Sve teškoće babinja

Puerperij ili babinje razdoblje je od šest tjedana nakon poroda. To vrijeme potrebno je da nestanu sve promjene nastale tijekom trudnoće. Osnovne značajke babinja su izostanak menstruacije, lučenje mlijeka, iscjedak iz rodnice i involucija maternice.

Izostanak menstruacije (amenoreja)

Menstruacija nakon poroda izostaje zbog kontinuirana lučenja hormona prolaktina, koji koči lučenje gonadotropnih hormona hipofize, a posljedica je izostanak lučenja steroidnih hormona jajnika (estradiola i progesterona). Takvo stanje izaziva lučenje mlijeka (laktacija).

Žene koje doje i amenoroične su imaju prirodnu kontraceptivnu zaštitu, ali pod uvjetom da se održava određeni ritam dojenja. Tako se zna da, ako žena doji najmanje šest puta dnevno, uključujući i noćno dojenje, u pravilu ne može zatrudnjeti. Amenoreja kao posljedica lučenja prolaktina može potrajati do dvije godine, ovisno o prehrani majke, intenzitetu sisanja i početku dohranjivanja djeteta.

Važno je istaknuti da do nove oplodnje može doći prije prve menstruacije. Neredovito dojenje (manje od šest puta dnevno) i/ili bez noćnog dojenja ne pruža kontraceptivnu zaštitu. Ako žena kratko doji ili ne doji, prva menstruacija pojavi se već šest tjedana nakon poroda. Čak tri do deset posto žena koje slabo doje i nadohranjuju djecu zatrudne prije prve menstruacije, jer u više od 50 posto slučajeva prvoj menstruaciji prethodi ovulacija.

Iscjedak iz rodnice (lohije)

Tijekom babinja postoji iscjedak iz rodnice, čiji se izgled i kvaliteta vremenom mijenjaju. U početku je krvav (cruenta), zatim sukrvav (rubra), a na kraju smeđ (fusca). Nakon dva, najviše tri tjedna babinja, iscjedak postaje oskudan i bjelkast, jer se nakon dva tjedna ušće maternice zatvori, pa se iscjedak sastoji samo od odljuštenog epitela rodnice, uz vrlo oskudnu sluz iz cerviksa.

Involucija maternice

Nakon poroda posteljice maternica je veličine glave djeteta i doseže razinu pupka žene. U iduća četiri dana spušta se jedan poprečni prst dnevno, tako da se četvrti dan babinja gornji pol maternice (fundus) nalazi između pupka i simfize. Sedmog dana maternica se smanji toliko da ispunjava zdjelište. U normalnom babinju (ako žena održava laktaciju), maternica se za dva tjedna smanji na veličinu koja odgovara onoj prije poroda i nakon toga se i dalje postupno smanjuje, tako da je nakon četiri tjedna izrazito malena (samo tri, četiri cm). Kanal vrata maternice u pravilu se zatvori već tjedan dana nakon poroda.

Stijenka rodnice

Stijenka rodnice izrazito je stanjena, crvena, osjetljiva i ranjiva. Sve te promjene rodnice, kao i involucija maternice, posljedica su nedostatka steroidnih hormona (estradiola i progesterona), čije lučenje koči prolaktin.

Opće promjene

Tijekom trudnoće tjelesna težina žene poveća se za oko 12 do 14 kilograma na račun težine djeteta, posteljice, plodne vode, povećane maternice, povećana volumena krvi i masti. Neposredno nakon poroda tjelesna težina smanji se za oko šest kilograma (uključuje dijete, posteljicu, plodovu vodu). U idućih nekoliko dana izluči se višak tekućine iz vaskularnog (krvnog) prostora i međustaničnih prostora. Tako je potkraj prvog tjedna babinjača lakša oko desetak kilograma, edemi nestaju, a žena postaje normalno pokretna.

