Trudnoća i rađanje otvaraju put poremećaju urodinamike

Urinarna inkontinencija važan je zdravstveni problem, koji ženama uvelike umanjuje kvalitetu života. Procjenjuje se da pogađa između 25 i 55 posto žena, a brojna istraživanja upućuju na zaključak da se javlja kod trećine žena starijih od 40 godina, a poslije 50. godine u svake druge barem jednom tjedno.

Najučestalija je stresna inkontinencija (SIU), te ujedno najčešća među ženama koje su rađale. Stresna inkontinencija definira se kao nevoljno istjecanje mokraće pri povišenju intraabdominalnog tlaka (kod kašlja, kihanja, većeg napora), kad bez aktivnosti mišića detruzora (istiskivača mokraće) tlak u mokraćnom mjehuru biva veći od onoga u mokraćnoj cijevi, pa manjkavi (insuficijentni) zaporni mehanizam ne može zadržati mokraću. Glavni su rizici za njezin nastanak trudnoća, vaginalni porod, porod djeteta težeg od četiri kilograma, višestruko rađanje, dugotrajan porod, instrumentalno dovršenje poroda (forceps, vacuum, ekstrakcija), epiziotomija, debljina žene prije trudnoće, oblik zdjelice i postupno smanjenje izlučivanja estrogena.

Trudnoća može djelovati uglavnom na tranzitornu (prolaznu) stresnu inkontinenciju, što je povezano s promjenama koje nastaju zbog rasta volumena maternice i u ovisnosti o njezinoj poziciji. Tako u prvom tromjesečju maternica pritišće mokraćni mjehur, mokraćovodi i bubrežne čašice mogu biti prošireni, a povišena koncentracija progesterona uzrokuje opuštanje glatkog mišićja cjevastih organa. U drugom tromjesečju taj se pritisak umanjuje, a u trećem tromjesečju javlja se pritisak vodeće česti ploda na mokraćni mjehur, pa se reducira prostor za njegovo rastezanje, zbog čega je mokrenje učestalije.

Istraživanja pokazuju da stresnu inkontinenciju ima oko 48 posto žena koje su prvi put trudne i oko 66 posto žena koje su više puta trudne. Tako uspostavljena stresna inkontinencija može nositi rizik kroničnosti pet do 15 godina nakon poroda.

Glavni rizik za nastanak stresne inkontinencije predstavlja porod, pri kojem postoji dugotrajan ekstremni pritisak na meke dijelove porođajnog kanala i dno zdjelice. Tako dolazi do jakog rastezanja mišića uz smanjenje prokrvljenosti (ishemiju), kompresije i rastezanja pudendalnog živca, odgovorna za inervaciju i tonus važnih struktura dna zdjelice, te do rastezanja zdjeličnoga vezivnog tkiva, fascije.

Ponovljeno vaginalno rađanje donosi 67 posto uvećan rizik od nastanka stresne inkontinencije u usporedbi sa ženama koje nisu rađale. Vaginalni porođaj donosi i četiri do 11 puta uvećan rizik za posljedično spuštanje ili spad zdjeličnih organa, a neki stupanj tog stanja ima više od 50 posto žena starijih od 50 godina koje su rađale.

Kod žena koje su rodile carskim rezom znatno je umanjen rizik od nastanka stresne inkontinencije, kao i spuštanja i prolapsa rodnice, maternice i mokraćnog mjehura. Sve to potvrđuje važnost uloge vaginalnog poroda u nastanku slabosti dna zdjelice i njezinih posljedica: spuštanja zdjeličnih organa i neželjena ispuštanja mokraće.

Stresna inkontinencija mokraće može se razviti i kod žena koje nisu rađale, ali znatno rjeđe, pri čemu mogu imati udjela naslijeđe, postmenopauzalni gubitak estrogena, zdjelični operacijski zahvati i sam proces starenja.

Debljina igra važnu ulogu i u uspostavi stresne inkontinencije, i najprevalentnija je upravo u razdoblju između 50 i 60 godina života, što korelira s uobičajenim razdobljem iskazivanja stresne inkontinencije. Mehanizam se temelji na povećanom intraabdominalnom tlaku u pretilih žena, što dovodi do povišenja tlaka u mokraćnom mjehuru, a to oštećuje inervaciju i normalnu funkciju dna zdjelice i uretrovezikalnog prijelaza (prijelaza mokraćni mjehur - maternica).

