Dijabetičko stopalo - simptomi i liječenje

Doktore, nije li to gangrena? Zašto rana na mom stopalu tako dugo cijeli, ima neugodan miris i iscjedak, a ne boli? Kakvu obuću smijem nositi? Moram li mirovati? Koliko dugo uzimati antibiotike? Hoće li mi amputirati nogu? 

Ovo su samo neka od mnogobrojnih pitanja koja se svakodnevno postavljaju liječniku koji se bavi problemom stopala oboljelih od šećerne bolesti. Stoga ćemo pokušati odgovoriti na neka od pitanja i ukazati na uzroke nastanka, liječenje i prevenciju ove teške komplikacije šećerne bolesti.

Šećerna bolest (diabetes mellitus) je kronični poremećaj u kojem organizam zbog nedostatne proizvodnje inzulina ili njegove nedjelotvornosti ne može dobiti dovoljno za život potrebne energije, tj. glukoze.

Dijabetes se pojavljuje gotovo u svakoj životnoj dobi. Kod djece je poznat kao diabetes mellitus tip 1 (juvenilni dijabetes), a u kasnijoj životnoj dobi javlja se diabetes mellitus tip 2 (često se naziva starački dijabetes) i od kojeg boluje većina osoba s dijabetesom.

Poremećaj rezultira povišenom razinom glukoze u krvi kao i postupnim razvojem komplikacija, koje, bez obzira na dob pojavljivanja bolesti, mogu biti po život pogubne. Jedna od njih je i dijabetičko stopalo.
 

DIJABETES - ALARMANTNA STATISTIKA
 
Prema podacima Nacionalnog registra osoba sa šećernom bolešću (Crodiab registar), u Hrvatskoj je početkom 2023. registrirano 395.058 osoba s dijagnozom šećerne bolesti.

Budući da oko 40 posto oboljelih nema postavljenu dijagnozu, procjenjuje se da je ukupan broj oboljelih od dijabetesa oko 700.000. Više od polovice oboljelih (50,7 posto) ima povišen krvni tlak, a 85 posto ima i prekomjernu težinu ili su pretili.

Situacija je alarmantna i u svjetskim razmjerima. U svijetu od šećerne bolesti boluje 537 milijuna ljudi u dobi od 20 do 79 godina. Procjenjuje se da bi ta brojka do 2030. mogla narasti na 784 milijuna oboljelih.
 
Gotovo svaka druga osoba niti ne zna da boluje od dijabetesa, a još 541 milijun ljudi ima poremećaj podnošenja glukoze (intolerancija glukoze, pred-dijabetes).

U svijetu svake tri sekunde jedna osoba razvije šećernu bolest, svakih šest sekundi jedna osoba umre od šećerne bolesti i svakih 20 sekundi jedna osoba ostane bez dijela ekstremiteta zbog šećerne bolesti.

Uvažavajući navedeno, podizanje svijesti o znakovima, simptomima i rizičnim čimbenicima od velike su važnosti za pravodobno otkrivanje šećerne bolesti.

Dijabetičko stopalo je komplikacija šećerne bolesti koja ima vrlo složen razvojni smjer, a manifestira se kao kronična rana koja ne zacjeljuje.

U podlozi nastanka ove kronične rane nalaze se oštećenje perifernih živaca (neuropatija), bolest krvnih žila (angiopatija), ograničena pokretljivost zglobova, narušena ravnoteža i koordinacija pokreta te smanjen osjet i percepcija boli.

Posljedice dijabetičkog stopala mogu biti ozbiljne do te mjere da je potrebna amputacija dijela stopala ili noge (dijabetičko stopalo je uzrokom više od 50 posto svih amputacija nogu u oboljelih od šećerne bolesti).

Stoga je jako važno da oboljeli od dijabetesa redovito provjeravaju svoja stopala, da znaju prepoznati simptome dijabetičkog stopala i pravodobno potražiti medicinsku pomoć kako bi se poduzelo odgovarajuće liječenje i spriječile daljnje komplikacije.

Karakteristike posebne, savršeno usuglašene anatomske arhitekture stopala, prilagođene podržavanju tjelesne težine su zadebljana koža, potkožni masni jastučići i mišići smješteni u mišićne odjeljke.