Dojenje (laktacija)

Dojka potpunu anatomsku i funkcionalnu zrelost postiže tek za trudnoće. Iako su tijekom trudnoće prisutni svi hormoni potrebni za laktaciju, a mliječna žlijezda potpuno je razvijena, laktacije nema. Razlog tomu visoke su koncentracije estrogena i progesterona, koje sprječavaju učinak prolaktina na žljezdano tkivo dojke. Koncentracija prolaktina na kraju trudnoće desetak je puta viša nego prije trudnoće.

Međutim, osim prolaktina, za laktaciju su potrebni i drugi hormoni, primjerice inzulin, kortizol, progesteron i estrogeni. Laktogeni učinak (onaj koji pridonosi stvaranju mlijeka) ima i humani placentarni laktogen. Ipak, prolaktin je najvažniji hormon za biosintezu mlijeka. Omogućuje sintezu primarnog proteina - kazeina, potrebnog za produkciju mlijeka. Izlaskom posteljice naglo se snizuje koncentracija estrogena i progesterona te počinje neometano laktogeno djelovanje prolaktina.

Laktacija počinje dva do tri dana nakon poroda. Ako žena ne doji, traje barem sedam dana, a razina prolaktina u tom slučaju pada na normalu za oko dva, tri tjedna. Podražaj za produkciju prolaktina je sisanje. Sisanjem se živčani podražaji prenose u hipotalamus, gdje se smanjuje produkcija dopamina, koji inače koči lučenje prolaktina. Nakon svakog podoja raste koncentracija prolaktina koji stimulira proizvodnju mlijeka za idući podoj. Tri do četiri mjeseca nakon poroda koncentracija prolaktina postaje normalna, ali je povisuje sisanje i tako omogućuje kontinuiran nastavak laktacije. Sisanje stimulira i lučenje oksitocina koji omogućuje izbacivanje mlijeka. Uz pomoć navedenih povratnih refleksnih mehanizama količina stvorenog mlijeka odgovara količini podojenog. Ako se dojka ne prazni, sekrecija mlijeka počinje opadati već nakon 48 sati.

Za babinja, osim involucije genitalnih organa koji su za trudnoće i poroda bili promijenjeni, dolazi i do promjena u ostalim organskim sustavima žene. Takve opsežne promjene ne djeluju najpovoljnije na organizam žene, osobito u prva dva tjedna nakon poroda. Osim što imunosni obrambeni sustav nije u potpunoj ravnoteži, materište je "ranjeno" područje ispunjeno mikroorganizmima, pa postoji opasnost od nastanka i širenja infekcije. Ova i sve ostale moguće komplikacije babinja, kao što su tromboflebitis, krvarenje, endometritis, mastitis i druge, potrebno je na vrijeme prepoznati i liječiti.

KRVARENJE

Umjereno krvarenje desetak dana nakon poroda nije razlog za zabrinutost. No, ako potraje, osobito ako postane jače, potrebni su ginekološka obrada i liječenje.

Razlozi mogu biti:

• zaostali dijelovi posteljice (residua placentae) - najčešći uzrok krvarenja iz maternice u babinju. Dio posteljice prirastao uz stijenku maternice sprječava zatvaranje krvnih žila na tom mjestu i podržava stalno krvarenje. Oko zaostaloga posteljičnog tkiva stvara se krvni ugrušak koji se stalno povećava (placentarni polip). On ispunjava materište te sprječava involuciju maternice i zatvaranje cervikalnog kanala. S obzirom na to da je materište već 24 sata nakon poroda u cijelosti inficirano, placentarni polip idealno je hranilište za mikroorganizme. Simptomatologija je karakteristična. Krvarenje iz maternice ne prestaje nakon tjedan dana, nego se čak pojačava. Ne dolazi do involucije nego, upravo suprotno, do povećanja ili subinvolucije maternice, a cervikalni kanal je prohodan. Liječenje se sastoji u kiretaži (odstranjenje zaostaloga posteljičnog tkiva), uz davanje antibiotika, mirovanje i nadoknadu tekućine (rehidracija).
  krvarenje iz razdora i hematoma - neprepoznati i nesanirani razdori genitalnih organa nakon poroda mogu biti uzrokom kako vidljivih tako i unutarnjih krvarenja (npr. hematom oko rodnice koji se može protezati sve do bubrežnih loža). Takvi hematomi uzrokuju izrazite bolove i promjene u krvnoj slici te ih je potrebno kirurški evakuirati i podvezati krvne žile.
• puerperalni endometritis - nastaje kao posljedica upale sluznice maternice (endometrija). Nekroza upalno promijenjenog dijela endometrija sprječava zaustavljanje krvarenja (hemostazu), pa nastupa krvarenje, koje nije tako jako kao kod placentarnog polipa. Opće stanje pacijentice poremećeno je kao i kod svakog upalnog procesa. Javljaju su povišena temperatura, bolnost maternice na palpaciju, promjene u krvnoj slici, ubrzan rad srca (tahikardija) i drugo. Kiretažu treba izbjegavati kako se upalni proces ne bi proširio. Liječenje je medikamentozno. Najčešće se daju antibiotici i uterotonici (pospješuju kontrakcije maternice i stiskanje krvnih žila), uz preporuku za mirovanje i rehidraciju. Katkad se daju i estrogeni kako bi se pospješila obnova sluznice maternice (epitelizacija endometrija).

