nakon traume), totalna (krvarenje je prisutno od početka do kraja mokrenja) i bezbolna. Često se vide i ugrušci krvi koji, u slučaju intenzivna krvarenja, mogu dovesti i do tamponade mjehura, pri čemu se javljaju bolovi zbog jakog širenja stjenke mjehura. Ostali znaci tumora mjehura manje su značajni i specifični (iritacijske smetnje mokrenja, moguća posljedična infekcija, znakovi mokraćne opstrukcije...).

Temeljna pretraga je cistoskopija (endoskopski pregled unutrašnjosti mokraćnog mjehura), kojom se vizualizira oblik, broj, smještaj i opseg tumorskih promjena. Ostale pretrage uključuju citološki pregled sedimenta mokraće, pri čemu se analiziraju oblik i struktura odljuštenih epitelnih stanica. Radiološke pretrage (intravenska urografija, ultrazvuk urotrakta, CT mjehura i zdjelice, snimka srca i pluća) uglavnom osiguravaju podatke o procjeni proširenosti bolesti te izgledu i funkciji gornjega mokraćnog sustava. Dijagnostika se može proširiti i nekim drugim pretragama, ako za to postoji indikacija.

Kada smo utvrdili da bolesnik boluje od tumora mokraćnog mjehura, treba učiniti TransUretralnu Resekciju - TUR (odstranjenje ili redukcija tumora endoskopskom operacijom). Histološkom analizom odstranjenoga tumorskog tkiva i dijela stjenke mjehura dobivamo podatke o vrsti tumorskog tkiva, dubini prodora tumora u stjenku mjehura i stupnju malignosti tumorskih stanica. Na temelju tih podataka tumor se klasificira kao površinski ili infiltrativni, s tim da pripadnost jednoj ili drugoj kategoriji bitno utječe na prognozu i daljnju taktiku liječenja bolesnika. Važno je istaknuti kako dijagnoza "karcinom mokraćnog mjehura" ne označava nužno bolest loše prognoze, iako to sama riječ "karcinom" sugerira. Mnogi bolesnici godinama imaju dijagnozu karcinoma mjehura, a da uz redovite kontrole i kvalitetno liječenje površinski oblici bolesti najčešće ne utječu na preživljenje.

Površinski karcinom mjehura maligna je bolest koja zahvaća površinske slojeve stjenke mjehura (kategorije Tis, Ta i T1). Dakle, ne prodire u mišićni sloj, a najčešće je riječ o stanicama niskog (G1) ili srednjeg (G2) stupnja malignosti. Oko 70 posto svih slučajeva karcinoma mjehura pripada ovoj skupini, u kojoj je načelno prognoza mnogo bolja u usporedbi s grupom infiltrativnih tumora.

Teškoću stvara činjenica da ovakvi tumori često recidiviraju, tj. ponovno se javljaju nakon TUR-a (oko 60 posto tijekom tri godine). Oko 20 posto recidivnih tumora prodirat će dublje kroz stjenku mjehura ili će njegove stanice biti višeg stupnja malignosti. Jasno je da takav razvoj događaja povećava rizik, a ako se recidiv pojavljuje tijekom prve godine nakon TUR-a ili se nalazi na više mjesta istodobno (multifokalni), te osobito ako u okolini tumora postoje promjene sluznice tipa karcinoma in situ (Tis), bolest smatramo visoko rizičnom (opasnost nastanka infiltrativnog karcinoma!). U tom slučaju je nakon TUR-a potrebno provesti kemoterapiju ili imunoterapiju lokalnom primjenom lijeka u mokraćni mjehur. U praktičnom smislu to znači da lokalna kemo- ili imunoterapija znatno smanjuje učestalost recidiva tumora. Najučinkovitija je imunoterapija BCG (Bacillus Calmette-Guerin) cjepivom, ali ona ima i najviše nuspojava (učinkovitiji lijekovi najčešće imaju i veće nuspojave!). Takav oblik liječenja osobito je vrijedan u slučaju neproliferativnog karcinoma in situ (Tis).

Površinski karcinom mjehura rijetko je indikacija za cistektomiju (kirurško odstranjenje mokraćnog mjehura), ali ipak je potrebna u nekim slučajevima, kao što su difuzni rast tumora, kad nije moguće endoskopsko odstranjenje, te u slučaju loše diferenciranog tumora (G3) koji je već započeo prodiranje u dubinu (T1), osobito ako je praćen tumorom in situ (Tis) koji je otporan na primjenu imunoterapije BCG-om.

