Školska medicina

Najčešće bez panike

Iako je vrlo malo šumova znak srčane patologije, važno je azlikovati fiziološki od patološkog šuma i stvarne mane srca

Kako postupiti s djetetom koje ima šum

Liječnik primarne zdravstvene zaštite (obiteljski liječnik, pedijatar, specijalist školske medicine) prepoznaje šum kao fiziološki na temelju poznavanja djeteta, podataka od roditelja i fizikalnog pregleda. Svaka sumnja da djetetove smetnje upućuju na organicitet srčanog šuma predstavlja indikaciju za upućivanje djeteta pedijatriju kardiologu na kardiološki i ehokardiografski (UZV) pregled te ostale dijagnostičke pretrage. Posljednjih 25 do 30 godina dopler-ehokardiografija omogućila je dijagnostičku procjenu naravi srčanog šuma, a uvođenje kodiranog protoka u boji definiranje organskog karaktera šuma za koji se prije mislilo da je bezazlen.
Glasnoća šuma nije jedini kriterij za patologiju šuma, jer promjena jačine i osobina već postojećeg šuma može biti važna u diferencijalnoj dijagnozi. Kako već i najmanja dvojba liječnika u pravilu izaziva veliku zabrinutost roditelja, treba im objasniti da dijete s nedužnim srčanim šumom treba smatrati zdravim i da su mu u tom slučaju dopuštene sve tjelesne aktivnosti te da ne treba očekivati da će se npr. u pubertetu razviti srčana greška.

Posljedice pogrešaka u procjeni značenja šuma na
dječjem srcu

a) ako se bezazleni šum proglasi organskim
- psihološko opterećenje roditelja i djeteta
- ograničenja fizičkih aktivnosti i izbora zanimanja
- separacija u školi
b) ako se organski (patološki) šum proglasi bezazlenim
- obično se događa kod djece koja nemaju smetnji, a šum je slabog intenziteta (atrijski septalni defekt, blagi oblici stenotičnih mana, mitralni prolaps)
- nema većih posljedica jer su to uglavnom hemodinamski kompenzirana stanja koja liječnik kad-tad otkrije, a mala je mogućnost nastanka većih oštećenja.

Važnost sistematskih pregleda

Pri redovitom sistematskom pregledu učenika u petom razredu osnovne škole, fizikalnim pregledom i auskultacijom srca određivana je učestalost srčanih šumova. Dio djece poslan je na pregled pedijatru, na čiju su preporuku upućena na daljnju dijagnostičku obradu (laboratorijsku, EKG i UZV srca). Djeca su na sistematskom pregledu bila bez roditelja, stoga je roditeljima naknadno objašnjena važnost daljnje obrade šuma na srcu, jer nije očekivati da će 11-godišnjak moći objasniti roditelju da nije teško bolestan iako mu je otkriven šum na srcu. Uz dobru suradnju dobili smo i povratnu informaciju o daljnjoj obradi šuma za koji smo procijenili da nije sa sigurnošću nedužan.
Na uzorku od 927 učenika petih razreda osnovne škole, postotak srčanih šumova iznosio je 22 posto, i bio je češće otkriven u dječaka nego u djevojčica. Većina šumova koje smo auskultatorno otkrili bila je bezazlena, a sumnja na organicitet u određenom broju slučajeva bila je udružena s određenim, ranije opisanim subjektivnim smetnjama, na temelju čega je indicirana daljnja obrada. U vrlo malom postotku (0,8 posto) otkrivena je srčana mana (PMV) koja nije opasna za život djeteta i uglavnom ne zahtijeva liječenje.

Sistematski pregled na kojem auskultatorno otkrivamo šum na srcu veoma je bitan, jer jakost šuma nije uvijek proporcionalna nalazu UZV-a, tako da nekad i šum manjeg intenziteta može dati pozitivan nalaz UZV-a, a daljnjom obradom kod djece se otkrije povišen titar antistreptokoknih antitijela (AST titar) i asimptomatska streptokokna infekcija koja može oštetiti srce.

Vrlo je važno procijeniti koju djecu poslati na daljnju obradu, a koju ne, u čemu svakako pomaže višegodišnje iskustvo u auskultaciji tisuća zdravih srca, uz dobru obiteljsku anamnezu te uvid u ranije preboljele bolesti i trenutne smetnje.

Iako bezazlene srčane šumove ne treba ni pratiti ni liječiti, važnost kvalitetna auskultatornog nalaza na srcu je nezamjenjiva, jer može otkriti i nešto što se ne smije prečuti. Jedan kolega, dječji kardiolog, rekao je: "To može čuti samo nježno i pažljivo uho."