Epiziotomija - vodič kroz porođajni rez

Epiziotomija je kirurški rez međice (perineum ili međica - tkivo između analnog otvora i rodnice) koji se izvodi pred kraj drugoga porođajnog doba da bi se povećao vaginalni otvor i time olakšao izlaz djeteta iz maternice.
 
Samom rezu prethodi procjena hoće li se dijete poroditi bez oštećenja međice. Ako to nije izgledno, liječnik ili primalja napravit će epiziotomiju, koja se obično izvodi za vrijeme kontrakcije i pritiska dječje glave (ili zatka, u slučaju da se beba nije okrenula) na međicu.
 
Postoji više vrsta epiziotomije: 

• medijalna (središnja) epiziotomija - rez se izvodi po sredini međice, ravno dolje prema analnom otvoru. Prednosti medijalne epiziotomije su manje krvarenje, lakša rekonstrukcija rane, bolje cijeljenje i manja bolnost tijekom babinja. Glavni nedostatak je veća mogućnost rupture (prsnuća) trećeg i četvrtog stupnja.
• mediolateralna epiziotomija - rez je usmjeren malo u koso u odnosu na analni otvor, na lijevu ili desnu stranu. Glavna prednost mediolateralne epiziotomije je manja mogućnost oštećenja analnog sfinktera, a nedostaci su jača i dulja bolnost u poslije porođajnom razdoblju, dulje trajanje procesa zacjeljivanja i dispareunija (bolan snošaj).
• lateralna epiziotomija - rez se izvodi bočno horizontalno lijevo ili desno od introitusa vagine (vanjski ulaz iz stidnice u rodnicu) 
• incizija po Schuchardtu - predstavlja maksimalno prilagođenu, to jest modificiranu mediolateralnu epiziotomiju koja polukružno zavija oko analnog otvora (rez u obliku slova J). Rijetko se upotrebljava, obično u slučajevima koji zahtijevaju veći manipulativni prostor.

Rana nakon epiziotomije najčešće zacjeljuje bez komplikacija, uz očekivanu bolnost kao normalan dio procesa zacjeljivanja rane. Međutim, kako se radi o rani na dijelu tijela izloženom iritaciji zbog pomicanja i kretanja te pražnjenja crijeva i mokrenja, zacjeljivanje rane teče s više tegoba nego kod uobičajenog postoperativnog reza. Osim toga, babinje su izuzetno osjetljivo i burno razdoblje brojnih tjelesnih i emocionalnih promjena u tijelu žene praćenih prilagodbom i brigom za dijete. 

Tijekom prvih tjedan dana zacjeljivanja rane zbog epiziotomije gotovo sve rodilje žale se na bol koja ometa kretanje i onemogućava sjedenje. Nerijetko, prisutna je i nelagoda povezana s redovitim pražnjenjem crijeva, koja može rezultirati dugotrajnim zatvorom stolice. Ponekad se javlja i osjećaj pečenja prilikom mokrenja.
 
Bol zbog epiziotomije problem je i kod zauzimanja prikladnog položaja za dojenje, a ujedno može uzrokovati i slabije lučenje oksitocina, važnog hormona za otpuštanje mlijeka i uspostavu uspješnog dojenja. Prvih dana nakon poroda izlučivanje tog hormona najčešće još nije automatizirano i lako se poremeti.  
 
U tom razdoblju, najugodniji, a najčešće i jedini mogući položaj za dojenje jest ležeći položaj koji, ako traje predugo, nije uvijek optimalan za dobru uspostavu dojenja. Ako bol nije jako izražena, sjedenje na stolici i primjena ostalih načina dojenja mogući su uz podmetanje mekanog jastuka sa središnjim otvorom.
 
Ponekad se uz epiziotomiju mogu razviti edem (oteklina) ili hematom (modrica), koji usporavaju zacjeljivanje rane i povećavaju rizik od infekcije. Ne tako rijetko, završni šavovi (krajnji unutarnji ili vanjski) iritiraju i izazivaju dugotrajniji osjećaj boli i pečenja, zbog čega rodilje vrlo često uzimaju analgetike.
 
Tijekom posjete, patronažna medicinska sestra prekontrolirat će međicu svakoj rodilji koja navodi postojeće ili pojačane tegobe. Pregledom se najčešće ustanovi lagana iritacija u području postojećih šavova ili na mjestima gdje su bili.


 
Potrebni su umjereno mirovanje i pojačana higijena, koja podrazumijeva redovito tuširanje i učestalu zamjenu higijenskog uloška i donjeg rublja (najbolje onog od prirodnih materijala). Na osjetljivo područje može se nanijeti mast koja pospješuje zacjeljivanje ili antiseptik u spreju (koji ujedno služi i za njegu pupka novorođenčeta). Kod dugotrajne bolnosti, prisustva sekreta, krvarenja iz rane ili povišene temperature neophodan je liječnički pregled.
 
