Pogled ispod mikroskopa

Vjerujem kako je većina vas uočila da je u potpisu nalaza, primjerice, punktata štitne žlijezde, koštane srži, dojke ili analize mokraće, liječnik specijalist kliničke citologije. Ipak, citologija kao grana medicine u svakodnevnom se životu najviše spominje u kontekstu reproduktivnog zdravlja žena, jer je obrisak za PAPA test neodvojiv dio prevencije, dijagnostike i liječenja u ginekologiji.

Klinička citologija prepoznatljiva je kao interdisciplinarna dijagnostička grana medicine koja na temelju mikroskopske analize stanica različitih bioloških uzoraka prepoznaje fiziološka stanja ili otkriva i dijagnosticira benigne, premaligne i maligne procese.

Prvo izvješće o mogućnosti primjene citologije u ginekologiji s ciljem otkrivanja karcinoma, pod nazivom "New Cancer Diagnosis", koje je izradio G. N. Papanicolaou 1928. godine, kliničari nisu prihvatili. Međutim, kad je Papanicolaou 1943. objavio rad o dijagnozi karcinoma maternice pomoću vaginalnog razmaza, citološka analiza prihvaćena je kao detekcijska metoda. U Hrvatskoj citodijagnostika započinje razvoj četrdesetih godina prošloga stoljeća.

Citodijagnostika u ginekologiji i porodništvu primjenjuje se kao metoda sekundarne prevencije u probiru (skriningu) žena bez simptoma u cilju ranog otkrivanja premalignih i malignih lezija vrata maternice, a za ostale lokalizacije spolnog sustava analiziraju se uzorci pacijentica sa simptomima bolesti. Citologija u ginekologiji ima ulogu i u dijagnostici upala i njezinih uzročnika, procjeni citohormonskog statusa te kontroli različitih oblika liječenja (npr. zračenja).

Većina žena vjerojatno ne razmišlja o tome što se zapravo događa kad im njihov ginekolog uzme obrisak za PAPA test, na koji se način uzima, što označava kratica VCE, kamo se šalje stakalce na koje se obrisak nanosi, kako se boji da stanice postanu vidljive, tko pomoću mikroskopa analizira promjene na stanicama koje nalazimo u obrisku i, na kraju, zašto se metoda zove PAPA test.

Obrisak se preporučuje uzeti prije ginekološkog pregleda. Kratica VCE označava mjesta s kojih se uzima obrisak: V = vaginalni, stražnji svod; C = cervikalni, vanjski dio cerviksa, egzocerviks; E = endocervikalni, unutarnji dio cerviksa, cervikalni kanal. Obrisak vaginalnog svoda i područja egzocerviksa uzima se špatulom, a iz endocerviksa štapićem s vatom, nakon čega se obisci ravnomjerno prenesu na stakalce, s lijeve na desnu stranu, redoslijedom uzimanja (VCE). Stakalce se nakon toga stavlja u posudu s 95-postotnim etanolom i šalje u citološki laboratorij.

S obzirom na to da se obrisak na stakalcu boji metodom po Papanicolaou, koja omogućuje vidljivost stanica, metoda se naziva PAPA test. Važno je napomenuti da se u obrisku nalaze stanice koje su se same odljuštile, zbog čega se ovaj postupak naziva eksfolijativna citologija. Suprotno tome, kod aspiracijske citologije analiziraju se stanice koje se nisu same odljuštile (npr. aspirat iz maternice). Obrisak se može uzeti i sa stidnice, i također se boji po PAPI.

Nakon bojanja, citotehnolog (inženjer laboratorijske medicine s edukacijom za citoskrinera) mikroskopom pregleda stakalce i, ako postoji i najmanja sumnja da su stanice promijenjene, prosljeđuje staklo na pregled liječniku specijalistu kliničke citologije, koji potpisuje sve nalaze (i uredne i one s abnormalnostima za koje preporučuje daljnji postupak). Nalaz se potom šalje ginekologu koji je PAPA obrisak uputio na analizu, koji pak o svemu obavještava pacijenticu.

Stanice koje se analiziraju su stanice višeslojnoga pločastog epitela rodnice i egzocerviksa, odnosno stanice cilindričnog epitela iz endocerviksa. U fiziološkim uvjetima, tijekom reproduktivne dobi se odljušćuju (deskvamiraju) intermedijarne i površinske stanice. Ako se u obrisku nađu stanice iz dubljih slojeva, to može biti povezano s hormonskim utjecajem, ali i patološkim podražajem, kao što je upala. 