POVIŠENA TEMPERATURA

Puerperalna infekcija 

Označava bolesno febrilno stanje u babinju koje ima izvorište u spolnim organima žene. Ulazna vrata najčešće su razdori rodnice i vanjskoga genitala te najveća porodna rana - materište. Tijek infekcije ovisi o virulenciji uzročnika, vremenu nastanka infekcije i obrambenoj sposobnosti organizma. Infekcija se najčešće širi uzlaznim putem preko materišta u adnekse:

• upala međice (puerperalni ulkus) nastaje površnom infekcijom rana u rodnici ili vanjskim genitalnim organima. Najčešće se prepoznaje po intenzivnom crvenilu rane, koja postaje zagnojena, i s jakim bolovima. Rijetka je visoka temperatura. Liječi se postavljanjem sekundarnih šavova, antibioticima, oblozima i higijenskim mjerama.
• puerperalni endometritis se očituje najčešće između petog i sedmog dana nakon poroda. Nakon što mikroorganizmi nastane materište 24 do 48 sati nakon poroda, do prvih simptoma potrebno je nekoliko dana. Osnovni simptomi su visoka temperatura, obilne i zaudarajuće lohije, uz krvarenje različita intenziteta, opće loše stanje i bol u donjem dijelu trbuha. Liječenje se provodi antibioticima, mirovanjem, rehidracijom. U rijetkim slučajevima može se razviti i po život opasno septičko stanje praćeno poremećajem svijesti, tahikardijom i dr.
• puerperalna sepsa - predstavlja najteži oblik puerperalne infekcije. Izvor infekcije je u spolnim organima (najčešće endometritis), a patogeni mikroorganizmi razmnožavaju se u krvi žene. Klinička slika puerperalne sepse znatno se ne razlikuje od ostalih septičkih stanja. Tresavice, visoka temperatura, opće loše stanje, promjene u krvnoj slici osnovne su značajke. Hemokulturom (postupak izolacije uzročnika iz krvi) se određuje vrsta patogenog mikroorganizma. Liječenje se provodi vrlo visokim dozama antibiotika na osnovi antibiograma (određivanja osjetljivosti uzročnika na pojedine antibiotike), rehidracijom, nadoknadom elektrolita i drugim postupcima.

Mastitis ili upala dojke

Moguće je najčešće upalno stanje u babinju. Nastaje oko tjedan dana nakon poroda zbog djelovanja stafilokoka. Infekcija prodire kroz pukotine na bradavici (ragade) ili mliječne kanaliće u tkivo dojke. Tamo, uz nepravilno izdajanje, najčešće izaziva zastoj mlijeka. Simptomatologija je lako prepoznatljiva - bol, crvenilo, oteklina. Babinjača je najčešće u općem lošem stanju, uz visoku temperaturu s tresavicama. Liječi se antibioticima te hladnim oblozima i uputama o pravilnu izdajanju. Dojenje ne prestaje i kod izraženo povišene temperature, uz napomenu da mlijeko treba prokuhavati. Antibiotici nisu kontraindicirani kod dojenja, osobito najčešće upotrebljavani cefalosporinski preparati. Uz pravilnu terapiju i upute, stanje se normalizira već nakon 48 sati. Samo u slučaju nastanka apscesa potrebna je kirurška incizija.