Epiziotomija zacjeljuje tijekom sedam do deset dana, s tim da se konci u šavu spontano resorbiraju i nije ih potrebno skidati. Umjereno mirovanje u tom razdoblju preporučuje se i zato da kojim slučajem ne bi došlo do pucanja šavova, odnosno rašivanja rane (većem riziku izložene su rodilje s prekomjernom težinom). Ako se to dogodi, rana se ne šiva ponovo, nego se pusti da spontano zacijeli (per secundam), kada zacjeljivanje dulje traje uz nastajanje većeg ožiljka.

Mišljenja oko izvođenja epiziotomije su podijeljena. Iako se u proteklim desetljećima u nekim bolnicama izvodila rutinski, gotovo pri svakom porodu, sve je više njezinih protivnika.
 
Argumenti ZA izvođenje epiziotomije

• kao najčešći razlog za izvođenje epiziotomije navodi se sprječavanje pucanja tkiva porođajnog kanala tijekom poroda
• zaštita od popuštanja mišića koji oblažu dno zdjelice
• prevencija prolapsa (spuštanja) maternice, mokraćnog mjehura i debelog crijeva te pojave hemoroida
• brže i lakše zacjeljivanje rane u usporedbi s ranom koja nastaje zbog spontanog pucanja međice
• smanjena mogućnost ozljede mozga (periventrikularna hemoragija) kod nedonoščadi i novorođenčadi s malom porođajnom težinom (manjom od 2500 g)
• skraćenje drugog porođajnog doba, a time i mogućnosti "patnje novorođenčeta" zbog nedostatka kisika.

Argumenti PROTIV izvođenja epiziotomije

Kako je epiziotomija opravdana u vrlo rijetkim slučajevima, ali ne i kao rutinski postupak, svaka žena morala bi biti upoznata s indikacijama i mogućim posljedicama, a njezinu želju treba jasno dokumentirati i poštovati. Naravno da svi porođaji neće završiti bez pucanja, bez obzira na to koliko je truda i njege uloženo. Međutim, kad bi žena bila potpuno informirana o dokazanim prednostima i manama epiziotomije, malo je vjerojatno da bi pristala na njezinu rutinsku primjenu.

• žena koja ima epiziotomiju izgubi više krvi u porođaju
• epiziotomija može prouzročiti veće razdore u porođaju jer prerezana međica nije otporna na pucanje kao neprerezana
• rana se poslije može inficirati, mogu popustiti šavovi ili može nastati apsces
• povezana je s trajnim oštećenjem mišića zdjeličnog dna
• cijeljenje epiziotomijske rane bolnije je i dulje od cijeljenja rupture
• epiziotomija uzrokuje bolove u poslije porođajnom razdoblju (žena osjeća urez međice), koji mogu trajati tjednima ili mjesecima, te dispareuniju (bolan spolni odnos). Zbog bolova su narušeni povezivanje majke i djeteta, dojenje i spolni život žene nakon poroda, a nekim ženama narušeno je i samopouzdanje.

I danas je ukorijenjen teško promjenjiv mit koji glasi: "Ako ne zarežemo, popucat ćete, pa ćemo jedva zašiti!" Harrison taj mit razbija na vrlo slikovit način: "Pokušajte razmišljati o epiziotomiji ovako: ako držite komad tkanine i rastežete ga, s namjerom da ga potrgate na dva dijela, znate i sami koliki otpor stvara tkanina, i rijetko će puknuti. Ali ako napravite mali rez u sredini, rastezanjem ćete lako postoći svoj cilj. Tako je i s epiziotomijom, u slučaju koje katkad dolazi i do rascjepa rektuma.

Liječnici često raspravljaju o tome je li taj kirurški rez lakše tretirati ili puknuće koje nastaje ako nema rezanja. Moje iskustvo je da je lakše zašiti mala napuknuća koja se događaju bez epiziotomije, a i manje su bolna. Jednom napravljena i "zakrpana", epiziotomija puno je lošiji izbor, a i izvor je jače boli u poslije porođajnom razdoblju.
 
Ako zamislite prirodan porod bez kirurškog rezanja i spontana pucanja međice, vrijeme da navedemo prirodne tehnike koje dokazano pomažu da rodilja kroz porod prođe bez puknuća.
 
Dobra priprema za porod

Dobro je pripremiti se za porod na tečajevima za trudnice ili poslušati savjete primalje u ginekološkoj ambulanti, jer će od stupnja pripreme uvelike ovisiti tijek poroda i njegov pozitivan ishod, kako za majku, tako i za dijete.
 
