Reumatologija

Razarajući pohod reumatoidnog artritisa

Kao posljedica upalnih promjena javlja se nestabilnost zglobova koja vodi u progresivni razvoj tipičnih deformacija

Reumatoidni artritis (RA) je sistemska kronična upalna bolest koja dominantno zahvaća zglobove. Obično započinje u trećoj ili četvrtoj dekadi života, iako je moguć početak u bilo kojoj životnoj dobi. Tijekom bolesti, većina zglobova, osobito na udovima, bude zahvaćena tipično simetrično. Tijek je varijabilan i uključuje razdoblja pogoršanja i poboljšanja, dok je spektar kliničkih manifestacija širok, od teško prepoznatih do destruktivnih i deformirajućih formi bolesti. Dijagnoza primarno ovisi o kliničkom pregledu i ispunjavanju dovoljnog broja kliničkih kriterija (vidi tablicu). Smatra se da danas od te bolesti boluje oko 1% odrasle populacije, a žene prevladavaju u svim serijama, obično u odnosu 3:1.
Uzrok bolesti i dalje je nepoznat. Moguće je da neki artritogeni činitelji služe samo kao "trigger"- početni pokretač imunološkog zbivanja u imunološki predisponirane osobe, stvarajući autoantitijela na vlastite proteine (imunoglobuline).
Primarni proces zbiva se u području unutarnje (sinovijalne) membrane zgloba, koja zbog upale višestruko zadeblja i postane otečena, uz urastanje novih krvnih žila i nakupljanje upalnih stanica. Stvaranjem veziva i granulacijskog tkiva nastaje tzv. panus (slika 1b) koji postupno s periferije oštećuje i razara kost i hrskavicu, stvarajući nepopravljive promjene u građi zgloba. Kao posljedica javlja se nestabilnost zglobova koja vodi u progresivni razvoj deformacija tipičnih za RA.

Slika 1 - Stadij progresije patoloških promjena u zglobu
- upala
- širenje upale sa formiranjem panusa, početak razaranja hrskavice i srednje izražena osteoporoza
- fibrozne promjene - fibrozna ankiloza
- koštana ankiloza sa uznapredovalom osteoporozom

Nepopravljive promjene

Najčešće počinje postupno, sa simetričnim zahvaćanjem zglobova šaka i stopala, a kasnije i ostalih zglobova. Mogu biti zahvaćeni praktički svi zglobovi, uključujući i male zglobove kralježnice. Tipično obolijevaju žene generativne dobi između 35.-55. godine. Vanjski činitelji poput bakterijskih ili virusnih infekcija, kirurški zahvati, trauma, porod, psiho-stres, u nekih bolesnika koincidiraju s početkom bolesti. Kralježnica je obično pošteđena, osim vratnog dijela, posebice zgloba u gornjem dijelu vratne kralježnice.
Ipak, najčešća je postupna pojava upale zglobova šaka i stopala (poliartritis), s karakterističnom jutarnjom zakočenošću svih zahvaćenih zglobova. Jutarnja zakočenost traje obično dulje od sat vremena, nekada i po nekoliko sati, ali u početku ili mirnoj fazi bolesti može biti i kraća. Klinički znaci bolesti uključuju bolnu oteklinu zglobova uz odsutnost crvenila kože i poremećenu funkciju zgloba. Kasnije se javlja znatnije ograničenje pokreta u zahvaćenom zglobu, nestabilnost zglobova te deformacije uz propadanje i slabost pripadajućih mišića. Oteklina zgloba je najvažniji rani znak bolesti. Iako je zahvaćenost zglobova klasično simetrična, identični mali zglobovi šaka i stopala ne moraju biti strogo zahvaćeni obostrano.
Napredovanjem bolesti bivaju zahvaćeni gotovo svi veliki i mali zglobovi, stvarajući deformacije tipične za reumatoidni artritis (slika 2b i 3) - pomak prstiju šaka i stopala prema van, "Z" deformacija palčeva na šaci, "labuđi vrat", "rupica za gumb", prsti poput čekića i razne druge deformacije. U završnom stadiju vrlo često ne postoji mogućnost izvođenja hvata šakom pa su otežane uobičajene dnevne aktivnosti poput rezanja kruha nožem, otvaranje staklenke, nemogućnost češljanja, umivanja i sl. Nemogućnost ispružanja lakata značajno ograničava funkciju ruku, osobito ako je udružena s čestim ograničenjem pokreta u ramenom zglobu. Kukovi mogu biti zahvaćeni, ali vrlo rijetko izolirano. Koljeno je najčešći, inicijalno zahvaćeni pojedinačni zglob. Upravo na ovom zglobu najlakše otkrivamo oteklinu i zadebljanje sinovijalne membrane. Slabost četveroglavog mišića natkoljenice (na prednjoj strani) i posljedična nestabilnost zgloba koljena uzrok su daljnjem napredovanju deformacija. Često nalazimo i ciste sa stražnje strane zgloba koljena, koje prilikom ponavljanih pokreta savijanja i ispružanja koljena mogu pri naglijem pokretu puknuti.