Pijelonefritis

Tijekom trudnoće proširuju se bubrežne nakapnice i mokraćovod te dolazi do relativnog zastoja (staze) mokraće. Tek tri, četiri tjedna nakon poroda normalizira se promjena mokraćnog sustava. Važno je istaknuti da oko 10 posto trudnica ima znatnu bakteriuriju (mnoštvo bakterija u mokraći kao odraz upale mokraćnog sustava). Ako se pravilno ne zaliječi ili postoji zaostajanje mokraće u mokraćnom mjehuru, vrlo lako bakterije se ponovno razmnožavaju. Infekcija se širi uzlazno prema bubrezima kada se razvija pijelonefritis. Najčešći simptomi su učestalo mokrenje, pečenje kod mokrenja, jaki bolovi u križima, povišena temperatura i katkad tresavice. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike i urinokulture (postupak izolacije uzročnika iz mokraće). Liječenje se provodi antibioticima na osnovi antibiograma i rehidracijom.

Tromboembolia puerperalis

Uzroci ovoj, ne tako rijetkoj bolesti su proširene krvne žile zdjelice, relativna nepokretnost babinjače, promijenjen kemizam krvi, porodne traume i drugo. Svaka infekcija u okolini krvne žile oštećuje stijenku i izaziva stvaranje krvnog ugruška (tromboflebitis), a ako se oko primarnog ugruška stvaraju i sekundarni, onda je riječ o flebotrombozi. Tako stvaranje primarnog i sekundarnog tromba u venama natkoljenice i zdjelice izaziva mnoštvo simptoma. Najčešće dolazi do zastoja u venskom protoku (edemi, otok i bol donjih ekstremiteta), povišenja temperature i ubrzanja pulsa (Mahlerov znak).

Liječenje se sastoji od potpunog mirovanja, antibiotske i antikoagulantne (protiv zgrušavanja) terapije.

Retencija (zastoj) mokraće

Najčešće nastaje nakon instrumentalno dovršenih poroda, ali se može javiti i nakon normalna poroda. Oštećenje mišića u stijenci mokraćnog mjehura i receptora unutar njega, kao i spuštanje baze mjehura, izazivaju zastoj mokraće. Dodatni otežavajući čimbenik je edem vrata mokraćnog mjehura. Tako dolazi do nehotimičnog otjecanja mokraće kad se mjehur napuni s oko 700 ml urina, i to samo djelomično. Isto tako, u prvih nekoliko dana nakon poroda zbog otplavljivanja edema mjehur se pojačano puni, što još više otežava situaciju.

Retencija mokraće prepoznaje se po jakoj boli iznad simfize, intenzivnu znojenju, mučnini te bolovima u križima. Klinički se izbočeni mokraćni mjehur, koji može sezati i do pupka, često zamijeni maternicom, što je pogreška! Liječenje nakon postavljene dijagnoze najčešće se provodi kateterizacijom uz naknadnu primjenu prostaglandinskih preparata.

Psihoze u puerperiju

Blagi psihički poremećaji tipa straha za dijete i pojačane tjeskobnosti javljaju se kod 20 do 25 posto majki, jači depresivni poremećaji kod pet posto ili manje njih, a poslijepartalna (nakon poroda) psihoza u klasičnoj formi u manje od jedan posto rodilja. Psihički poremećaji češći su kod prvorotki, a kad se i jave, postoji mogućnost javljanja i u svakom od sljedećih poroda.

S obzirom na to da se uz ulogu majke opravdano vezuje spremnost na najpožrtvovniju obranu svih djetetovih prava i interesa, od kojih je, naravno, najvažnije njegovo pravo na život, logično je pretpostaviti da je čedomorstvo moguće jedino u nekom stanju psihičke poremećenosti ili teškog duševnog rastrojstva.