Celijakija - uzrok, podjela, simptomi i liječenje

Osobe čiji srodnici u prvom koljenu boluju od celijakije (roditelj, dijete, brat ili sestra) imaju 10 postotni rizik od razvoja celijakije, tj. oboli jedna od 10 takvih osoba.

Da bi se bolest razvila, uz gluten, mora postojati i određena genska sklonost (pozitivan nalaz HLA DQ2 ili DQ8 heterodimera - ovu prepoznatljivu varijantu gena ima oko 97 posto osoba s dijagnosticiranom celijakijom.

Međutim, sluzničnu barijeru može oštetiti i virusna infekcija crijeva, što je dodatni mogući čimbenik nastanka celijakije u predisponiranih osoba.

Celijakija se može pojaviti u bilo kojoj dobi nakon što osoba počne unositi gluten. Najčešće se pojavljuje tijekom dva različita dobna okvira: u ranom djetinjstvu između osam i 12 mjeseci (kada djeca počnu jesti čvrstu hranu koja može uključivati ​​kekse ili žitarice s glutenom), i u srednjoj životnoj dobi između 40 i 60 godina.

Simptome celijakije prvi put zabilježio je grčki liječnik Aretaeus još u drugom stoljeću prije Krista, a nizozemski liječnik Willem Karel Dicke, zajedno s biokemičarem Van de Kamerom 1950. doveo ju je u vezu s uzimanjem žitarica, odnosno glutena.

Simptomi se različito manifestiraju ovisno o dobi bolesnika, trajanju i jačini bolesti te stupnju oštećenja organa.
 
Upravo je raznovrsnost simptoma čest razlog zašto se bolest godinama ne prepozna, odnosno pogrešno dijagnosticira i liječi, što ima za posljedicu razvoj ozbiljnih oštećenja u oboljelih osoba. 
 
Od ukupnog broja bolesnika s celijakijom samo njih oko 30 do 40 posto ima simptome, a ostali su bez simptoma.

Celijakija se može manifestirati simptomima probavnog sustava ili simptomima izvan crijeva.

Može se javiti bilo kada tijekom života, kada uglavnom dominiraju izvan crijevni simptomi.
 

Podjela celijakije

Prema tome na koji način se manifestira, razlikujemo četiri tipa celijakije: klasična, atipična, subklinička (tiha) i latentna (potencijalna).

KLASIČNA CELIJAKIJA. Karakteriziraju je tipični simptomi poremećaja probavnog sustava, od kojih su najčešći: povraćanje, bolovi u trbuhu, nadutost, kronična opstipacija, simptomi malapsorpcije (nedovoljne apsorpcije hranjivih tvari iz hrane - aminokiselina, masti, vitamina, ugljikohidrata) u smislu gubitka na težini, kroničnog proljeva i anemije.

ATIPIČNA CELIJAKIJA. Atipičnu kliničku sliku celijakije teško je razlikovati od mogućih komplikacija ili pridruženih bolesti. Karakteristični su izvan crijevni znakovi i simptomi čija pojavnost ovisi o vremenu početka bolesti, a uključuju:

• ponavljajuće afte u usnoj šupljini (mogu biti jedini znak celijakije)
• defekti zubne cakline
• herpetiformni dermatitis („glutenski osip“ ili „celijakični osip“) - kronična bolest kože koja obično zahvaća laktove, koljena, stražnjicu ili vlasište, a obilježavaju je svrbež, ponavljano izbijanje mjehurića i njihovo pucanje. Najpoznatija je izvan crijevna manifestacija celijakije koju razvije oko 15 posto oboljelih. Uzrokuju je ista protutijela na gluten koja oštećuju tanko crijevo kod celijakije.
• anemija - najčešće zbog manjka željeza (sideropenična anemija)
• smanjena mineralna gustoća kostiju (osteopenija) s posljedično krhkim kostima i sklonošću prijelomima (osteoporoza)
• bolovi u mišićima (mijalgije) i bolovi u zglobovima (artralgije) ili upalne promjene u smislu artritisa; najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi - kuk, koljeno i gležanj
• kronični umor
• neurološki simptomi, uključujući poremećaj pažnje/hiperaktivnost (ADHD), poteškoće u učenju, gubitak pamćenja, glavobolje, nedostatak koordinacije mišića i konvulzije
• zaostajanje u tjelesnom i spolnom razvoju (zakašnjeli pubertet)
• poremećaj menstruacijskog ciklusa…

