Sindrom policističnih jajnika - simptomi i liječenje

Sindrom policističnih jajnika (engl. PolyCystic Ovary Syndrome - PCOS) jedan je od najčešćih hormonskih poremećaja od kojeg boluje osam do 13 posto žena reprodukcijske dobi. Jajnici proizvode neobično visoke razine hormona androgena, što dovodi do neravnoteže reproduktivnih hormona i uzrokuje menstruacijske poremećaje (neredovite menstruacije, izostanak menstruacije) i nepredvidivu ovulaciju, prekomjernu dlakavost, akne i neplodnost.

Zbog nedostatka ovulacije, na jajnicima su vidljive male folikularne ciste (vrećice ispunjene tekućinom s nezrelim jajašcima) koje nisu opasne niti bolne. 

PCOS je jedan od najčešćih uzroka neplodnosti kod žena, a može povećati i rizik razvoja drugih stanja, poput dijabetesa i visokog krvnog tlaka.

U većini slučajeva dijagnoza se postavi u 20-ima ili 30-ima kada žena pokušava zatrudnjeti. 

Veći izgledi za razvoj PCOS-a su u slučaju pretilosti ili postojanja bolesti u obitelji. Rana dijagnoza i liječenje, zajedno s gubitkom težine mogu smanjiti rizik od razvoja dugoročnih komplikacija.

Zbog nedovoljno poznatog uzroka i mehanizma nastanka, dijagnoza PCOS-a se postavlja temeljem dogovorenih kriterija, odnosno postojanja dva od tri najčešća znaka/simptoma koja prate ovaj poremećaj, a donosimo ih u nastavku.

Poremećaj ovulacije

Poremećaj ovulacije najčešće se prikazuje nepravilnošću menstruacijskog ciklusa. 

Što se smatra nepravilnim menstruacijskim ciklusom? U prvoj godini nakon prve menstruacije (menarhe), neredovite menstruacije smatraju se normalnim dijelom pubertalnog sazrijevanja. Od prve do treće godine nakon menarhe nenormalan ciklus je onaj koji nastupa u vremenu kraćem od 21 i dužem od 45 dana. Tri godine nakon menarhe nepravilnim ciklusom se smatra onaj koji nastupa u vremenu kraćem od 21 ili dužem od 35 dana.

Adolescentice koje imaju nepravilnost menstruacijskog ciklusa, a nemaju jedan ili dva niže navedena znaka/simptoma PCOS-a, moraju se smatrati osobama „pod povišenim” rizikom za nastanak PCOS-a i treba ih pratiti do kraja reprodukcijske zrelosti, odnosno osam godina od pojave prve menstruacije kada se postavlja definitivna dijagnoza. 

Povećano stvaranje androgena, muških spolnih hormona (hiperandrogenizam)

Hiperandrogenizam je najizraženija dijagnostička sastavnica PCOS-a i javlja se u 65 do 75 posto bolesnica s ovim sindromom. Najčešće se prikazuje u vidu pojačane dlakavosti (hirzutizam), rjeđe akni i ispadanja kose po muškom tipu (androgena alopecija).

Hirzutizam se definira povećanim rastom tamnih, debljih dlaka prema muškom načinu distribucije. Od hirzutizma treba razlikovati hipertrihozu kod koje postoji povećan rast svijetlih, tankih dlaka bez muškog načina distribucije. i koja nije ovisna o androgenima. Čak 72,1 posto žena s hirzutizmom imat će PCOS. Ostali, rijetki uzroci hirzutizma su idiopatski hirzutizam, kongenitalna adrenalna hiperplazija, korištenje nekih lijekova, hipertekoza (stanje u kojem jajnici proizvode previše muških hormona), teža inzulinska rezistencija, hiperprolaktinemija, tumori jajnika i tumori nadbubrežne žlijezde.
 

Akne se ne smatraju znakom hiperandrogenizma tijekom adolescencije. Međutim, adolescentice s izraženim aknama, kao i one sa slabim odgovorom na primjenu lijekova za liječenje akni, imaju 40 postotnu vjerojatnost za razvoj PCOS-a. Akne koje opstaju i nakon adolescencije ili se pogoršavaju u 20-tim ili 30-tim godinama, smatraju se kliničkim znakom hiperandrogenizma.

Ultrazvučni nalaz jajnika policističnog izgleda

Tridesetih godina prošlog stoljeća za ovaj pojam je nesretno izabran naziv policističan, stvarajući dojam da su jajnici oboljelih osoba puni cista. Zapravo se radi o pretjeranom broju folikula, temeljne funkcionalne jedinice jajnika, koji su zbog hormonske neravnoteže zaustavljeni u svom rastu i sazrijevanju. Ultrazvučni nalaz policističnog izgleda jajnika u prvim ginekološkim godinama i adolescenciji smatra se normalnim nalazom. Kao moguća zamjena za ultrazvuk u analizi broja antralnih folikula sve više se koristi određivanje anti-Mullerovog hormona (AMH) u krvi.