U građi stopala sudjeluje 26 kostiju s više od 57 zglobova, 107 ligamenata, 19 mišića stopala te 23 mišića potkoljenice koji su važni za njegovu funkciju. Navedenim anatomskim strukturama treba dodati krvne žile, živce i limfne putove koji prolaze kroz uske koštano-vezivne kanale uz tetive i sluzne vreće.

Pri stajanju i hodanju stopalo je izloženo velikim opterećenjima, pa će tako npr. čovjek mase 100 kg opteretiti svoje stopalo silom od gotovo 1 kN (kilonjutna), točnije 981 N (njutna).

Velika opterećenja koja trpi stopalo moguća su samo u slučaju da su sve navedene anatomske strukture usuglašene u svom djelovanju.

U slučaju dijabetesa, metabolički poremećaj uzrokuje oštećenje svih tkiva u organizmu pa tako i živčanog sustava, a krvne žile postaju sužene i promijenjene. Te promjene početak su lančane reakcije koja se zbiva u organizmu. 



Gubitkom funkcije živaca kod oboljelog se smanjuje ili gubi osjet pa ne osjeća bol u slučaju ozljede i nastanka rane, što dovodi do gubitka najvažnijeg obrambenog mehanizma. Stopalo je „kao mrtvo“. Neuropatija može uzrokovati i osjetne poremećaje u vidu trnaca, peckanja ili utrnulosti u stopalima.

Istodobno se opuštaju mišići stopala i potkoljenice. Ujedno se urušava i razara prirodna građa stopala zbog čega dolazi do spuštanje i deformacija svoda stopala. Sve te promjene dovode do povećanog pritiska na mjestima ispod izbočenja koja čine glavice kostiju stopala kao i na mjestima novih izbočenja nastalih zbog deformacije stopala.

Koža je suha, tanka i ranjiva, a na povećano opterećenje odgovara stvaranjem roževine. Sklona je mehaničkom oštećenju pa roževina puca, a uvijek prisutne bakterije prodiru u tkivo. Upala se širi uz tetive i sluzne vreće i limfnim putovima. Koža može biti hladna i poprimiti plavičastu boju, ali i prekomjerno topla ako se razvije upala.

Stjenke krvnih žila oštećene su nakupinama masti (ateromi) koje ih sužavaju. Zbog toga je opskrba tkiva stopala arterijskom krvlju bogatom kisikom još slabija. Stvara se podloga za rast anaerobnih bakterija koje za svoj rast i razmnožavanje ne trebaju kisik.

Poremećaji u mikrocirkulaciji još više pogoršavaju stanje i znatno se narušava funkcija stopala, kada i dodatna manja ozljeda može biti kobna.

Opisani procesi najčešće se događaju usporedno i zbog uzajamnog djelovanja pogoršavaju bolest stopala koja rezultira razvojem gangrene.
 

Dijabetičko stopalo može se manifestirati na različite načine, a simptomi se mogu razlikovati ovisno o težini bolesti i individualnim čimbenicima. Oni često uključuju karakteristične znakove povezane s oštećenjem živaca (dijabetička neuropatija) i promjenama u cirkulaciji krvi, koje se međusobno razlikuju u ovisnosti koje oštećenje više prevladava.

Radi boljeg razumijevanja i pristupa terapiji, u nastavku ćemo prikazati oštećenja tkiva stopala uzrokovana promjenama na živcima (neurotrofičke rane - ulkusi) te ona nastala prvenstveno zbog slabog ili potpunog prestanka protoka krvi (ishemička oštećenja).

Treba napomenuti da su česte i lezije koje nastaju zbog oba uzročna mehanizma.

Ulkus (neurotrofička rana)
 
Dijabetički ulkus nije teško prepoznati.

Stopalo je promijenjena oblika, spuštenog svoda s izbočenjima koja ranije nisu postojala.

Koža je suha i tanka, još uvijek dobro prokrvljena i ponekad vrlo ranjiva.

