Sindrom policističnih jajnika - simptomi i liječenje
Kada se dijagnosticira sindrom policističnih jajnika liječe se simptomi i znakovi, neplodnost i infertilitet te se nastoje umanjiti rizici i utjecati na njegove brojne posljedice
Sindrom policističnih jajnika (engl. PolyCystic Ovary Syndrome - PCOS) jedan je od najčešćih hormonskih poremećaja od kojeg boluje osam do 13 posto žena reprodukcijske dobi.
Šarolika slika - više dijagnostičkih parametara
Zbog nedovoljno poznatog uzroka i mehanizma nastanka, dijagnoza PCOS-a se postavlja temeljem dogovorenih kriterija, odnosno postojanja dva od tri najčešća znaka/simptoma koja prate ovaj poremećaj.
Poremećaj ovulacije
Poremećaj ovulacije najčešće se prikazuje nepravilnošću menstruacijskog ciklusa. Što se smatra nepravilnim menstruacijskim ciklusom? U prvoj godini nakon prve menstruacije (menarhe), neredovite menstruacije se smatraju normalnim dijelom pubertalnog sazrijevanja. Od prve do treće godine nakon menarhe nenormalan ciklus je onaj koji nastupa u vremenu kraćem od 21 i dužem od 45 dana. Tri godine nakon menarhe nepravilnim ciklusom se smatra onaj koji nastupa u vremenu kraćem od 21 ili dužem od 35 dana. Adolescentice koji imaju nepravilnost menstruacijskog ciklusa, a nemaju jedan ili dva niže navedena znaka/simptoma PCOS-a, moraju se smatrati osobama „pod povišenim” rizikom za nastanak PCOS-a i treba ih pratiti do kraja reprodukcijske zrelosti, odnosno osam godina od pojave prve menstruacije kada se postavlja definitivna dijagnoza.
Povećano stvaranje muških spolnih hormona - androgena
Hiperandrogenizam je najizraženija dijagnostička sastavnica PCOS-a i javlja se u 65 do 75 posto bolesnica s ovim sindromom. Najčešće se prikazuje u vidu hirzutizma (pojačane dlakavosti), rjeđe akni i ispadanja kose po muškom tipu (androgena alopecija).
Hirzutizam se definira povećanim rastom tamnih, debljih dlaka prema muškom načinu distribucije. Od hirzutizma treba razlikovati hipertrihozu kod koje postoji povećan rast svijetlih, tankih dlaka bez muškog načina distribucije. Takva pojačana dlakavost nije ovisna o androgenima. Čak 72,1 posto žena s hirzutizmom imat će PCOS. Ostali, rijetki uzroci hirzutizma su idiopatski hirzutizam, kongenitalna adrenalna hiperplazija, korištenje nekih lijekova, hipertekoza (stanje u kojem jajnici proizvode previše muških hormona), teža inzulinska rezistencija, hiperprolaktinemija, tumori jajnika i tumori nadbubrežne žlijezde.
Akne se ne smatraju znakom hiperandrogenizma tijekom adolescencije. Međutim, adolescentice s izraženim aknama, kao i one sa slabim odgovorom na primjenu lijekova za liječenje akni, imaju 40 postotnu vjerojatnost za razvoj PCOS-a. Akne koje opstaju i nakon adolescencije ili se pogoršavaju u 20-tim ili 30-tim godinama, smatraju se kliničkim znakom hiperandrogenizma.
Ultrazvukom nađen policističan izgled jajnika
Tridesetih godina prošlog stoljeća za ovaj pojam je nesretno izabran naziv policističan, stvarajući dojam da su jajnici oboljelih osoba puni cista. Zapravo se radi o pretjeranom broju folikula, temeljne funkcionalne jedinice jajnika, koji su zbog hormonske neravnoteže zaustavljeni u svom rastu i sazrijevanju. Ultrazvučni nalaz policističnog izgleda jajnika u prvim ginekološkim godinama i adolescenciji smatra se normalnim nalazom. Kao moguća zamjena za ultrazvuk u analizi broja antralnih folikula sve više se koristi određivanje anti-Mullerovog hormona (AMH) u krvi.
