Pedijatrija

Dječje zarazne bolesti - rubela

Uglavnom se javlja u proljeće i katkad ju je teško prepoznati jer se često istodobno javljaju enteroviroze, koje mogu imati sličnu kliničku sliku

Rubela (rubeola) je akutna virusna zarazna bolest uzrokovana virusom rubele iz porodice togavirusa. Prema vremenu i načinu infekcije, može se razvrstati u dva, po mnogočemu različita vida bolesti: konatalno i postnatalno stečena rubela. Postnatalno stečena rubela u dječjoj dobi u pravilu je blaga bolest, a u osnovi je karakterizirana osipom i otokom limfnih čvorova glave i vrata. Kod konatalne rubele infekcija djeteta nastupa još tijekom intrauterinog razvoja, a kad je trudnica zaražena virusom rubele, bolest je daleko teža i opasnija po život djeteta.

Postnatalno stečena rubela

Epidemiološki podaci - Rubela je rasprostranjena u cijelom svijetu, a u urbanim krajevima je endemska bolest. Najveća učestalost bolesti prije ere cijepljenja bila je u dobnoj skupini od pet do 14 godina, no danas se češće javlja u starije djece i adolescenata. Jedini prirodni izvor zaraze je bolestan čovjek, a prenosi se kapljičnim putem. U ljudski organizam virus prodire kroz sluznicu dišnog puta, umnažava se u lokalnim limfnim čvorovima vrata, nakon čega ulazi u krv i širi se cijelim tijelom. Bolesnik postaje zarazan za okolinu oko tjedan dana prije pojave osipa i ostaje još oko dva tjedna nakon pojave osipa. Djeca majki koje su otprije stekle otpornost prema rubeli, u pravilu ne obolijevaju od te bolesti u prvih pet, šest mjeseci života jer su zaštićena u trudnoći prenesenim protutijelima. Posebnu važnost rubeli daje činjenica da velik broj zaraženih ljudi prolazi bolest bez jasnih kliničkih znakova. Prema rezultatima nekih ispitivanja, njihov je udio više od 50 posto ukupnog broja oboljelih, što znatno otežava prepoznavanje bolesti i mogućih izvora zaraze.

Povećanje limfnih čvorova najstalniji simptom - Klinička slika dijeli se u tri razvojna stadija. Stadij inkubacije, koji traje 14 do 21 dan, tijekom kojeg virus ulazi u ljudsko tijelo, razmnožava se i krvlju širi po cijelom tijelu. Iako u tom stadiju u pravilu nema znakova bolesti, inficirana osoba već može postati zarazna za okolinu. Slijedi jedan do pet dana prodromalnog stadija, koji je blag, katkad jedva zamjetljiv. Od simptoma su mogući malo povišena tjelesna temperatura (rijetko prelazi 38,40C), malaksalost, glavobolja, kataralni simptomi. Svi su u načelu izraženiji u odraslih bolesnika. Najvažniji i najstalniji simptom u ovom stadiju je povećanje limfnih čvorova glave i vrata (ponajprije onih na zatiljku, stražnjoj strani vrata i iza uha). Čvorovi mogu narasti do veličine lješnjaka i postaju osjetljivi na dodir. Nerijetko je i slezena povećana, a može se razviti i otok limfnih čvorova bilo koje druge regije. Povećanje limfnih čvorova često je i prvi znak bolesti, koji se javlja nekoliko dana ranije, najkasnije 24 sata prije pojave osipa, te može trajati tjedan ili više dana
Tijekom eruptivnog stadija, koji traje jedan do četiri dana, pojavljuje se osip koji je u pravilu sitno mrljast i svijetle, crveno-ružičaste boje. Sitniji je od osipa kod ospica i obično ne konfluira, osim katkad na licu. Najprije se pojavljuje na licu i vratu, a zatim se vrlo brzo (katkad i u nekoliko sati) proširi cijelim tijelom. Trajanje osipa je kratko i najkasnije četvrti dan nestaje, istim redoslijedom kojim je nastao. Temperatura najčešće nije bitno povišena. Nestanak osipa ne znači istodobno i kraj bolesti, kao što ni izostanak osipa ne isključuje postojanje bolesti.
Dijagnozu nije teško postaviti kad su prisutni svi karakteristični simptomi, ili postoji i još podatak o kontaktu s rubelom. No, klinička slika katkad nije upečatljiva, pa se za potvrdu koriste posebne laboratorijske pretrage (raženje specifičnih protutijela u krvi pacijenta, izolacija virusa itd.)

