Školska medicina

Najčešće bez panike

Iako je vrlo malo šumova znak srčane patologije, važno je azlikovati fiziološki od patološkog šuma i stvarne mane srca

Šum na srcu u dječjoj dobi jako je česta pojava. Ipak, najčešće su posrijedi nedužni srčani šumovi (tzv. fiziološki, bezazleni ili neorganski šumovi), osim u novorođenačkoj dobi, kad mogu upućivati na srčanu grešku. Samo 2,7 posto svih srčanih šumova u dječjoj dobi rezultat su stečenih ili prirođenih bolesti srca, a samo u jednog djeteta od troje koje su uputili liječnici primarne zdravstvene zaštite dječjem kardiologu nađe se organska bolest srca.
Rezultati dosadašnjih ispitivanja su različiti. Ukupna pojavnost srčanog šuma u dojenačkoj dobi kreće se između dva i 57 posto, a kod školske djece između šest i 90 posto. U novorođenačkoj dobi nađe se prirođena srčana mana u 0,6 do 0,8 posto djece, a u školskoj u 0,37 do 0,39 posto (u jednog djeteta od 270 pregledanih).  Mnogi šumovi otkriju se tijekom sistematskih pregleda (predškolskih, školskih ili pri upisu na neki sport). Djeca koja imaju određene simptome, poput probadanja ili bolova u prsnom košu, otežanog disanja ili čestih plućnih infekcija, upućuju se na obradu radi isključenja srčane greške.

Tonovi kraći, šumovi dulji

Srčani tonovi i šumovi su zvučni fenomeni koje zapaža ljudsko uho stetoskopom postavljenim na površinu prsnog koša iznad područja srca. Srčani tonovi (njih četiri) kratka su trajanja i nastaju zbog rada valvularnog aparata srca i protoka krvi kroz pretklijetke i klijetke. Proizvodi ih naglo usporenje krvne struje u srcu i krvnim žilama, što dovodi do vibracija srčanih struktura i okolnih tkiva.
Srčani šumovi su dulji, a nastaju zbog turbulencije krvne struje. Šum se pojavljuje ako je protok velik, promjer srčane ili žilne strukture malen, a viskoznost krvi snižena, neovisno o tome postoji li ili ne bolest krvnožilnog sustava.

Fiziološki i organski

Šum na srcu može biti fiziološki (neorganski, bezazleni) i organski (patološki). U literaturi se još nalazi i naziv fukcionalni šum, pod kojim neki autori podrazumijevaju fiziološki šum, a neki misle da je to podvrsta organskog šuma. U drugu podskupinu ubrajaju se svi šumovi koji su posljedica bolesti koje sekundarno zahvaćaju srce. Takve šumove često susrećemo kod ubrzana rada srca zbog povišene temperature, pojačana rada štitne žlijezde ili jake anemije, dakle u patološkim stanjima s povišenom brzinom strujanja istisnog volumena krvi.

Najčešći fiziološki šum u djece predškolske i školske dobi je Stillov šum, koji katkad nestaje u pubertetu, a može ostati i do odrasle dobi. Drugi po učestalosti je pulmonalni šum, koji se nalazi u djece s deformacijama prsnog koša. Oba su šuma sistolička, a dijastolički šumovi uglavnom su patološki (rijetko fiziološki - u školskog djeteta uz ozbiljnu anemiju ili usporen rad srca).

Iako je vrlo malo šumova znak srčane patologije, važno je razlikovati fiziološki od patološkog šuma koji postoji uz stvarne mane srca, što nije lako. Problem nastaje kod sumnje na mane koje nemaju gotovo nikakve simptome ili su minimalni (npr. atrijsko-septalni defekti, prolaps mitralne valvule, hemodinamski beznačajan ductus Botalli). Međutim, potencijalna šteta koja bi mogla nastati previdima navedenih dijagnoza nije velika, jer se ta stanja ili greške ipak otkriju, a da u međuvremenu ne nastanu trajne posljedice.

Jedan od češćih nefizioloških šumova koji može upućivati na patološku anomaliju je šum na vršku srca koji upozorava na prolaps mitralne valvule. Prolaps mitralne valvule (PMV) javlja se u ranoj školskoj dobi (14 posto) i najčešće otkrije pri sistematskom pregledu. Ukupna pojavnost u djece iznosi od jedan do 11 posto. Primarni prolaps nastaje kao posljedica primarne bolesti vezivnog tkiva nepoznatog uzroka, a sekundarno kao posljedica bolesti vezivnog tkiva poznatog uzroka.
Sindrom PMV-a, osim samog prolapsa, čine i subjektivne smetnje, kao što su osjećaj probadanja oko srca, strah kod napora i uzrujavanja ili lupanje srca. Katkad se javljaju i poremećaj rada srca (aritmije), vrtoglavice, glavobolje i pojačano znojenje. Većina djece nema nikakvih subjektivnih smetnji. Djeca s PMV-om su asteničke konstitucije i mršava, a 20 posto ih ima skoliozu.
Osim auskultacijskog nalaza, jako je važan ehokardiografski nalaz koji će potvrditi organicitet mitralnog prolapsa. Dijagnostika uključuje i EKG, iako aritmije nisu česte. Najznačajnije komplikacije su mitralna insuficijencija i aritmije.
Liječenje u većini slučajeva nije potrebno, osim što roditelje oboljele djece treba educirati i savjetovati. U slučaju izloženosti djeteta fizičkim i psihičkim naporima sa subjektivnim tegobama, preporučuju se niske doze propranolola. Potreba za operativnim zahvatom je iznimno rijetka. Prije nekih zahvata, poput vađenja zuba, operacije tonzila ili vegetacija, nužna je zaštita antibioticima radi sprječavanja bakterijskog endokarditisa.
Ako nema kratkotrajnih gubitaka svijesti ili supraventrikularne ili ventrikularne tahikardije, PMV nije zapreka bavljenju sportom.
Ako postoji neki od tih znakova, treba smanjiti intenzitet na najnižu razinu. Prognoza djece s PMV-om je odlična i većina godinama ostaje bez simptoma.