S obzirom da se mnogi hormonski poremećaji mogu manifestirati vrlo sličnim znakovima i simptomima kao i PCOS, prije postavljanja definitivne dijagnoze PCOS-a potrebno je određivanjem razine hormona u cirkulaciji isključiti bolesti koje se slično prikazuju, poput poremećaja rada štitne žlijezde, hipofize i nadbubrežne žlijezde, inzulinske rezistencije ili tumora jajnika i nadbubrežne žlijezde.
Poremećaj ovulacije
Poremećaj ovulacije najčešće se prikazuje nepravilnošću menstruacijskog ciklusa. Što se smatra nepravilnim menstruacijskim ciklusom? U prvoj godini nakon prve menstruacije (menarhe), neredovite menstruacije se smatraju normalnim dijelom pubertalnog sazrijevanja. Od prve do treće godine nakon menarhe nenormalan ciklus je onaj koji nastupa u vremenu kraćem od 21 i dužem od 45 dana. Tri godine nakon menarhe nepravilnim ciklusom se smatra onaj koji nastupa u vremenu kraćem od 21 ili dužem od 35 dana. Adolescentice koji imaju nepravilnost menstruacijskog ciklusa, a nemaju jedan ili dva niže navedena znaka/simptoma PCOS-a, moraju se smatrati osobama „pod povišenim” rizikom za nastanak PCOS-a i treba ih pratiti do kraja reprodukcijske zrelosti, odnosno osam godina od pojave prve menstruacije kada se postavlja definitivna dijagnoza.
Povećano stvaranje muških spolnih hormona - androgena
Hiperandrogenizam je najizraženija dijagnostička sastavnica PCOS-a i javlja se u 65 do 75 posto bolesnica s ovim sindromom. Najčešće se prikazuje u vidu hirzutizma (pojačane dlakavosti), rjeđe akni i ispadanja kose po muškom tipu (androgena alopecija).
Hirzutizam se definira povećanim rastom tamnih, debljih dlaka prema muškom načinu distribucije. Od hirzutizma treba razlikovati hipertrihozu kod koje postoji povećan rast svijetlih, tankih dlaka bez muškog načina distribucije. Takva pojačana dlakavost nije ovisna o androgenima. Čak 72,1 posto žena s hirzutizmom imat će PCOS. Ostali, rijetki uzroci hirzutizma su idiopatski hirzutizam, kongenitalna adrenalna hiperplazija, korištenje nekih lijekova, hipertekoza (stanje u kojem jajnici proizvode previše muških hormona), teža inzulinska rezistencija, hiperprolaktinemija, tumori jajnika i tumori nadbubrežne žlijezde.
Akne se ne smatraju znakom hiperandrogenizma tijekom adolescencije. Međutim, adolescentice s izraženim aknama, kao i one sa slabim odgovorom na primjenu lijekova za liječenje akni, imaju 40 postotnu vjerojatnost za razvoj PCOS-a. Akne koje opstaju i nakon adolescencije ili se pogoršavaju u 20-tim ili 30-tim godinama, smatraju se kliničkim znakom hiperandrogenizma.
Ultrazvukom nađen policističan izgled jajnika
Tridesetih godina prošlog stoljeća za ovaj pojam je nesretno izabran naziv policističan, stvarajući dojam da su jajnici oboljelih osoba puni cista. Zapravo se radi o pretjeranom broju folikula, temeljne funkcionalne jedinice jajnika, koji su zbog hormonske neravnoteže zaustavljeni u svom rastu i sazrijevanju. Ultrazvučni nalaz policističnog izgleda jajnika u prvim ginekološkim godinama i adolescenciji smatra se normalnim nalazom. Kao moguća zamjena za ultrazvuk u analizi broja antralnih folikula sve više se koristi određivanje anti-Mullerovog hormona (AMH) u krvi.
S obzirom da se mnogi hormonski poremećaji mogu manifestirati vrlo sličnim znakovima i simptomima kao i PCOS, prije postavljanja definitivne dijagnoze PCOS-a potrebno je određivanjem razine hormona u cirkulaciji isključiti bolesti koje se slično prikazuju, poput poremećaja rada štitne žlijezde, hipofize i nadbubrežne žlijezde, inzulinske rezistencije ili tumora jajnika i nadbubrežne žlijezde.