 
SUBKLINIČKA ILI TIHA CELIJAKIJA. Neke osobe mogu imati celijakiju i tipično oštećenu sluznicu tankog crijeva, ali unatoč tome ne moraju imati niti jedan simptom ili su oni minimalni. To je najčešće slučaj u bliskih srodnika bolesnika s celijakijom te u nekih bolesnika koji su prekinuli bezglutensku dijetu i konzumiraju gluten. Drugim riječima, ako nakon prekida bezglutenske prehrane nema simptoma, to ne znači da sluznica tankog crijeva nije oštećena. U dijagnostičkom smislu karakteristični su pozitivni serološki testovi, uočava se atrofija sluznice ili promjene krvnih parametara koji ukazuju na anemiju ili povišenje jetrenih proba.
 
LATENTNA ILI POTENCIJALNA CELIJAKIJA. U ovom slučaju pozitivni su serološki testovi (pozitivna antiendomizijalna antitijela - EMA i/ili antitijela na tkivnu transglutaminazu, uz predisponirajući HLA fenotip (DQ2 ili DQ8). Sluznica crijeva u početku je normalna, a kasnije se uočavaju promjene koje ne moraju uvijek pratiti i uočljivi simptomi. Takve osobe imaju povećan rizik za razvoj celijakije.
 

Simptomi celijakije u djece

Celijakija je najčešći uzrok malapsorpcije i druga po redu kronična bolest u djece.
 
Tipični oblik celijakije prepoznaje se u 50 posto djece između šestog mjeseca života do druge godine. 
 
Simptomi vidljivi u male djece osobito su značajni, a uključuju dugotrajan proljev, brojne i obilne masno-pjenušave i zaudarajuće stolice, bolove u trbuhu ili napuhnut trbuh, slab apetit, gubitak na tjelesnoj težini, razdražljivost, kronični umor i slabost, „žablji izgled“ (djeca imaju napuhnut trbuh te tanke ruke i noge) i očiti zastoj u rastu i razvoju. 
 

Simptomi celijakije u odraslih

 
Više od polovice odraslih s celijakijom ima znakove i simptome koje bez detaljne dijagnostike nije moguće povezati s probavnim sustavom. Među te znakove i simptome ubrajaju se:

• anemija - obično zbog nedostatka željeza uslijed smanjene apsorpcije
• smanjenje gustoće kostiju (osteoporoza) ili omekšavanje kostiju (osteomalacija)
• herpetiformni dermatitis (osip na koži s mjehurićima koji svrbi)
• afte u ustima
• glavobolje
• umor i iscrpljenost
• spontani pobačaji
• neurološke promjene - obamrlost i trnci u stopalima i rukama, mogući problemi s ravnotežom i kognitivno oštećenje
• psihički poremećaji
• bolovi u zglobovima
• povišeni jetreni enzimi (jetreni poremećaji)
• smanjeno funkcioniranje slezene (hiposplenizam).

Nedijagnosticirana ili neliječena celijakija može imati brojne komplikacije i negativne posljedice na zdravlje. 

Bolesti i poremećaji koji se mogu javiti kao posljedica celijakije su:

• klinički znakovi malapsorpcijskog sindroma zbog neodgovarajuće apsorpcije hranjivih tvari - zaostajanje u rastu, gubitak težine, anemija (zbog nedostatka željeza, vitamina B12 i folne kiseline), poremećaj metabolizma kalcija zbog malapsorpcije kalcija i vitamin D (smanjenje gustoće kostiju, rana pojava osteopenije i osteoporoze), poremećaj zgrušavanja (zbog nedostatka vitamina K) itd.
• refrakterna celijakija - celijakija koja ne reagira na bezglutensku prehranu nakon šest ili 12 mjeseci
• maligne bolesti - ponajprije non-Hodgkin limfom tankog crijeva i rak tankog crijeva
• poremećaji reproduktivne funkcije – poremećaji menstruacijskog ciklus, nemogućnost začeća ili česti spontani pobačaji
• psihički poremećaji - npr. depresija
• neurološki poremećaji - npr. poremećaj pažnje/hiperaktivnosti (ADHD), glavobolje, nedostatak mišićne koordinacije, konvulzije, ataksija, demencija, neuropatija, miopatija i dr.