S obzirom da se mnogi hormonski poremećaji mogu manifestirati vrlo sličnim znakovima i simptomima kao i PCOS, prije postavljanja definitivne dijagnoze PCOS-a potrebno je određivanjem razine hormona u cirkulaciji isključiti bolesti koje se slično prikazuju, poput poremećaja rada štitne žlijezde, hipofize i nadbubrežne žlijezde, inzulinske rezistencije ili tumora jajnika i nadbubrežne žlijezde.
 

Točan uzrok pojave sindroma policističnih jajnika nije dovoljno poznat, no postoji nekoliko čimbenika koji bi mogli igrati ulogu u njegovu nastanku. Više o njima donosimo u nastavku.

Naslijeđe - Čini se da je PCOS vrlo složen genski poremećaj u kojem se čitav niz predisponirajućih gena aktivira tijekom rasta i razvoja ploda u maternici ili se mijenja pod utjecajem vanjskih čimbenika, poglavito načinom prehrane ili pod utjecajem čimbenika koji remete funkcije endokrinog sustava (kemikalije u pesticidima, hrani i kozmetičkim proizvodima, metali).

Pretjerano stvaranje muških spolnih hormona u jajnicima - Ishodište PCOS-a vjerojatno su jajnici koji su genski predisponirani za pretjerano stvaranje androgena što za posljedicu ima razvoj akni i hirzutizma. Pod utjecajem androgena mijenja se lučenja hormona masnog tkiva, povećava se sklonost debljanju i predispozicija za nastanak kardiovaskularnih bolesti. Višak androgena mijenja lučenje neurotransmitera u mozgu i hormona hipofize te sprječava sazrijevanje folikula u jajnicima i ovulaciju, a to dovodi do poremećaja menstruacijskog ciklusa i smanjene plodnosti. 

Višak inzulina - Inzulin je hormon koji se stvara u gušterači. Njegova uloga je omogućiti stanicama iskorištavanje šećera koji se koristi za primarnu opskrbu tijela energijom. Vjerojatno pod utjecajem predisponirajućih genskih čimbenika, stanice osoba s PCOS-om pokazuju neosjetljivost na djelovanje inzulina, pa se stoga razvija hiperinzulinemija i posljedično dolazi do povišenja razine šećera u krvi. Povišena razina inzulina ujedno dovodi i do povećanja proizvodnje androgena u jajnicima, što potiskuje ovulaciju i doprinosi pojavi drugih simptoma PCOS-a. Povišeni androgeni pak potiču proizvodnju inzulina čime se zatvara začarani krug.  

Kronična upala niskog intenziteta, promijenjene masne stanice (adipociti) i lučenje hormona masnog tkiva - Žene s PCOS-om obično imaju kroničnu upalu niskog stupnja i značajno višu razinu upalnih biljega (neovisno o indeksu tjelesne mase i distribuciji masnog tkiva), koji pak imaju ulogu u nastanku metaboličkih i kardiovaskularnih promjena povezanih s PCOS-om.

Sindrom policističnih jajnika ima vrlo raznoliku kliničku i biokemijsku sliku u kojoj niti jedna pacijentica nema iste karakteristike i rizike razvoja komplikacija, zbog čega je pristup liječenju PCOS-a strogo individualan

Neplodnost i problemi u trudnoći - Neplodnost je prisutna u 25 do 40 posto slučajeva u ukupnoj populaciji žena s PCOS-om. Od svih uzroka neplodnosti, 21 posto otpada na PCOS, što ovaj sindrom čini najčešćim izoliranim razlogom neplodnosti. Unatoč svemu navedenom, gotovo ¾ žena s PCOS-om spontano zanese tijekom života. U trudnoći, žene s PCOS-om imaju povećan rizik spontanog pobačaja, gestacijskog dijabetesa i hipertenzije, stoga su prije planiranja trudnoće kod žena s PCOS-om nužni savjetovanje i temeljita pripremu za trudnoću.

Debljina - Učestalost prekomjerne tjelesne težine/pretilosti varira ovisno o istraživanoj populaciji od 12,5 do 100 posto, a prosječno iznosi 49 posto. Debljina povisuje rizik razvoja inzulinske rezistencije, intolerancije glukoze, diabetes mellitusa tipa 2, poremećaja masnoća u krvi i metaboličkog sindroma, neplodnosti i komplikacija u trudnoći te pogoršava hiperandrogenizam. Radi smanjenja razvoja dugoročnih komplikacija PCOS-a nužni su redukcija i održavanje primjerene tjelesne težine tijekom cijelog života.