Kako postupiti s djetetom koje ima šum

Liječnik primarne zdravstvene zaštite (obiteljski liječnik, pedijatar, specijalist školske medicine) prepoznaje šum kao fiziološki na temelju poznavanja djeteta, podataka od roditelja i fizikalnog pregleda. Svaka sumnja da djetetove smetnje upućuju na organicitet srčanog šuma predstavlja indikaciju za upućivanje djeteta pedijatriju kardiologu na kardiološki i ehokardiografski (UZV) pregled te ostale dijagnostičke pretrage. Posljednjih 25 do 30 godina dopler-ehokardiografija omogućila je dijagnostičku procjenu naravi srčanog šuma, a uvođenje kodiranog protoka u boji definiranje organskog karaktera šuma za koji se prije mislilo da je bezazlen.
Glasnoća šuma nije jedini kriterij za patologiju šuma, jer promjena jačine i osobina već postojećeg šuma može biti važna u diferencijalnoj dijagnozi. Kako već i najmanja dvojba liječnika u pravilu izaziva veliku zabrinutost roditelja, treba im objasniti da dijete s nedužnim srčanim šumom treba smatrati zdravim i da su mu u tom slučaju dopuštene sve tjelesne aktivnosti te da ne treba očekivati da će se npr. u pubertetu razviti srčana greška.

Posljedice pogrešaka u procjeni značenja šuma na
dječjem srcu

a) ako se bezazleni šum proglasi organskim
- psihološko opterećenje roditelja i djeteta
- ograničenja fizičkih aktivnosti i izbora zanimanja
- separacija u školi
b) ako se organski (patološki) šum proglasi bezazlenim
- obično se događa kod djece koja nemaju smetnji, a šum je slabog intenziteta (atrijski septalni defekt, blagi oblici stenotičnih mana, mitralni prolaps)
- nema većih posljedica jer su to uglavnom hemodinamski kompenzirana stanja koja liječnik kad-tad otkrije, a mala je mogućnost nastanka većih oštećenja.

Važnost sistematskih pregleda

Pri redovitom sistematskom pregledu učenika u petom razredu osnovne škole, fizikalnim pregledom i auskultacijom srca određivana je učestalost srčanih šumova. Dio djece poslan je na pregled pedijatru, na čiju su preporuku upućena na daljnju dijagnostičku obradu (laboratorijsku, EKG i UZV srca). Djeca su na sistematskom pregledu bila bez roditelja, stoga je roditeljima naknadno objašnjena važnost daljnje obrade šuma na srcu, jer nije očekivati da će 11-godišnjak moći objasniti roditelju da nije teško bolestan iako mu je otkriven šum na srcu. Uz dobru suradnju dobili smo i povratnu informaciju o daljnjoj obradi šuma za koji smo procijenili da nije sa sigurnošću nedužan.
Na uzorku od 927 učenika petih razreda osnovne škole, postotak srčanih šumova iznosio je 22 posto, i bio je češće otkriven u dječaka nego u djevojčica. Većina šumova koje smo auskultatorno otkrili bila je bezazlena, a sumnja na organicitet u određenom broju slučajeva bila je udružena s određenim, ranije opisanim subjektivnim smetnjama, na temelju čega je indicirana daljnja obrada. U vrlo malom postotku (0,8 posto) otkrivena je srčana mana (PMV) koja nije opasna za život djeteta i uglavnom ne zahtijeva liječenje.

Sistematski pregled na kojem auskultatorno otkrivamo šum na srcu veoma je bitan, jer jakost šuma nije uvijek proporcionalna nalazu UZV-a, tako da nekad i šum manjeg intenziteta može dati pozitivan nalaz UZV-a, a daljnjom obradom kod djece se otkrije povišen titar antistreptokoknih antitijela (AST titar) i asimptomatska streptokokna infekcija koja može oštetiti srce.

Vrlo je važno procijeniti koju djecu poslati na daljnju obradu, a koju ne, u čemu svakako pomaže višegodišnje iskustvo u auskultaciji tisuća zdravih srca, uz dobru obiteljsku anamnezu te uvid u ranije preboljele bolesti i trenutne smetnje.

Iako bezazlene srčane šumove ne treba ni pratiti ni liječiti, važnost kvalitetna auskultatornog nalaza na srcu je nezamjenjiva, jer može otkriti i nešto što se ne smije prečuti. Jedan kolega, dječji kardiolog, rekao je: "To može čuti samo nježno i pažljivo uho."