Na mjestima izbočenja koža ima zadebljani rožnati sloj koji mjestimice puca. Iz dubine takvih napuknuća može se cijediti prozirni pa i sukrvavo-gnojni sadržaj. Prisutnost takvog sadržaja govori u prilog izražene infekcije koju nije uvijek lako izliječiti (slika 1).
 

I rane koje se ne primijete ili ne liječe mogu se lako inficirati.

Na žalost, sve ove promjene kasno se uočavaju jer ne bole i trenutačno ne smetaju bolesniku, zbog čega je tijekom dijagnostičkih pretraga, ali i tijekom liječenja obvezatno učiniti i neurološki pregled.

Ako se postavi dijagnoza neuropatije, to je važno upozorenje bolesniku da obrati pozornost na njegu i izgled svojih stopala. U tom smislu, bolesnicima slabijeg vida treba sugerirati tuđu pomoć te češće kontrole u nadležnoj zdravstvenoj ustanovi.
Koži treba vratiti vlagu i elastičnost primjenom hidratantnih krema, točke stalnog pritiska treba rasteretiti nošenjem posebno izrađenih uložaka u posebnoj obući.
 
Oštećenja zbog oslabljene cirkulacije
 
Znatno veći problem predstavlja oštećenje tkiva zbog oslabljenog protoka krvi (cirkulacije), koje nazivamo ishemičko oštećenje (lezija).
 
Nakon hodanja javljaju se bolovi u nogama, s tim da je dužina hoda do javljanja bolova ili linija hoda s vremenom sve kraća. Bolovi se konačno javljaju i u mirovanju.
 
Stopala su hladna, koža je blijedo-plavičasta, uz sve izraženije promjene prema prstima.
 
Nokti su također promijenjeni, debeli, nepravilni i lomljivi, a koža tanka i ranjiva.

Bolesnik prepozna ove promjene i obično traži stručnu pomoć angiologa (subspecijalist interne medicine koji se bavi dijagnosticiranjem i liječenjem bolesti krvnih žila) ili vaskularnog kirurga.
 
Mnogo češće se događa da bolesnik dolazi na pregled jer su mu prsti poblijedili, a kasnije i pocrnili bez prethodno izraženih većih smetnji.
 
Obično je zahvaćen i dio stopala oko pripadajućih zglobova stopala. Sličnim promjenama mogu biti zahvaćeni i drugi dijelovi stopala.
 
Promjene su bolne, s tendencijom ograničavanja od zdrave okoline. Lokalizacija i opseg takvih promjena ovise o prestanku dotoka krvi u krvnoj žili koja prehranjuje i dovodi kisik određenom prstu, odnosno dijelu stopala (slika 2).
 

Infekcija dijabetičkog ulkusa otežava napredak liječenja

Dijabetičari su općenito izloženi povećanom riziku infekcije. Ne samo da je bolest sama po sebi predisponirajući činitelj za njihov razvoj, nego i bakterije koje nisu uobičajeno patogene za njih mogu biti opasne. 
 
Pojava infekcije svakako znatno otežava napredak liječenja jer se kod neurotrofičkih ulkusa infekcija širi u dubinu tj. prema tetivnim ovojnicama, zglobnim ovojnicama, pokosnici i kosti. U slučaju duboke infekcije javljaju se vrućica, tresavica i pad krvnog tlaka, što zahtijeva hitno bolničko liječenje.
 
Ako je već došlo do infekcije, treba odrediti vrstu uzročnika kako bi se pravilno odredila vrsta primijenjenog antibiotika.
 
Obvezatna je i rendgenološka obrada, a nekada i druge dijagnostičke metode kao što su elektromagnetska rezonancija, scintigrafija pa i biopsija kosti.

Kod inficiranih ishemičkih oštećenja promjene više neće biti dobro ograničene. Javit će se neugodan miris i sekrecija. Zbog manjka kisika razvijaju se anaerobne bakterije koje za svoj rast i razmnožavanje ne trebaju kisik.
 
Treba imati na umu da je gotovo nemoguće postići dovoljnu koncentraciju antibiotika na mjestu oštećenja tako da će biti neizbježno učiniti i manju amputaciju.
 
