Ciljevi poštedne kirurgije grkljana
Konačni su ciljevi konzervativne kirurgije odstraniti zloćudnu bolest u cijelosti i postići optimalnu funkciju disanja, gutanja i govora
Kada parcijalnim zahvatom nije moguće odstraniti zloćudnu bolest i pri tome očuvati funkciju grkljana, nužno je učiniti totalnu laringektomiju, tj. odstraniti cijeli grkljan, pri čemu se razdvaja probavni od dišnog puta i formira trajna traheostoma na vratu kroz koju bolesnik diše.
Kirurg glave i vrata koji izvodi operativni zahvat mora dobro poznavati anatomiju grkljana, patologiju i patofiziologiju karcinoma grkljana i biti sposoban izvesti cijeli niz zahvata, uključujući i rekonstruktivne metode. Prije samog zahvata treba procijeniti veličinu i smještaj primarnog tumora te moguće širenje na okolinu, na temelju čega se odabire vrsta kirurškog zahvata.
Radi što bolje procjene veličine i proširenosti tumora koristimo različite dijagnostičke postupke kao što su indirektna i direktna laringoskopija, fiberendoksopija, palpacija vrata, CT, MR, UZV i intraoperativna biopsija s procjenom rubova resekcije.
Bolesnici starije životne dobi i oslabljena zdravstvenog stanja zbog udruženih kroničnih bolesti, osobito oni sa smanjenom plućnom funkcijom, nisu kandidati za parcijalne kirurške zahvate.
Da bi bolje razumjeli...
Grkljan je cjevast organ koji se nalazi na križanju dišnog i probavnog sustava, između ždrijela i jezika s jedne i dušnika s druge strane, tako da svojim položajem sudjeluje u funkciji gutanja, disanja i govora. Prilikom gutanja zatvara donji dio dišnog puta i tako sprječava ulazak hrane u pluća, a dok dišemo, kroz njega struji zrak koji, kad želimo govoriti, vibrira glasnice i stvara glas.
Grkljan dijelimo na tri osnovne podjedinice: supraglotis, glotis i subglotis. Skelet larinksa građen je od hrskavica, fibroelastičnih membrana i mišića. Fibroelastične membrane povezuju međusobno hrskavični skelet i svojom građom čine laringealne odjeljke. Njihov je značaj u tome što otežavaju širenje tumora, dok se u laringealne odjeljke tumor može širiti, a da se to pregledom grkljana ne vidi.
Laringealne hrskavice također dugo pružaju otpor širenju tumora, a kad i dođe do invazije tumora u hrskavicu, najčešće je to na mjestu osifikacijskih centara. Poznavanje anatomske građe grkljana olakšava nam razumijevanje širenja tumora grkljana i osnova je uspješna planiranja kirurškog liječenja. Rast i način njihova širenja ponajprije ovise o lokalizaciji primarnog tumora.
Tumori s obzirom na lokalizaciju
Glotički karcinom - nastaje na slobodnom rubu prednje polovice glasnice ili na prednjoj komisuri (mjestu gdje se sastaju dvije glasnice u prednjem dijelu). Većinom raste površno, rijetko metastazira, i to u istostrane limfne čvorove vrata. Rano nastaje simptom promuklosti, što bolesnika treba dovesti k liječniku na pregled. Smanjena pomičnost glasnice uzrokovana je invazivnim rastom tumora, i povezuje se sa slabijom prognozom bolesti. Uznapredovale lezije rastu unutar laringealnog skeleta dok kod bolesnika ne dovedu do smetnji disanja, a mogu se kroz hrskavicu širiti i izvan larinksa, što je već znak jako uznapredovale bolesti s lošom prognozom, koja zahtijeva kombinirano liječenje radikalnim kirurškim zahvatima i radioterapijom.
Supraglotički karcinom - većinom nastaje na laringealnoj strani epiglotisa (poklopca koji zatvara ulaz u dušnik) okrenutoj prema grkljanu. Tumor se širi kroz epiglotis u preepiglotski prostor, ili izvan grkljana na jezik i donji dio ždrijela (hipofarinks). Gotovo uvijek prelazi središnju (medijalnu) liniju, što zahtijeva horizontalni tip resekcije grkljana. Simptomi su bol u grlu, jače kod jela, promjena boje glasa, ali ne u smislu promuklosti. Vrlo često i rano na vratu nastaju regionalne metastaze, pa se kirurški zahvat na grkljanu uvijek kombinira s odgovarajućim tipom disekcije vratnih limfnih čvorova.
