Procjena rizika za Downov sindrom

Temeljno pitanje koje se postavlja pred liječnika koji prati trudnoću, kao i samu trudnicu, jest u kojoj mjeri je aktualna trudnoća opterećena rizikom Downova sindroma (trisomija 21 – trostruki kromosom broj 21, mongolizam) i drugih kromosomopatija (poremećaj broja i strukture kromosoma fetusa - osim Downova sindroma ovdje spadaju i trisomija 18 - Edwardsov sindrom, trisomija 13 - Patau sindrom, triploidija, Turnerov i Klinefelterov sindrom). Stoga je jako bitna strategija otkrivanja naizgled zdravih trudnoća koje mogu imati povećan rizik od postojanja kromosomopatije (screening, probir).

Ako se rizik trisomije 21 procjenjuje samo temeljem starosti trudnice i preporuči punkcija plodove vode s kromosomskom analizom u trudnica starijih od 37 godina, dijagnosticira se samo oko 30 posto svih mogućih trisomija.

Kombinirani probir (provodi se u 12. tjednu trudnoće) podrazumijeva određivanje rizika jedne trudnice za kromosomopatije temeljem kombinirane procjene ultrazvučnih i biokemijskih biljega. Ovim probirom se određuje statistička vjerojatnost kromosomskih abnormalnosti temeljem starosti trudnice, biokemijskih parametara u krvi i ultrazvučnog nalaza određenih, točno definiranih pokazatelja.

Ultrazvučni biljezi za kromosomopatije su specifični ultrazvučni pokazatelji koji ne spadaju u anomalije već prije u prolazne pojave u trudnoći. Obuhvaćaju ne samo debljinu nuhalnog nabora, već i prisutnost nosne kosti, lični kut, nalaz dvije umbilikalne arterije, procjenu protoka kroz duktus venozus tijekom kontrakcije srčanih pretklijetki (atrija) i nalaz trikuspidalne regurgitacije (propuštanje krvi kroz trikuspidalnu valvulu prema desnoj pretklijetci pri svakoj kontrakciji desne klijetke). Procjenjuju se prema strogim kriterijima koje je propisao FMF (Fetal Medicine Foundation, London), između 11. i 13.+6 tjedna trudnoće kada je duljina tjeme-trtica između 45 i 84 mm. Ovaj ultrazvučni pregled poznat je i pod nazivom mini-anomaly scan.
 

Biokemijskim probirom određuje se razina serumskih biljega PAPP-A i free ß-hCG i potom izračunava osobni rizik svake trudnice temeljem nađenih rezultata i to s visokom točnošću od 85 do 90 posto. Učestalost lažno pozitivnih rezultata procjenjuje se na pet posto.

Rizik 1:50 znači da se trudnica nalazi u skupini od 50 trudnica, pri čemu je kod 49 trudnica trudnoća normalna, a u jednoj od 50 trudnoća nalazi se fetus s Downovim sindromom.

Klinička iskustva i preporuke za invazivni postupak kod svih trudnica kod kojih je rizik bio veći od 1:300 rezultirali su i određenim negativnim posljedicama. Naime, u 1,5 posto slučajeva invazivnih zahvata (biopsija korionskih resica ili amniocenteza) dolazi do spontanog pobačaja. Praktički to znači da bi se kod 600 trudnica s rizikom 1:300 kombiniranim probirom otkrila dva fetusa s Downovim sindromom, ali bi zbog posljedica zahvata došlo do gubitka devet zdravih fetusa (učestalost spontanih pobačaja = 1,5 posto).

Znanstvenici su tijekom posljednjih godina nastojali što više suziti izbor trudnica kojima se preporučuje invazivni zahvat, tako da je došlo do otkrića novih ultrazvučnih biljega i uvođenja treće kategorije trudnica (osim trudnica visokog i niskog rizika, definirana je i kategorija trudnica "umjerenog rizika").

Kategorizacija trudnica prema preporukama Fetal medicine Foundationa London iz siječnja 2007.:

• skupina trudnica s visokim rizikom - trudnice kod kojih je kombinirani probir pokazao rizik veći od 1:50
• skupina trudnica s umjerenim rizikom - trudnice s rizikom između 1:51 – 1:1000
• skupina trudnica s niskim rizikom - trudnice s rizikom manjim od 1:1001.