Uzroci - još mnogo nepoznanica
Uzrok PCOS-a nije dovoljno poznat. Postoji nekoliko čimbenika koji bi mogli igrati ulogu u njegovu nastanku.
Nasljeđe
Čini se da je PCOS vrlo složen genski poremećaj u kojem se čitav niz predisponirajućih gena aktivira tijekom rasta i razvoja ploda u maternici ili se mijenja pod utjecajem vanjskih čimbenika, poglavito načinom prehrane ili pod utjecajem endokrinih disruptora, to jest čimbenika koji remete funkcije endokrinog sustava (kemikalije u pesticidima, hrani, kozmetičkim proizvodima i metali).
Pretjerano stvaranje muških spolnih hormona u jajnicima
Ishodište PCOS-a vjerojatno su jajnici koji su genski predisponirani za pretjerano stvaranje androgena što za posljedicu ima razvoj akni i hirzutizma. Pod utjecajem androgena mijenja se lučenja hormona masnog tkiva i sklonost debljanju te predispozicija za nastanak kardiovaskularnih bolesti. Višak androgena mijenja lučenje neurotransmitora u mozgu, hormona hipofize, sprječava sazrijevanje folikula u jajnicima i ovulaciju, a to dovodi do poremećaja menstruacijskog ciklusa i smanjene plodnosti.
Višak inzulina
Inzulin je hormon koji se stvara u gušterači. Njegova uloga je omogućiti stanicama korištenje šećera koji se koristi za primarnu opskrbu tijela energijom. Vjerojatno pod utjecajem predisponirajućih genskih čimbenika, stanice osoba s PCOS-om postaju otporne na djelovanje inzulina što dovodi do povišenja razine šećera u krvi. Prekomjerna razina inzulina u krvi dovodi do povećanja proizvodnje androgena u jajnicima. Androgeni pak potiču proizvodnju inzulina čime se zatvara začarani krug.
Kronična upala niskog intenziteta, promijenjeni adipociti i lučenje hormona masnog tkiva
Žene s PCOS-om imaju značajno višu razinu upalnih biljega neovisno o indeksu tjelesne mase i distribuciji masnog tkiva, koji pak imaju ulogu u nastanku metaboličkih i kardiovaskularnih promjena povezanih s PCOS-om.
Nasljeđe
Čini se da je PCOS vrlo složen genski poremećaj u kojem se čitav niz predisponirajućih gena aktivira tijekom rasta i razvoja ploda u maternici ili se mijenja pod utjecajem vanjskih čimbenika, poglavito načinom prehrane ili pod utjecajem endokrinih disruptora, to jest čimbenika koji remete funkcije endokrinog sustava (kemikalije u pesticidima, hrani, kozmetičkim proizvodima i metali).
Pretjerano stvaranje muških spolnih hormona u jajnicima
Ishodište PCOS-a vjerojatno su jajnici koji su genski predisponirani za pretjerano stvaranje androgena što za posljedicu ima razvoj akni i hirzutizma. Pod utjecajem androgena mijenja se lučenja hormona masnog tkiva i sklonost debljanju te predispozicija za nastanak kardiovaskularnih bolesti. Višak androgena mijenja lučenje neurotransmitora u mozgu, hormona hipofize, sprječava sazrijevanje folikula u jajnicima i ovulaciju, a to dovodi do poremećaja menstruacijskog ciklusa i smanjene plodnosti.
Višak inzulina
Inzulin je hormon koji se stvara u gušterači. Njegova uloga je omogućiti stanicama korištenje šećera koji se koristi za primarnu opskrbu tijela energijom. Vjerojatno pod utjecajem predisponirajućih genskih čimbenika, stanice osoba s PCOS-om postaju otporne na djelovanje inzulina što dovodi do povišenja razine šećera u krvi. Prekomjerna razina inzulina u krvi dovodi do povećanja proizvodnje androgena u jajnicima. Androgeni pak potiču proizvodnju inzulina čime se zatvara začarani krug.
Kronična upala niskog intenziteta, promijenjeni adipociti i lučenje hormona masnog tkiva
Žene s PCOS-om imaju značajno višu razinu upalnih biljega neovisno o indeksu tjelesne mase i distribuciji masnog tkiva, koji pak imaju ulogu u nastanku metaboličkih i kardiovaskularnih promjena povezanih s PCOS-om.