Čitav je niz bolesti koje se češće javljaju u osoba s celijakijom, s tim da je rizik proprocionalan vremenu uzimanja hrane koja sadrži gluten.
 
Međutim liječenje celijakije bezglutenskom prehranom ne utječe na pojavnost tih bolesti niti mijenja njihov tijek.
 
U osoba oboljelih od celijakije rizik za pojavu druge autoimune bolesti je tri do 10 puta veći u usporedbi s općom populacijom.
 
Jedna od njih je dijabetes tipa 1, čija je učestalost kod oboljelih od celijakije čak tri puta veća nego u općoj populaciji. Uz to, velik broj dijabetičara boluje od tihog oblika, bez vidljivih simptoma.

Ostale autoimune bolesti za koje je također povećan rizik razvoja su Hashimoto tireoiditis - autoimuna bolest štitnjače, Sjögrenov sindrom, autoimuni hepatitis, autoimuni miokarditis. Rana dijagnoza ceijakije smanjuje mogućnost razvoja drugog autoimunog stanja:

dob dijagnoze             mogućnost razvoja
* 2-4 godine                  10,5 %
* 4-12 godina                16,7 %
* 12-20 godina              27 %
* više od 20 godina      34 %.

Od neuroloških poremećaja to su migrena, epilepsija, periferna neuropatija.
 
Od ostalih bolesti navode se nedostatak imunoglobulina A, Downov sindrom, Turnerov sindrom i dr.
 
Kod oboljelih od celijakije češće je izražena i intolerancija laktoze. Prema nekim podacima, čak 70 posto odrasle svjetske populacije ne proizvodi dovoljno enzima laktaze (koji razgrađuje laktozu na glukozu i galaktozu), zbog čega se kod tih osoba razvija određeni stupanj intolerancije laktoze. Rješenje za intoleranciju laktoze je nadomjesno uzimanje enzima laktaze ili konzumiranjem mliječnih proizvoda bez laktoze.

Prema preporukama Europskog društva za dječju gastroeneterologiju, hepatologiju i prehranu (European Society for Paediatric, Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN), kao početni test savjetuje se odrediti ukupni imunoglobulin A (IgA) te antitijela na tkivnu transglutaminazu (anti tTG IgA klase) i endomizijska antitijela (EMA IgA klase).


 
Ako se utvrdi nedostatak IgA, savjetuje se odrediti neke od IgG antitijela - anti-DGP IgG (antitijelo na  deamidirani peptid glijadina - antiglijadinska antitijela), anti-tTG IgG (antitijelo na tkivnu transglutaminazu) ili EMA IgG (endomizijska antitijela).
 
Osim određivanja protutijela, kao pomoć u dijagnostici koristi se i određivanje genske sklonosti (HLA DQ heterodimer).
 
Važno je naglasiti da se protutijela moraju određivati dok je osoba na normalnoj prehrani i uzima gluten, kako bi se izbjegli lažno negativni rezultati. 
 
Ako je nalaz protutijela pozitivan, dijete treba uputiti pedijatru - gastroenterologu, a odraslu osobu internisti - gastroenterologu radi daljnjega dijagnostičkog postupka kako bi se celijakija potvrdila ili isključila.

Konačna potvrda dijagnoze celijakije postavlja se na temelju biopsije sluznice tankog crijeva (bioptat sluznice uzima se tijekom endoskopskog pregleda gornjeg dijela probavnog sustava) i patohistološke analize koja pokazuje atrofiju crijevnih resica (vilozna atrofija - crijevne resice značajno su smanjene veličine ili su potpuno odsutne). 
 
Samo kod djece, dijagnoza celijakije može se postaviti i bez biopsije sluznice tankog crijeva, ali tek prema strogo definiranim uvjetima: djeca koja imaju simptome celijakije + anti-tTG veći od 10 puta od gornje granice normale + pozitivan nalaz EMA IgG iz drugog vađenja krvi + pozitivan HLA-DQ2/DQ8 heterodimer. 
 