Komplikacije rijetke i prolazne - Javljaju se prije svega u starije djece i odraslih. Poliartritis (upala zglobova) se obično javlja drugog, trećeg dana bolesti i češći je u djevojaka i žena. Najčešće su zahvaćeni mali zglobovi šaka, a upala je praćena povišenjem tjelesne temperature, bolovima, otokom ili izljevom u zahvaćenim zglobovima. Bolest obično traje od nekoliko dana do dva tjedna, rijetko mjesecima. Purpura (kožno krvarenje) je rijetka komplikacija, a još su rjeđa krvarenja iz mokraćnog ili probavnog sustava. Encefalitis (upala mozga) nastaje u 1:6000 slučajeva i najozbiljnija je komplikacija s moguće teškim i trajnim posljedicama. U visokom postotku može završiti i smrću (prema nekim autorima i 15 - 20 posto).

Rubela u trudnoći - Nakon što je trudnica bila izložena virusu rubele, a prethodno nije preboljela bolest niti je cijepljena ili o tome nema sigurnih podataka, odmah se mora javiti liječniku. Najprije se treba odrediti njezin imunološki status prema rubeli. Ovisno o rezultatima pretraga, odnosno postojanju ili odsutnosti specifične imunosti, odredit će se daljnji medicinski postupak. Moguća je i reinfekcija trudnice koja je već preboljela rubelu ili je prethodno cijepljena. S obzirom na to da još nije potpuno razjašnjena veza takvih infekcija i mogućih posljedica za nerođeno dijete, svim trudnicama treba čvrsto savjetovati da tijekom trudnoće izbjegavaju svaki mogući kontakt s rubelom!

Prognoza načelno dobra - čak i ako se razviju komplikacije, osim katkad u slučajevima encefalitisa, kad su moguće trajne neurološke posljedice, pa i smrtni ishod. Poseban je problem infekcija u trudnoći.

Nema specifična lijeka - Bolest se po potrebi liječi samo simptomatskim mjerama (primjerice, paracetamol za snižavanje povišene tjelesne temperature). Pri pojavi komplikacija svakako treba odmah potražiti pomoć liječnika.

Prevencija - Izolacija zaraženih osoba ne pomaže u sprječavanju širenja bolesti jer je bolesnik zarazan za okolinu i prije pojave simptoma. Drugi je razlog što velik broj oboljelih prolazi bolest bez pravih kliničkih znakova te je slobodno prenosi.
Pasivna imunizacija postiže se davanjem gotovih pripravaka specifičnih protutijela protiv virusa rubele u prvih sedam, osam dana nakon kontakta s virusom. Učinci nisu sigurni niti predvidljivi, pa postupak nije u rutinskoj uporabi. Iznimno se može primijeniti kod neimunih trudnica koje su sigurno bile izložene virusu rubele.
Aktivna imunizacija provodi se cijepljenjem živim, oslabljenim virusom rubele. U nas je cijepljenje obvezno od 1975. i provodi se tzv. miješanim cjepivom protiv ospica, rubele i mumpsa. Oko 98 posto cijepljene populacije zadržava na taj način stečenu imunost, a s cijepljenjenjem se započinje nakon navršenih 12 mjeseci. U svrhu prevencije infekcije u mogućim trudnoćama, od posebne važnosti za djevojčice je stjecanje imuniteta prema rubeli prije razdoblja ulaska u zrelu spolnu dob. Selektivno se cijepe i sve žene fertilne dobi koje nisu imune protiv rubele, uz preporuku da ne zatrudne u iduća tri mjeseca nakon cijepljenja. Iako se trudnice ne cijepe protiv rubele, cjepivo primljeno u trudnoći nije apsolutna indikacija za pobačaj. Sve indikacije i kontraindikacije za cijepljenje uvijek određuje isključivo liječnik. S obzirom na to da još ne postoji djelotvoran antivirusni lijek, ističe se velika važnost cijepljenja koje vodi prevenciji bolesti i njezinih mogućih posljedica.