Ako se infekcija ne liječi na vrijeme, može doći do odumiranja tkiva, tj. gangrene.

Odmah treba naglasiti kako su za prevenciju i liječenje oštećenja dijabetičkog stopala važni kontinuitet, kontrola i doživotna njega.
 
Kod dijabetičkog stopala, smjernice za terapiju određuju opseg, lokalizacija i uzrok samog oštećenja.
 
Zacjeljivanje rane stopala u dijabetičkog bolesnika ograničeno je brojnim čimbenicima, među ostalim i visokom razinom šećera što usporava proces zacjeljivanja, koje treba razmatrati tijekom liječenja.

Najvažniji čimbenici u liječenju su otklanjanje pritiska na mjesto oštećenja, liječenje bolesti krvnih žila i kontrola infekcije.
 
Lokalno liječenje rane treba provoditi u sklopu sistemskog i kirurškog liječenja.

Prema međunarodnom konsenzusu, liječenje dijabetičkog ulkusa uključuje sljedeće:

• rasterećenje stopala
  • otklanjanje ili ograničavanje pritiska na stopalo
    • ograničeno stajanje ili hodanje
    • korištenje štaka ili drugih pomagala
  • rasterećenje stopala kod hoda
  • primjena „total casting“ (imobilizacija gipsom koji ostvaruje potpuni kontakt) ili neke druge tehnike imobilizacije stopala
  • terapijski prikladna, privremena obuća i ortoze
  • individualno modelirani ulošci (prema nalazu računalne analize hoda)
• obnavljanje protoka krvi kroz kožu
  • obnavljanje krvnog protoka stopala, najčešće arterijskom premosnicom (by-pass), jer se terapija lijekovima nije pokazala djelotvornom
  • liječenje povećanih masnoća u krvi i hipertenzije te odvikavanje od pušenja
• liječenje infekcije
  • površinski ulkus s opsežnim celulitisom (širenje bakterijske infekcije s kože u tkiva koja se nalaze odmah ispod kože)
    • kirurško čišćenje rane i davanje antibiotika (na usta) koji djeluju na Staphylococcus aureus i streptokoke (ne primjenjivati antibibiotik lokalno)
  • duboki ulkus, infekcija ili ishemija koja ugrožava nogu
    • što ranija drenaža, nekrektomija (uklanjanje mrtvog tkiva) i sekvestrektomija (kirurško uklanjanje dijela odumrle kosti)
    • revaskularizacija (uspostavljanjem krvne opskrbe) prema potrebi
    • intravenska terapija antibioticima širokog spektra koji djeluju i na anaerobne bakterije
• metabolička kontrola i korekcija općeg stanja
  • optimalna regulacija dijabetesa, odnosno vrijednosti glukoze u krvi, ukoliko je potrebno i inzulinom
  • liječenje oteklina i poremećaja nastalih zbog manjka važnih organskih i neorganskih hranjivih tvari u organizmu (malnutricija)
• lokalna njega rane - previjanje
  • često uklanjanje naslaga i nekrotičnog tkiva iz ulkusne rane (debridman), barem jednom tjedno
  • česti pregledi rane
  • primjena posebnih zavoja koji dobro upijaju, sprječavaju prianjanje obloga na ranu ili površinu kože i nisu okluzivni te primjena hidrokoloida i alginata
  • primjena trombocitnog i drugih faktora rasta u lokalnom liječenju
  • primjena hiperbarične oksigenacije, infracrvenog lasera, polariziranog svjetla ili magnetske rezonancije (MRI); izbjegavanje maceracije kože (omekšanja i ljuštenja površinskog sloja kože uslijed kontinuiranog kontakta s pretjeranom vlagom), kupke u dezinficijensu.

 
Pridržavajući se navedenih principa liječenja, izlječenje se može postići u 80 do 90 posto slučajeva. Međutim, optimalno liječenje ne može biti uspješno ukoliko se ne mogu izbjeći opetovano ozljeđivanje, ishemija i infekcija.
 
Bolesnici s ulkusom koji prodire dublje od potkožnog tkiva treba hospitalizirati i agresivno liječiti.