Podjela rizika znači sljedeće: iz skupine s visokim rizikom rodit će se 85 posto sve djece s trisomijom 21 (T21), iz skupine sa srednjim rizikom 14 posto sve djece s T21, a iz skupine s niskim rizikom jedan posto sve djece sa T21.

Klinička iskustva i preporuke za invazivni postupak kod svih trudnica kod kojih je rizik bio veći od 1:300 rezultirali su i određenim negativnim posljedicama; u 1,5 posto slučajeva dolazi do spontanog pobačaja

Ako trudnica spada u skupinu s niskim rizikom, nisu nužne daljnje mjere.

Kod trudnica s umjerenim rizikom daljnje mjere su nužne i u ovoj skupini trudnica potrebno je načiniti dodatne ultrazvučne biljege.

Ako su ultrazvučni biljezi pozitivni, preporučuje se načiniti biopsiju korionskih resica, a ako su negativni, trudnici se preporučuje četverostruki (trostruki) test probira u drugom trimestru trudnoće. Ako je ovaj test pozitivan, savjetuje se punkcija plodove vode (amniocenteza) i kariotipizacija, te kod svih trudnica ultrazvučni "anomaly scan" između 18. i 22. tjedna trudnoće. 

Kod trudnica s visokim rizikom planiraju se invazivni zahvat i kariotipizacija. U prvom trimestru trudnoće najbolje je učiniti biopsiju korionskih resica (CVS), dok je za drugi trimestar rezervirana punkcija plodove vode (amniocenteza) i određivanje fetalnog kariotipa, odnosno broja i izgleda kromosoma bebe. Točnost koja se pri takvom pristupu postiže iznosi 95 posto, uz dva posto lažno pozitivnih rezultata.

Double/triple test (dvostruki/trostruki) probir

Ako trudnica ne stigne obaviti kombinirani probir u prvom trimestru ili rezultati ovog probira nisu jednoznačni, postoji mogućnost obavljanja biokemijskih testova u drugom trimestru, ali je njihova preciznost u procjeni rizika Downova sindroma znatno manja.

Ovi testovi obuhvaćaju dvostruki probir (double test), trostruki probir (triple test) i četverostruki probir (quadruple test), pri čemu se posljednji ne provodi u našoj zemlji. 

Dvostruki i trostruki probir omogućuju usporedbu određenih biokemijskih parametara u krvi trudnice (estriol i free-ßhCG kod double testa, odnosno estriol, ß-hCG i alfa-fetoprotein kod triple testa) i njezine starosti sa standardnim krivuljama, na temelju čega se procjenjuje individualni rizik za Downov sindrom. Točnost samog testa procjenjuje se na 60-70 posto. Test se izvodi uobičajeno između 15. i 18. tjedna trudnoće.

Osjetljivost trostrukog probira za druge poremećaje broja kromosoma je nešto niža i iznosi oko 50 posto. Ovdje se mora naglasiti da procjena rizika trisomije temeljem starosti, kombiniranog probira ili procjene rezultata triple testa daje samo procjenu individualnog rizika.

Negativan trostruki probir, nažalost, ne daje potpunu garanciju da je dijete zdravo (još uvijek ostaje neotkriven jedan slučaj trisomije od 1000 izvedenih testova). Kod sumnjivih rezultata testa, ako je individualni rizik javljanja trisomije 1:200 (u nekim zemljama 1:300), preporučuje se genetičko savjetovanje i poduzimaju se invazivne metode prenatalne dijagnostike (amniocenteza).

Integrirani ili sekvencijski probir čini ih kombinacija testova prvog i drugog trimestra (kombinirani probir u prvom trimestru + trostruki/četverostruki probir u drugom trimestru):

• kod integriranog probira rezultat probira priopćava se tek nakon integracije rezultata u drugom trimestru
• kod sekvencijskog probira rezultat testa priopćava se trudnici ponaosob nakon svakog učinjenog testa.

Novija ispitivanja američkih znanstvenika upućuju na to da je sekvencijski probir u skupini trudnica s umjerenim rizikom, koji je definiran rizikom između 1:30 i 1:1500, najučinkovitija strategija probira za Downov sindrom u odnosu na troškove drugih taktika probira.

Važnost integriranih testova ogleda se u smanjenju učestalosti lažno pozitivnih testova i broja nepotrebno provedenih invazivnih zahvata, pri visokoj točnosti testova od oko 95 posto.