Upravo na mjestu gdje višeslojni pločasti epitel prelazi u cilindrični, događa se najviše patoloških promjena, posebno kod adolescentica i nakon poroda, kad pod utjecajem hormona dolazi do izvrnuća endocervikalnog cilindričnog epitela na egzocerviks, zbog čega to mjesto postaje posebno prijemčivo za infekciju humanim papiloma virusom (HPV).

U fiziološkim uvjetima, u citološkom razmazu se do dvanaestog dana ciklusa mogu naći i endometralne cilindrične stanice (stanice sluznice maternice).

Važan dio citologije u ginekologiji je i citodijagnostika upala i njezinih uzročnika. Citološka klasifikacija mikroorganizama uključuje bakterije, gljivice, parazite i viruse, od kojih se većina prenosi spolnim putem.
Najčešća upalna bolest je bakterijska vaginoza, kod koje kao uzročnike nalazimo miješane bakterije i kokobacile, uključujući Gardnerellu vaginalis, koja u citološkom razmazu izgleda poput klupka ("clue cell"), i Chlamydiu trachomatis, koju u citološkom razmazu prepoznajemo po kokoidnim tjelešcima u citoplazmi. Infekcija Candidom prepoznaje se po sporama i hifama, dok je Trichomonas vaginalis parazit, a karakterizira ga okrugao ili ovalan oblik. Od virusa, u VCE obriscima najčešće nalazimo citopatski učinak humanog papiloma virusa (HPV), rjeđe i herpes simplex virusa (HSV) tip 2, koji imaju i onkogeni potencijal. HPV je prepoznatljiv po stanicama s velikom svijetlom nepravilnom zonom oko jezgre (halo). Važno je napomenuti da HPV ima visok onkogeni potencijal i da su u njegovu otkrivanju osjetljivije metode molekularne biologije nego metode citologije. Međutim, istodobna tipizacija virusa visokog i niskog potencijala, uz konvencionalnu citologiju, pomaže u ranom otkrivanju infekcije ovim virusom.

Citodijagnostika u ginekologiji obuhvaća i uzimanje uzorka sluznice maternice (endometrija), što predstavlja direktnu metodu (aspiracija ili četkanje materišta), za razliku od PAPA obriska, koji je indirektan. Citologija za područje endometrija se ne preporučuje kao metoda probira, nego se aspiracija materišta primjenjuje ciljano u žena s visokim rizikom za nastanak raka endometrija, onih kod kojih postoji sumnja na tumorski proces (što uključuje i nalaz endometralnih stanica u VCE obrisku bez obzira na njihovu morfologiju), zatim kod premenopauzalnih žena nakon dvanaestog dana ciklusa te ako postoje endometralne stanice u VCE obrisku kod žena u postmenopauzi.

Citologija nije korisna u ranom otkrivanju tumorskih promjena jajnika, ali se može primjenjivati kao dijagnostička metoda u slučaju već dijagnosticiranih tumora s ciljem razlikovanja tumoru sličnih tvorbi, benignih, atipično proliferirajućih i malignih tumora. Uloga citologije važna je u određivanju kliničkog stadija, odabiru liječenja i procjeni odgovora na liječenje.

Sve navedeno ima za cilj potaknuti žene na redovite ginekološke preglede bez obzira na dob, jer jedna bezbolna pretraga može spasiti život. U dobnoj skupini od 25 do 49 godina preporučuje se uzimati PAPA obrisak svake tri godine, a u žena starijih od 50 godina svakih pet godina. Naravno, jave li se bilo kakvi problemi, ne treba čekati nego valja odmah otići na ginekološki pregled.

Prema Nacionalnom programu ranog otkrivanju raka vrata maternice, koji je pokrenut u siječnju 2013., u Hrvatskoj se žene u dobi od 25. do 64. godine pozivaju na PAPA skrining. Poziv stiže poštom od Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. Dobro bi bilo da se odazovete na poziv, tako što ćete se javiti svom ginekologu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, koji će uzeti PAPA obrisak i poslati ga u citološki laboratorij gdje će ga citotehnolog i liječnik specijalist kliničke citologije mikroskopski analizirati.

Brigom o vlastitom zdravlju brinete i za svoje bližnje, jer ste sigurno važne najmanje jednoj osobi koja vas voli... Zato ne dvojite i dođite na pregled.