Problematikom dijagnoze i liječenja stresnoga nevoljnog odilaženja mokraće bave se prije svega ginekolozi, subspecijalisti uroginekologije.

U dijagnostičkom postupku najvažniji su precizna anamneza, a potom pregled uz testiranje, urinokulturu i urodinamsku obradu.

Anamneza uključuje opći zdravstveni status, uzimanje lijekova, dob, paritet (broj poroda) te simptome i znakove poremećene funkcije mokrenja. Pritom je važno razdvojiti stresnu od urgentne inkontinencije mokraće, iako je u mnogim slučajevima riječ i o miješanoj inkontinenciji.

Ginekološkim pregledom utvrdi se stanje podržnog i potpornog sustava zdjeličnih organa, posebice uretrovezikalnog segmenta. Nailazi se na različite oblike spuštanja i spada, kao što su cistokela, rektokela te descensus i prolaps maternice.

Slabost zapornog mehanizma otjecanja mokraće dokazuje se jednostavnim mehaničkim testovima.

Mikrobiološka i citološka analiza mokraće, eventualno cistoskopija te urodinamska obrada, daju nam egzaktne podatke o stanju donjeg dijela mokraćnog sustava. Urodinamika daje podatke o odnosu volumena mokraćnog mjehura i tlaka u njemu, što govori o funkciji mišića detruzora (istiskivača mokraće), informira o rastezljivosti i kapacitetu mokraćnog mjehura, analizira tlak u mokraćnoj cijevi u mirovanju, pri podražaju (kašalj) i kod mokrenja te izračunava tlak zapornog sustava i brzinu protoka mokraće kroz mokraćnu cijev.

Pomoćni dijagnostički postupci su vaginalni ultrazvuk, koji daje podatke o topografiji odnosa baze i vrata mokraćnog mjehura, kao i mokraćne cijevi prema stidnoj kosti, što određuje vezikourinarni kut, a njime se mjeri i ostatna mokraća, te elektromiografija, koja može otkriti neurološke razloge nevoljna istjecanja mokraće.

Izbor liječenja stresne inkontinencije je kirurška korekcija poremećene topografije s ciljem obnavljanja normalnih anatomskih odnosa. To omogućuje poboljšanje uvjeta funkcije mokrenja i zadržavanja mokraće uretrovezikalne jedinice, smanjujući tako ostatnu mokraću.

U svakodnevnoj su upotrebi sljedeći operacijski i neoperacijski postupci:

• vaginalno vađenje maternice s tzv. prednjom i stražnjom plastikom rodnice;
• suspenzija rodnice za ileopektinealne ligamente, češće uz vađenje maternice;
• suspenzija rodnice za sakrouterine i okrugle ligamente;
• suspenzija iglom kroz rodnicu;
• sling postupci suspenzije vagine na pubičnu kost (TVT, TOT, Arch, Sparck);
• pojačavanje unutarzdjelične fascije mrežicama koje se fiksiraju za zdjelične ligamente (AMI);
• eksperimentalni postupci periuretralne potpore i regeneracije kolagena (laser, radiofrekvencija, matične stanice);
• rodnički pesari;
• vježbanje mišića dna zdjelice;
• redukcija tjelesne mase;
• lokalno hormonsko nadomjesno liječenje (vaginalete, krema);
• magnetska stimulacija neuromuskularnih veza dna zdjelice, mjehura i mokraćne cijevi.

Stresno nevoljno odilaženje mokraće je visoko prevalentno stanje, ponajviše uzrokovano zbivanjima tijekom poroda, a ima vrlo loš učinak na kvalitetu života. Opstetričari su najodgovorniji za praćenje žene tijekom trudnoće, poroda i nakon poroda, pa uz znanje i razmišljanje o porodu i stresnoj inkontinenciji imaju važnu ulogu u njezinoj prevenciji i ranom uočavanju.

Dijagnostički i terapijski dio problema područje je posebno obučena ginekologa subspecijalista iz uroginekologije, koji će nakon precizna dijagnostičkog postupka iz velikog dijapazona današnjih mogućnosti liječenja predložiti odgovarajući postupak, u skladu s najboljim spoznajama struke i željom pacijentice.