Infiltrativni karcinom mjehura prodire u mišićni sloj (T2), probija cijelu stjenku mjehura (T3) ili infiltrira (prožima) okolne strukture (T4). Takav tumor ušao je u zonu obilne limfne i krvožilne drenaže mokraćnog mjehura, što mu omogućava metastaziranje u zdjelične limfne čvorove te udaljene organe. Ako histološka analiza tkiva nakon TUR-a pokaže da je riječ o infiltrativnom tumoru (on je obično srednje ili visoke malignosti - G2 ili G3), postoji apsolutna indikacija za cistektomiju i derivaciju mokraće. Radikalna cistektomija opsežan je kirurški zahvat koji u muškarca uključuje odstranjenje mjehura i prostate, a u žena mjehura i reproduktivnog sustava. U oba spola zahvat uključuje i disekciju (odstranjenje) zdjeličnih limfnih čvorova.

Nakon cistektomije potrebno je učiniti i derivaciju mokraće, koja može biti inkontinentna ili kontinentna. Inkontinentnu derivaciju prati nužno nošenje receptakuluma za mokraću (vrećica), budući da se otvor za izlazak mokraće nalazi na trbušnoj stjenci. Najčešće korištena metoda inkontinentne derivacije mokraće je tzv. ileum conduit (operacija po Brickeru), koja uključuje i odstranjenje dijela tankog crijeva, koristeći izolirani segment crijeva kao provodnik mokraće na kožu.

Kontinentni oblici derivacije mokraće mogu se učiniti na nekoliko načina. Najstariji oblik je operacija metodom Coffey, gdje se mokraćovodi spajaju sa završnim dijelom debelog crijeva pa bolesnik ispražnjava mokraću i stolicu analnim otvorom, a kontinenciju, tj. voljnu kontrolu mokrenja, omogućuje kompetentni kružni mišić oko analnog otvora.

Danas su vrlo popularne tzv. pouch-metode. Od uzdužno otvorenog segmenta crijeva učini se "novi mjehur" koji se spaja na mokraćnu cijev (ortotopična derivacija), a kontinenciju omogućuje kružni mišić na otvoru mokraćne cijevi.

Postoje i kontinentne derivacije pri čemu se od crijeva učini "novi mjehur sa sfinkterskim mehanizmom", a njegov otvor izvodi se na kožu trbušne stjenke. Vrećica je tada nepotrebna, a učinjeni spremnik za mokraću prazni se nekoliko puta na dan kateteriziranjem.

Derivacija mokraće osobito je složen problem u urologiji, čije bi daljnje iznošenje nadilazilo okvire ovog prikaza o karcinomu mokraćnog mjehura.

Čini se da je kirurgija dosegnula vrhunac svoje moći, s obzirom na to da najveći problem i dalje stvaraju udaljene metastaze. Stoga je potrebno ranije indicirati cistektomiju, a postoperativno koristiti i sustavnu kemoterapiju, jer takav pristup daje najbolje rezultate u liječenju karcinoma mjehura.

Razvojem kemoterapijskih protokola (shema), postala je zanimljiva strategija liječenja u kojoj se kombiniraju endoskopska kirurgija (TUR) i kemoterapija s ciljem očuvanja mokraćnog mjehura. Iako je ideja o očuvanju prirodnog mjehura logična i lako shvatljiva, takvo liječenje još se ne može smatrati prihvaćenom rutinom. Štoviše, to vrijedi i za neke oblike kontinentne derivacije mokraće, iako se zbog poboljšanja kirurške tehnike sve više prihvaćaju, s obzirom na to da omogućuju kontinenciju, osiguravaju zaštitu gornjeg dijela urotrakta, a donekle su smanjene i metaboličke promjene koje nastaju zbog resorpcije štetnih tvari iz mokraće putem stjenke crijeva.

Valja još jednom istaknuti da je prisutnost krvi u mokraći, koja je vidljiva golim okom, znak da bolest iziskuje hitno razjašnjenje. No, prečesto smo svjedoci da bolesnici i po nekoliko mjeseci imaju povremeno bezbolno krvarenje, ali se ne javljaju urologu. Strpljivost u ovom slučaju nije u funkciji kvalitetna liječenja.