Kirurgija

V.A.C. terapija - inovacija u liječenju kronične rane

U posljednje dvije godine V.A.C. terapija je u hrvatskim bolnicama pronašla vrlo široku primjenu kod različitih kliničkih indikacija te postigla vrlo zavidne rezultate

Slika 1 - aparat za V.A.C. terapiju s pripadajućom dodatnom opremom

Liječiti rane od pamtivijeka je bio problem. Već prije 2000 godina ranu su smatrali kaznom Božjom, tako da je povijest liječenja rana kombinacija magije, religije i medicine. Pokušaji liječenja datiraju iz prapovijesti kad su se rane pokrivale raznim oblozima (blato, mahovina). U staroegipatsko doba prekrivali su ih životinjskim izmetom, medom i miomirisnim smolama, u starorimsko doba liječene su uljima, pšenicom itd.

Obnova oštećenoga tkiva

Cijeljenje rane može se definirati kao proces tijekom kojeg organizam zamjenjuje i obnavlja funkcije oštećenog tkiva različitim procesima. U procesu cijeljenja razlikujemo četiri faze:

• 1. faza - dolazi do stiskanja krvnih žila (vazokonstrikcija) i prestanka krvarenja (koagulacija)
• 2. faza (upalna faza) - krvne stanice iz rane odstranjuju bakterije i strano tkivo
• 3. faza (proliferativna faza) - stvara se kolageno i granulacijsko tkivo koje zatvara nastali defekt, stvaraju se nove krvne žile, dolazi do kontrakcije rane i pokrivanja rane epitelom
• 4. faza - faza sazrijevanja tkiva i remodelacije.

Na cijeljenje rane utječu lokalni čimbenici (vlažnost, toplina, hipoksija, kisik, pH rane) i opći čimbenici (prehrana, neravnoteža elektrolita, tjelesna građa, sistemske infekcije, stres, imunosupresivni agensi, lijekovi, dob te brojne kronične bolesti).

Kad cijeljenje zastane...

Problemi kroničnih rana:
prekomjerni eksudat - dovodi do maceracije okolne kože
loša prokrvljenost - nemogućnost stvaranja novog tkiva
edem - dovodi do kompresije okolnih kapilara
velika potreba za njegom - česta previjanja, po nekoliko puta dnevno, često presvlačenje, njega kože
opasnost od komplikacija - sekundarni defekti uzrokovani maceracijom, infekcije
- nezadovoljni bolesnici
- dugotrajno i neizvjesno liječenje
- visoki troškovi liječenja

Kronične rane velik su problem za bolesnike jer im znatno umanjuju kvalitetu života, a i veliko su opterećenje za zdravstveni sustav zbog čestih hospitalizacija i intenzivnog liječenja.
Pojam kronična rana odnosi se na ranu koja ne zacjeljuje u predviđenom razdoblju, ovisno o vrsti i lokalizaciji, odnosno kad nema napretka u cijeljenju u razdoblju od 4 do 6 tjedana. Kod kronične rane cijeljenje zastaje u početnom dijelu treće faze cijeljenja, a najčešće nastaju kao završna faza oštećenja tkiva kod vaskularnih, metaboličkih i neuropatskih bolesti.
Mnoštvo je čimbenika koji mogu usporiti ili u cijelosti prekinuti proces cijeljenja rane, kao što su edem, prisutstvo bakterija, gubitak tkiva, prijašnji ožiljci ili ozljede na mjestu sadašnje rane, loša arterijska ili venska cirkulacija, šećerna bolest, nekrotični materijal itd.. Ovisno o uzročnom čimbeniku, u kronične rane ubrajaju se dijabetički ulkus i dijabetičko stopalo, dekubitalni ulkus, venski i arterijski potkoljenični ulkus i radijacijski ulkus. Bez obzira na vrstu kronične rane, u završnoj fazi karakterizira ih hipoksija i ishemija koje rezultiraju nekrozom i daljnjim propadanjem tkiva.

Slika 2 - oblikovanje spužve prema obliku i veličini rane

Slika 3 - prekrivanje spužve sterilnom nepropusnom folijom

Slika 4 - izgled rane nakon postavljene spužve, folije i drena

Osnovni cilj liječenja kroničnih rana je kroničnu ranu pretvoriti u akutnu, uspostaviti odgovarajuću lokalnu cirkulaciju u području rane, odnosno nastaviti prekinutu 3. fazu cijeljenja rane. U cilju liječenja koriste se brojni postupci, ovisno o tipu i lokalizaciji rane. U prvom redu, tu su aktivni kirurški postupci kojima se na neki od mogućih načina odstranjuje odumrlo tkivo, lokalno liječenje raznim oblogama za rane (postoji veći broj tipova obloga koje se postavljaju na ranu ovisno o izgledu i vrsti rane), liječenje osnovne bolesti koja je dovela do nastanka kronične rane te suportivne metode cijeljenja kao što su barokomora, V.A.C. terapija itd.

Vakuumski sistem za poboljšano cijeljenje

U posljednja dva desetljeća, V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) terapija jedna je od najvažnijih inovacija u tretmanu cijeljenja rane i integralni je dio liječenja kroničnih rana, a praktički se koristi u većini klinika diljem svijeta.
Počeci V.A.C. terapije datiraju iz 1995. godine. Riječ je o posebnom uređaju (slika 1) koji stvara negativan tlak u rani (-125 mm Hg) i preko posebnih spužvi, koje se umeću u ranu i oblikuju prema njoj (slika 2), posebnim sustavom odvodi sekret iz rane u zatvoreni kontejner u sklopu aparata. Negativni tlak osigurava optimalnu količinu tekućeg sadržaja u rani, tenziju tkiva i kapilarni protok u cilju poboljšanja kapilarne perfuzije. Na taj se način osiguravaju idealni vlažni uvjeti za cijeljenje rane i odstranjuju devitalizirano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i spužve prekrivene su polupropusnom membranom (slika 3) i u cijelosti sterilno izolirane (slika 4), pa nema mogućnosti onečišćenja rane iz okoline, čime se sprječava sekundarna infekcija rane i širenje bakterija iz rane u okolinu, a nema ni maceracije okolne kože koju uzrokuje sekret iz rane.
V.A.C. terapija poboljšava perfuziju tkiva (perfuzija u rani povećana za 30 posto, a u okolnom tkivu za 15 posto), dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangiogeneza povećana četiri puta), stimulira stvaranje granulacijskog tkiva, smanjuje edem, znatno smanjuje broj bakterija u rani (i MRSA), odstranjuje višak eksudata (zajedno s upalnim citokininima, slobodnim radikalima, tkivnim iritatorima, toksinima i staničnim detritusom) te dovodi do kontrakcije rane.