Subglotički karcinom - najrjeđi je od svih karcinoma grkljana (1 - 5 posto). Rezultati liječenja slabiji su nego kod ostalih tumora grkljana i ne prelaze 40 posto petogodišnjeg preživljenja. Raste kružno uzrokujući opstrukciju dišnog puta, pa bolesnik obično dolazi liječniku zbog smetnji disanja. Limfna drenaža je obilna, pa često metastazira u vratne limfne čvorove i one smještene uz dušnik. Zahtijeva totalno odstranjenje grkljana i disekciju vrata (odstranjenje limfnih čvorova).
Varijante kirurškog pristupa
Tumore grkljana kirurški možemo liječiti endoskopski pristupom kroz usta ili otvorenim zahvatima pristupom kroz vrat.
Endoskopske metode liječenja koristimo kod vrlo ranih stupnjeva karcinoma grkljana (carcinoma in situ, mikroinvazivni i T1 stadij). Izvode se u općoj endotrahealnoj anesteziji, kroz laringoskop koji kirurg kroz usta postavi u grkljan i kroz operacijski mikroskop gleda uvećanu sliku unutrašnjosti grkljana, a uz pomoć mikrokirurških instrumenata i operacijskog lasera (za laserske ekscizije). Za te vrste operacija potrebni su dobar pregled primarnog tumora, dostupnost endoskopskoj transoralnoj resekciji i zadovoljavajuća kontrola rubova. Prednosti su manja kirurška trauma, kraće vrijeme liječenja i brži oporavak
Otvoreni zahvati na grkljanu zahtijevaju pristup rezom kroz kožu vrata, pri čemu se u različitoj mjeri odstranjuje bolesni dio grkljana uz očuvanje preostaloga zdravog dijela (parcijalne laringektomije). Nakon tog dijela zahvata, rekonstruktivnim metodama pokušava se nadoknaditi nastali defekt grkljana kako bi se omogućila što bolja funkcija. Pritom se kod većih resekcija radi osiguranja disanja ponekad formira traheostoma (otvor na dušniku) koja je privremenog karaktera - služi nesmetanom radu kirurga u području grkljana, a postoperativno bolesnik kroz nju diše dok za to postoji potreba.
Kod glotičkog karcinoma odstranjuje se najmanje jedna glasnica, a s obzirom na proširenost tumora rade se i veće resekcije, pri čemu se žrtvuje i dio hrskavičnog skeleta grkljana. Pri tome neizbježno dolazi do ugrožavanja dišnog puta te se u svrhu čuvanja funkcije grkljana izvode različiti rekonstruktivni postupci.
Kod supraglotičkog karcinoma izvodi se tzv. horizontalna supraglotička laringektomija, pri čemu se odstranjuje supraglotički dio grkljana uz čuvanje glotičkih struktura, što kod tih bolesnika prouzrokuje smetnje gutanja koje se u postoperativnom tijeku vrlo brzo kompenziraju, ali je zato kvaliteta glasa odlična. Kod većih tumora koji se šire na jezik izvodi se proširena supraglotička laringektomija, a kod onih koji se šire na glotis kombinacija supraglotičke laringektomije i odstranjenje jedne strane glotisa (tročetvrtinska laringektomija). Zbog visokog stupnja učestalosti metastaziranja supraglotičkog karcinoma u vratne limfne čvorove nužno je udruženo učiniti i obostranu disekciju vrata. Fiksiranost glasnice, tj. nepomičnost kod disanja i govora, invazija točno određenih struktura kao i veći tumori kontraindikacija su za parcijalne zahvate na grkljanu.
Osim navedenih parcijalnih operativnih zahvata kod kojih se čuvaju sve tri funkcije grkljana, postoji i izvodi se subtotalna laringektomija (near-total), obično kod većih tumora glotisa i supraglotisa kod kojih je moguće sačuvati dio jedne glasnice sa zdravom aritenoidnom hrskavicom. Sačuvani preostali dio grkljana i sluznice ždrijela iskoristi se u formiranju shunta koji omogućuje govor, ali kroz njega nije moguće disanje. Zato kod tog zahvata mora postojati trajna traheostoma za disanje, koju bolesnik kad želi govoriti prilikom izdisaja zatvori rukom.
Odabir operativnog postupka je individualan, tj. svaki bolesnik zahtijeva zaseban pristup, prije svega na temelju osobnoga zdravstvenog stanja, opsega tumorske bolesti i sposobnosti kirurga. Razvojem kirurških tehnika i sve boljom opremljenošću centara koji liječe ove bolesnike danas je moguće sve više bolesnika operirati konzervativnom kirurgijom grkljana u cilju postizanja što boljih funkcionalnih rezultata i poboljšanja kvalitete života. Pri tome se, naravno, ne smije ugroziti radikalan onkološki pristup zloćudnim bolestima.