Rizici PCOS-a
Sve navedeno u nastavku PCOS-u daje vrlo raznoliku kliničku i biokemijsku sliku u kojoj niti jedna pacijentica nema iste karakteristike i rizike, zbog čega je pristup liječenju PCOS-a strogo individualan.
Neplodnost i problemi u trudnoći
Neplodnost je prisutna u 25 do 40 posto slučajeva u ukupnoj populaciji žena s PCOS-om. Od svih uzroka neplodnosti, 21 posto otpada na PCOS, što ovaj sindrom čini najčešćim izoliranim razlogom neplodnosti. Unatoč svemu navedenom, gotovo ¾ žena s PCOS-om spontano zanese tijekom života. U trudnoći, žene s PCOS-om imaju povećan rizik spontanih pobačaja, gestacijskog dijabetesa i hipertenzije, stoga su prije planiranja trudnoće kod žena s PCOS-om nužni savjetovanje i temeljita pripremu za trudnoću.
Debljina
Učestalost prekomjerne tjelesne težine/pretilosti varira ovisno o istraživanoj populaciji od 12,5 do 100 posto, a prosječno iznosi 49 posto. Debljina povisuje rizik razvoja inzulinske rezistencije, intolerancije glukoze, diabetes mellitusa tipa 2, poremećaja masnoća u krvi i metaboličkog sindroma, neplodnosti i komplikacija u trudnoći te pogoršava hiperandrogenizam. Radi smanjenja razvoja dugoročnih rizika PCOS-a nužni su redukcija i održavanje primjerene tjelesne težine tijekom cijelog života.
Opstruktivna apneja u spavanju
Kod žena s PCOS-om nađena je 30 puta veća učestalost opstruktivne apneje u spavanju odnosu na zdravu populaciju i nakon kontrole za indeks tjelesne mase.
Inzulinska rezistencija (IR) i dijabetes melitus tip 2
Dijagnoza PCOS-a sa sobom nosi povišen rizik za razvoj diabetes mellitusa tipa 2 (T2DM) za pet do 10 puta. Prevalencija (ukupna pojavnost) intolerancije glukoze među ženama s PCOS-om iznosi 30 - 35 posto, a tri do 10 posto njih ima T2DM. Upravo zbog navedenog, kod svih žena s PCOS-om nužno je redovito praćenje vrijednosti glukoze i inzulina u cirkulaciji.
Kardiovaskularni rizici
Žene s PCOS-om često imaju povišene vrijednosti triglicerida i lipoproteina niske gustoće (LDL) te snižene vrijednosti lipoproteina visoke gustoće (HDL) neovisno o tjelesnoj težini, kao i povišene vrijednosti krvnog tlaka u kasnijoj životnoj dobi u odnosu na zdrave žene iste dobi. Povećana je i učestalost metaboličkog sindroma te kalcifikacije koronarnih krvnih žila kao markera ateroskleroze. Unatoč povećane učestalosti kardiovaskularnih rizičnih čimbenika, još uvijek nije jasno imaju li u konačnici žene s PCOS-om i više kardiovaskularnih događaja poput infarkta miokarada ili moždanog udara.
Psihološki poremećaji
Pokazano je da žene s PCOS-om imaju povećanu učestalost depresivnog poremećaja, anksioznosti i poremećaja hranjenja neovisno o debljini, hirzutizmu i neplodnosti.
Nenormalna krvarenja iz maternice i karcinom sluznice maternice
Zbog kroničnog izostanka ovulacije, odnosno kroničnog djelovanja estrogena bez oponirajućeg utjecaja progesterona, kod žena s PCOS-om je povećan rizik pojave nepravilnih, obilnih i dugotrajnih krvarenja kao i karcinoma sluznice maternice.
Neplodnost i problemi u trudnoći
Neplodnost je prisutna u 25 do 40 posto slučajeva u ukupnoj populaciji žena s PCOS-om. Od svih uzroka neplodnosti, 21 posto otpada na PCOS, što ovaj sindrom čini najčešćim izoliranim razlogom neplodnosti. Unatoč svemu navedenom, gotovo ¾ žena s PCOS-om spontano zanese tijekom života. U trudnoći, žene s PCOS-om imaju povećan rizik spontanih pobačaja, gestacijskog dijabetesa i hipertenzije, stoga su prije planiranja trudnoće kod žena s PCOS-om nužni savjetovanje i temeljita pripremu za trudnoću.