Postoji nekoliko stvari koje svaka trudnica može napraviti kako bi se povećala elastičnost međice i tako olakšao porod:

• dobra i uravnotežena prehrana - zdrava koža se puno lakše rasteže, tako da u prehrani treba dati prednost namirnicama koje su siromašne kalorijama, a bogate vitaminima i mineralnim tvarima (povrće, voće, krumpir, proizvodi od cjelovitih žitarica, posno meso i riba, mliječni proizvodi).
• Kegelove vježbe - vježbanje mišića dna zdjelice pomaže održavanju njihova tonusa i kontroliranog opuštanja te potiče cirkulaciju krvi. Smatra se da je za prosječnu ženu optimalno između 20 i 30 vježbi na dan.
• vježbanje tijekom trudnoće i streching - idealno je za postizanje odličnog tonusa mišića cijelog tijela i relaksaciju. Preporučuje se samo u slučaju normalne trudnoće.
• perianalna masaža - služi pripremi tkiva međice na širenje koje se događa tijekom poroda. Da bi se perianalno područje rasteglo, masažu međice različitim uljima trebalo bi početi šest tjedana prije termina. Pokazalo se da su žene koje su izvodile masažu međice imale 15 posto manju učestalost epiziotomije u odnosu na one koje to nisu radile, a ako su i imale epiziotomiju, manje su se žalile na bol u području međice tri mjeseca nakon poroda u odnosu na one koje nisu izvodile masažu. 

Položaj u fazi izgona

Drugo porođajno doba ili faza izgona traje od nekoliko minuta do tri sata i tek nakon tri sata smatra se da je porod produljen i potrebna je medicinska intervencija. Međutim, u našim rodilištima ova faza najčešće se broji u minutama, pri čemu se za dovršenje poroda gotovo uvijek koriste pritisak na trbuh i epiziotomija.

Alternativa medicinskoj intervenciji su strpljenje i upornost. Ako beba dobro podnosi trudove i žena može i dalje učinkovito tiskati, nema potrebe za intervencijom. U tom slučaju obično pomažu promjena položaja ili kretanje, kao i lijekovi za smanjivanje boli. 

Razlozi za intervenciju su patnja ploda, iscrpljenost rodilje i lijekovi koji smanjuju sposobnost rodilje da tiska.

Prema mnogim autorima koji se bave porodom, položaj koji žena zauzima u fazi izgona najvažniji je činitelj u sprječavanju oštećenja međice:

• ležeći položaj na leđima, koji je standard u bolnicama, nagori je položaj jer je otvor zdjelice manji, a tkivo je neprirodno rastegnuto.
• ležanje na boku s podignutom jednom nogom dobro je ako je kod rodilje već izražen umor ili ima problema s krvnim tlakom.
• klečeći položaj, npr. pored kreveta, podupirući gornji dio tijela, oslobađa rodilju bolova u leđima i omogućuje djelovanje sile teže.
• čučeći položaj omogućava da se otvor zdjelice poveća 30 posto i stvara se više prostora za prolaz novorođenčeta nego u nekom drugom položaju, a međica ostaje opuštena, pa je i oštećenje najmanje. U ovom položaju rodilja je najviše otvorena, sposobnost njezina tijela da tiska je maksimalna, potaknuta je pravilna rotacija glave djeteta i njegov izgon, s tim da trtična kost ne stoji na putu njegova izlaska. Ako rodilja planira koristiti ovaj položaj s partnerom, bilo bi dobro izvježbati ga da se partneri naviknu na taj osjećaj.

  
Savjet primalje za rodilju
 
Za vrijeme drugog porođajnog doba, dok glavica polako izlazi, potrebno je tiskati samo pet do sedam sekundi u kontinuitetu te izbjegavati "jako" tiskanje od oko 10 sekundi sa zadržavanjem zraka. Kad glavica jednom prođe kroz zdjelicu, ona počinje rastezati međicu koja zadržava dijete od izlaska. U tom trenutku potrebno je zaštititi međicu kontrolom tiskanja i, ako je potrebno, pritiskom na nju rukom iskusne babice, i ne dopustiti pucanje tkiva zbog žurbe ili nemarnosti pomagača.

Kad rodilja osjeti jako pečenje (ring of fire) treba nastojati ne tiskati kroz nekoliko trudova - tada je poželjnije pravilno disati. Najčešći uzrok pucanja međice je prebrz izlazak djeteta, što ne dopušta da se ona dovoljno raširi. U tom trenutku rodilja osjeća jaku želju za istiskivanjem djeteta, no upravo je to vrijeme prestanka tiskanja. Tada treba pustiti da maternica sama napravi posao i izgura dijete. Na taj način okolno tkivo dobije potrebno vrijeme da se rastegne oko glavice. Produljivanjem faze nepotrebna tiskanja može doći do pucanja međice, za razliku od produljivanja faze izlaska djeteta, tj. rođenja, što će prije zaštititi međicu nego joj škoditi.