Osim određivanja protutijela, kao pomoć u dijagnostici koristi se i određivanje genske sklonosti (HLA DQ heterodimer). Koristi se u slučajevima nesigurne dijagnoze te kod osoba koje imaju neku od pridruženih bolesti ili pozitivnu obiteljsku anamnezu. Ovaj test ima visoku negativnu prediktivnu vrijednost, što znači da se celijakija s velikom vjerojatnošću može isključiti ako je nalaz negativan i za DQ2 i DQ8.


 
Bezglutenska prehrana može početi tek nakon što se u potpunosti završi dijagnostički postupak i postavi konačna dijagnoza celijakije, a do tada osoba treba jesti svu hranu, uključujući i gluten.
 

Koga treba testirati na celijakiju?

Prema preporukama za dijagnozu celijakije, koje je 2012. objavilo Europsko društvo za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN), testiranje uvijek treba provesti u sljedećim skupinama djece i adolescenata:

• u onih koji imaju neki od prethodno navedenih simptoma
• u onih koji imaju srodnika u prvom koljenu koji boluje od celijakije ili pate od neke bolesti koja se često javlja udružena s celijakijom.

S obzirom da celijakija ima kroničan i doživotan karakter, da bi se oboljeli mogli nositi sa svojom bolešću te imati normalan i kvalitetan život, prvo i osnovno pravilo u liječenju je cjeloživotna stroga bezglutenska dijeta, jer i mali tragovi glutena u hrani oštećuju sluznicu.



U praktičnom smislu to podrazumijeva prehranu bez pšenice, raži i ječma te svih proizvoda koji ih sadrže.

Zob, ako je čista i nije kontaminirana drugim žitaricama koje sadrže gluten, sigurna je za više od 95 oboljelih. Manji broj bolesnika može razviti imunosnu reakciju i na zob, nakon čega je mora izostaviti iz prehrane.
 
Također je bitno prepoznati proizvode koji su skriveni izvori glutena (aditivi, konzervansi u industrijski proizvedenoj hrani, lijekovima i sredstvima za higijenu usne šupljine) i svakako ih izbaciti iz prehrane. 
 
Da bi to bilo moguće, oboljeli moraju naučiti čitati deklaracije na proizvodima koje kupuju te obratiti pozornost na postojanje univerzalnog znaka na ambalaži proizvoda koji ne sadrže gluten, a to je prekrižena pšenica. 



Vrlo često ni to nije dovoljno jer je gluten sveprisutan i nalazi se u 70 posto industrijski proizvedenih prehrambenih proizvoda.
 
Čak i namirnice koje prirodno ne sadrže gluten mogu biti njime kontaminirane tijekom proizvodnje ili pakiranja.
 
Skriveni izvori glutena su i neki lijekovi, ljepilo na markama i ruž za usne.

To su sve razlozi zašto je neophodno ne samo pomno čitati deklaracije, nego po potrebi treba kontaktirati i proizvođača te tražiti potvrdu da je proizvod ne samo gluten free, nego da nije kontaminiran glutenom.

Hranu bez glutena važno je pripremati odvojeno od ostalih namirnica kako ne bi došlo do unakrsne kontaminacije, a kuhinjska pomagala i posuđe treba oprezno očistiti prije upotrebe.

Ako se dovoljno rano počne sa strogim režimom bezglutenske dijete, dok još nisu nastala teška oštećenja sluznice tankog crijeva, osoba može biti i ostati zdrava.
 
Ovakav tip prehrane u djece dovodi do oporavka sluznice, promovira bolji rast i sprječava dugoročne komplikacije te ima zaštitni učinak u razvoju malignih bolesti.
 
Međutim, ako se oboljeli ne pridržava pravila bezglutenske prehrane, to može rezultirati ne samo pojavom simptoma i pogoršanjem stanja crijevne sluznice, nego i razvojem već spomenutih nemalignih i malignih komplikacija. Stoga se bolesnik treba redovito pratiti u gastroenterološkoj ambulanti i kontrolirati protutijela jednom godišnje.
 
U svjetlu činjenice da često prođe i desetak godina do postavljanja točne dijagnoze (zbog čega mnogi oboljeli umiru od posljedica neliječene bolesti), kao i da se usprkos poznatim zdravstvenim rizicima samo tri posto oboljelih od celijakije pravilno liječi, važnost kontinuiranog informiranja i edukacije je neupitna.