Debljina
Učestalost prekomjerne tjelesne težine/pretilosti varira ovisno o istraživanoj populaciji od 12,5 do 100 posto, a prosječno iznosi 49 posto. Debljina povisuje rizik razvoja inzulinske rezistencije, intolerancije glukoze, diabetes mellitusa tipa 2, poremećaja masnoća u krvi i metaboličkog sindroma, neplodnosti i komplikacija u trudnoći te pogoršava hiperandrogenizam. Radi smanjenja razvoja dugoročnih rizika PCOS-a nužni su redukcija i održavanje primjerene tjelesne težine tijekom cijelog života.
Opstruktivna apneja u spavanju
Kod žena s PCOS-om nađena je 30 puta veća učestalost opstruktivne apneje u spavanju odnosu na zdravu populaciju i nakon kontrole za indeks tjelesne mase.
Inzulinska rezistencija (IR) i dijabetes melitus tip 2
Dijagnoza PCOS-a sa sobom nosi povišen rizik za razvoj diabetes mellitusa tipa 2 (T2DM) za pet do 10 puta. Prevalencija (ukupna pojavnost) intolerancije glukoze među ženama s PCOS-om iznosi 30 - 35 posto, a tri do 10 posto njih ima T2DM. Upravo zbog navedenog, kod svih žena s PCOS-om nužno je redovito praćenje vrijednosti glukoze i inzulina u cirkulaciji.
Kardiovaskularni rizici
Žene s PCOS-om često imaju povišene vrijednosti triglicerida i lipoproteina niske gustoće (LDL) te snižene vrijednosti lipoproteina visoke gustoće (HDL) neovisno o tjelesnoj težini, kao i povišene vrijednosti krvnog tlaka u kasnijoj životnoj dobi u odnosu na zdrave žene iste dobi. Povećana je i učestalost metaboličkog sindroma te kalcifikacije koronarnih krvnih žila kao markera ateroskleroze. Unatoč povećane učestalosti kardiovaskularnih rizičnih čimbenika, još uvijek nije jasno imaju li u konačnici žene s PCOS-om i više kardiovaskularnih događaja poput infarkta miokarada ili moždanog udara.
Psihološki poremećaji
Pokazano je da žene s PCOS-om imaju povećanu učestalost depresivnog poremećaja, anksioznosti i poremećaja hranjenja neovisno o debljini, hirzutizmu i neplodnosti.
Nenormalna krvarenja iz maternice i karcinom sluznice maternice
Zbog kroničnog izostanka ovulacije, odnosno kroničnog djelovanja estrogena bez oponirajućeg utjecaja progesterona, kod žena s PCOS-om je povećan rizik pojave nepravilnih, obilnih i dugotrajnih krvarenja kao i karcinoma sluznice maternice.
Trajna briga i liječenje
Kada se dijagnosticira sindrom policističnih jajnika, valja ga liječiti i trajno nadzirati. Liječe se simptomi i znakovi, neplodnost i infertilitet te se uvijek nastoje umanjiti rizici i utjecati na brojne posljedice PCOS-a. Liječenje ovisi o dobi žene, simptomima i znakovima PCOS-a te reprodukcijskim željama.
Promjene životnih navika
Prva mjera, koju tijekom cijeloga života valja primjenjivati kod žena s PCOS-om, je zdrav način života i smanjenje tjelesne težine kod pretilih žena. Gubitak tjelesne mase od svega pet posto dovodi do snižavanja vrijednosti testosterona u cirkulaciji za 35 posto i smanjenja inzulinske rezistencije za 40 posto. Rezultat navedenog su veća učestalost redovitih menstruacijskih ciklusa, ovulacija i spontanih trudnoća te bolji odgovor na stimulaciju ovulacije. Iako su u literaturi opisane različite hipokalorijske dijete, niti jedna se nije pokazala specifično više učinkovitom kod žena s PCOS-om.