Opstruktivna apneja u spavanju - Kod žena s PCOS-om nađena je 30 puta veća učestalost opstruktivne apneje u spavanju odnosu na zdravu populaciju i nakon kontrole indeksa tjelesne mase.

Inzulinska rezistencija (IR) i dijabetes melitus tip 2 - Dijagnoza PCOS-a sa sobom nosi povišen rizik za razvoj dijabetes mellitusa tipa 2 (T2DM) za pet do 10 puta. Ukupna pojavnost (prevalencija) intolerancije glukoze među ženama s PCOS-om iznosi 30-35 posto, a tri do 10 posto njih ima T2DM. Upravo zbog navedenog, kod svih žena s PCOS-om nužno je redovito praćenje vrijednosti glukoze i inzulina u cirkulaciji.

Kardiovaskularni rizici - Žene s PCOS-om često imaju povišene vrijednosti triglicerida i lipoproteina niske gustoće (LDL) te snižene vrijednosti lipoproteina visoke gustoće (HDL) neovisno o tjelesnoj težini, kao i povišene vrijednosti krvnog tlaka u kasnijoj životnoj dobi u odnosu na zdrave žene iste dobi. Povećana je i učestalost metaboličkog sindroma te kalcifikacije koronarnih krvnih žila kao markera ateroskleroze. Unatoč povećane učestalosti kardiovaskularnih rizičnih čimbenika, još uvijek nije jasno imaju li u konačnici žene s PCOS-om i više kardiovaskularnih događaja poput srčanog udara ili moždanog udara.

Psihološki poremećaji - Pokazano je da žene s PCOS-om imaju povećanu učestalost depresivnog poremećaja, anksioznosti i poremećaja hranjenja neovisno o debljini, hirzutizmu i neplodnosti.

Nenormalna krvarenja iz maternice i karcinom sluznice maternice - Zbog kroničnog izostanka ovulacije, odnosno kroničnog djelovanja estrogena bez suprotnog utjecaja progesterona, kod žena s PCOS-om je povećan rizik pojave nepravilnih, obilnih i dugotrajnih krvarenja kao i karcinoma sluznice maternice.

Kada se dijagnosticira sindrom policističnih jajnika, valja ga liječiti i trajno nadzirati. Liječe se simptomi i znakovi, neplodnost i infertilitet te se uvijek nastoje umanjiti rizici komplikacija i utjecati na brojne posljedice PCOS-a. Liječenje ovisi o dobi žene, simptomima i znakovima te reprodukcijskim željama.

Promjene životnih navika - Prva  mjera, koju tijekom cijeloga života valja primjenjivati kod žena s PCOS-om, je zdrav način života i smanjenje tjelesne težine kod pretilih žena. Gubitak tjelesne mase od svega pet posto dovodi do snižavanja vrijednosti testosterona u cirkulaciji za 35 posto i smanjenja inzulinske rezistencije za 40 posto. Rezultat navedenog su veća učestalost redovitih menstruacijskih ciklusa, ovulacija i spontanih trudnoća te bolji odgovor na stimulaciju ovulacije. Iako su u literaturi opisane različite hipokalorijske dijete, niti jedna se nije pokazala specifično više učinkovitom kod žena s PCOS-om.

Liječenje hiperandrogenizma i neredovitih menstruacijskih ciklusa - Oralna kombinirana hormonska kontracepcija (OHK) je prvi izbor u liječenju hiperandrogenizma. Već nakon tri mjeseca korištenja OHK-a dolazi do smanjenja akni za 60-85 posto, a za šest do 12 mjeseci hirzutizam se poboljšava za 40-70 posto. U slučajevima izraženog hirzutizma, odnosno nezadovoljstva primjenom OHK-a, uz oralne kontraceptive dodatno se mogu koristiti i antiadrogeni poput ciproteron acetata, flutamida i finasterida.



Liječenje intolerancije glukoze i inzulinske rezistencije

• Metformin je lijek koji smanjuje razinu inzulina i poboljšava rezistenciju na inzulin. Može usporiti napredovanje iz predijabetesa u diabetes mellitus tipa 2 i pomoći pri gubitku kilograma. Koristi se i kao pomoć terapiji lijekovima koji potiču ovulaciju kod žena s PCOS-om koje žele zanijeti.
• Inozitoli - Mioinozitol (MI) i D-chiro-inozitol (DCI) su dva od devet postojećih steroizomera inozitola koji su klasificirani kao pripravci koji pojačavaju osjetljivost na inzulin. Prepoznato je da žene s PCOS-om imaju poremećenu regulaciju metabolizma inozitola te da MI i DCI značajno smanjuju hiperandrogenizam i inzulinsku rezistenciju, korigiraju poremećene vrijednosti lipida i povećavaju stopu ovulacija kod žena s PCOS-om. Niti u jednom do sada provedenom ispitivanju s inozitolima nije prijavljena neka nuspojava.