Odgovore na pitanja poput 'Može li se spriječiti dijabetičko stopalo?', 'Što mogu učiniti sam, a što uz pomoć obitelji?', 'Kada pozvati liječnika?', navodimo u nekoliko kratkih, jednostavnih i svima prihvatljivih uputa za zaštitu stopala.

Svakodnevno kontrolirati stopala. Ponekad je uputno stopala pregledati i uz pomoć ogledala. Ukoliko bolesnik ne može sam dobro vidjeti svoje stopalo, treba zamoliti osobu koja to može. Ako se primijeti naticanje nogu, promjena boje kože stopala, nastanak žuljeva, veće naslage roževine, natiske i "kurje oči", a posebno ako su prisutni bolovi i/ili povišena tjelesna temperatura, treba posjetiti ili pozvati stručnu osobu (medicinsku sestru ili liječnika). Liječnika treba posjetiti i ako dođe do ozljede noge, čak i onda ako se radi o naizgled beznačajnoj rani.

Noge prati u vodi temperature tijela. Upotrebljavati blage neutralne sapune. Poslije kupanja noge dezinficirati antiseptikom koji ne boji kožu i ne iritira tkivo. 

Kožu treba temeljito osušiti, a posebnu pozornost obratiti prostoru između prstiju. Poslije tako provedenog tretmana, na kožu stopala treba nježno utrljati hidratantnu kremu.

Nokte na nogama rezati ravno, vlastitim i dezinficiranim škaricama. Preporučuje se da isti postupak uvijek radi osoba dobrog vida i očuvanog osjeta.

Odabrati optimalno prilagođenu obuću. Idealno bi bilo izraditi obuću prema nalazu računalne analize hoda, po mjeri, u specijaliziranih obućara. Obuća treba biti mekana, dovoljno široka i srednje visoke pete te mora dopuštati disanje kože. Dobra, individualno prilagođena obuća predstavlja materijalni izdatak koji treba prihvatiti kao neophodan.

RAČUNALNA ANALIZA HODA

Bezbolna, brza i jednostavna metoda pretrage kojom se pomoću računala prikažu točke najvećeg pritiska na stopalo. 


Grafički prikaz nalaza dobivenog računalnom analizom hoda (garfopodogram) - šiljci boje ciklame pokazuju točke na kojima stopalo trpi najveći pritisak

Pozornost treba obratiti i na čarape koje trebaju biti od prirodnih vlakana (pamuk, vuna, svila). Treba nositi samo čarape primjerene veličine kako bi se spriječilo nabiranje u cipeli. Dijabetički bolesnik ima oštećen osjet pa ne može registrirati nabor tkanine, koji pak nakon nekog vremena pritiskom izazove ranu na stopalu. Izbjegavati elastične podvezice koje prekidaju krvotok.

Ne hodati bos. Izbjegavati sandale ili nošenje cipela na golu kožu, bez čarapa.

Noge ne zagrijavati vrućom vodom, grijalicama ili približavanjem vatri. Kod oštećenja živaca (neuropatije), osjećaj hladnoće nogu dolazi „iznutra“ i ne možemo si pomoći vanjskim čimbenicima. Stopala možemo zaštiti samo mjerama koje su racionalne i primjerene vanjskoj temperaturi u danom trenutku. Treba nositi čarape, cipele ili papuče primjerene godišnjem dobu. Osjećaj hladnoće savladat ćemo uz pomoć neurologa i odgovarajuće fizikalne terapije.

Pokazalo se korisnim imati više pari papuča i često ih mijenjati tijekom boravka kod kuće. Svaki komad obuće različito opterećuje stopala pa se tako njezinom promjenom postiže i rasterećenje, osjećaj ugode pa i poboljšanje cirkulacije. Ovaj naputak treba prihvatiti samo kod boravka kod kuće i odmora.

Posebno je važna redovita kontrola šećera u krvi kao i drugih laboratorijskih vrijednosti prema procjeni obiteljskog liječnika, dijabetologa i drugih stručnjaka tima koji se brine o bolesniku. Uz redovitu samokontrolu, dobru regulaciju bolesti te izmjenu iskustava i znanja, problem dijabetičkog stopala bio bi znatno manji.