Liječenje hiperandrogenizma i neredovitih menstruacijskih ciklusa
Oralna kombinirana hormonska kontracepcija (OHK) je prvi izbor u liječenju hiperandrogenizma. Već nakon tri mjeseca korištenja OHK-a dolazi do smanjenja akni za 60 - 85 posto, a za šest do 12 mjeseci hirzutizam se poboljšava za 40 - 70 posto. U slučajevima izraženog hirzutizma, odnosno nezadovoljstva primjenom OHK-a, uz oralne kontraceptive dodatno se mogu koristiti i antiadrogeni poput ciproteron acetata, flutamida i finasterida.
Liječenje intolerancije glukoze i inzulinske rezistencije
Metformin je lijek koji smanjuje razinu inzulina i poboljšava rezistenciju na inzulin. Može usporiti napredovanje iz predijabetesa u diabetes mellitus tipa 2 i pomoći pri gubitku kilograma. Koristi se i kao pomoć terapiji lijekovima koji potiču ovulaciju kod žena s PCOS-om koje žele zanijeti.
Inozitoli
Mioinozitol (MI) i D-chiro-inozitol (DCI) su dva od devet postojećih steroizomera inozitola koji su klasificirani kao pripravci koji pojačavaju osjetljivost na inzulin.
Prepoznato je da žene s PCOS-om imaju poremećenu regulaciju metabolizma inozitola te da MI i DCI značajno smanjuju hiperandrogenizam i inzulinsku rezistenciju, korigiraju poremećene vrijednosti lipida i povećavaju stopu ovulacija kod žena s PCOS-om. Niti u jednom do sada provedenom ispitivanju s inozitolima nije prijavljena neka nuspojava.
Promjene životnih navika
Prva mjera, koju tijekom cijeloga života valja primjenjivati kod žena s PCOS-om, je zdrav način života i smanjenje tjelesne težine kod pretilih žena. Gubitak tjelesne mase od svega pet posto dovodi do snižavanja vrijednosti testosterona u cirkulaciji za 35 posto i smanjenja inzulinske rezistencije za 40 posto. Rezultat navedenog su veća učestalost redovitih menstruacijskih ciklusa, ovulacija i spontanih trudnoća te bolji odgovor na stimulaciju ovulacije. Iako su u literaturi opisane različite hipokalorijske dijete, niti jedna se nije pokazala specifično više učinkovitom kod žena s PCOS-om.
Liječenje hiperandrogenizma i neredovitih menstruacijskih ciklusa
Oralna kombinirana hormonska kontracepcija (OHK) je prvi izbor u liječenju hiperandrogenizma. Već nakon tri mjeseca korištenja OHK-a dolazi do smanjenja akni za 60 - 85 posto, a za šest do 12 mjeseci hirzutizam se poboljšava za 40 - 70 posto. U slučajevima izraženog hirzutizma, odnosno nezadovoljstva primjenom OHK-a, uz oralne kontraceptive dodatno se mogu koristiti i antiadrogeni poput ciproteron acetata, flutamida i finasterida.
Liječenje intolerancije glukoze i inzulinske rezistencije
Metformin je lijek koji smanjuje razinu inzulina i poboljšava rezistenciju na inzulin. Može usporiti napredovanje iz predijabetesa u diabetes mellitus tipa 2 i pomoći pri gubitku kilograma. Koristi se i kao pomoć terapiji lijekovima koji potiču ovulaciju kod žena s PCOS-om koje žele zanijeti.
Inozitoli
Mioinozitol (MI) i D-chiro-inozitol (DCI) su dva od devet postojećih steroizomera inozitola koji su klasificirani kao pripravci koji pojačavaju osjetljivost na inzulin.
Prepoznato je da žene s PCOS-om imaju poremećenu regulaciju metabolizma inozitola te da MI i DCI značajno smanjuju hiperandrogenizam i inzulinsku rezistenciju, korigiraju poremećene vrijednosti lipida i povećavaju stopu ovulacija kod žena s PCOS-om. Niti u jednom do sada provedenom ispitivanju s inozitolima nije prijavljena neka nuspojava.
Uspjeh ne mora izostati
Upornost, redovite kontrole, pravilno odabrani farmakološki preparati i promjena stila života mogu držati pod kontrolom simptome PCOS-a i spriječiti dugoročne posljedice ove ne baš tako rijetke bolesti.
