Dijabetes u trudnoći

Šećerna bolest (diabetes mellitus), koju karakterizira povišena razina glukoze u krvi, donosi mnoge zdravstvene rizike. No, kad u jednom tijelu imamo dva potencijalna bolesnika, to jest trudnicu sa šećernom bolešću i njezino dijete, koje se tijekom devet mjeseci od jedne stanice razvije u samostalni organizam, opasnosti su još veće.

Uz to, zbog jedinstvenih hormonskih promjena, trudnoća je metabolički tako modelirana da se iz posteljice luče hormoni koji čak pogoduju razvoju šećerne bolesti. Tome u prilog govori i studija provedena u Engleskoj, Walesu i Sjevernoj Irskoj od 2002. do 2003., koja je pokazala da se učestalost šećerne bolesti u trudnoći kreće od dva do pet posto (Pregnancy in Women with Type 1 and Type 2 Diabetes in 2002-03, England, Wales and Northern Ireland).

Oblici šećerne bolesti vezani uz trudnoću

• dijabetes koji nastaje tijekom trudnoće - gestacijski dijabetes
• dijabetes koji je postojao i prije trudnoće - šećerna bolest tip 1
• dijabetes koji je postojao i prije trudnoće - šećerna bolest tip 2.

Kad govorimo o dijabetesu u trudnoći, od ukupno svih tipova dijabetesa 87,5 posto je gestacijskih, a samo 7,5 posto pripisuje se tipu 1, te 5 posto tipu 2 dijabetesa (Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period. NICE Clinical Guidelines).

Normalno je da u ranoj trudnoći žena natašte i nakon jela ima niže vrijednosti glukoze u krvi. Međutim, kako trudnoća napreduje, može se razviti poremećaj regulacije glukoze u krvi koji se kao takav prvi put uoči tijekom trudnoće i tada govorimo o gestacijskom dijabetesu. U slučaju da žena otprije ima šećernu bolest i ostane trudna, nisu zadovoljeni kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa.

Gestacijski diabetes melliltus je stanje u kojem hormon koji stvara posteljica (placenta) sprječava tijelo da učinkovito koristi inzulin (inzulinska rezistencija), zbog čega se glukoza nakuplja u krvi umjesto da je stanice apsorbiraju. Ako se pažljivo ne liječi, uzrokuje visoku razinu šećera u krvi koja može utjecati na trudnoću i zdravlje djeteta, uključujući povećanu vjerojatnost poroda carskim rezom.

Iako uzrok nije poznat, postoje neke teorije o tome zašto se ovo stanje javlja.

Naime, posteljica opskrbljuje rastući fetus hranjivim tvarima i vodom, a također proizvodi i niz hormona za održavanje trudnoće. Neki od tih hormona (estrogen, kortizol i ljudski placentni laktogen) mogu imati blokirajući učinak na inzulin,što se naziva kontrainzulinski učinak, koji obično počinje oko 20 do 24 tjedna trudnoće. Kako placenta raste, proizvodi se više ovih hormona i rizik od inzulinske rezistencije postaje veći. Normalno, gušterača može proizvesti dodatni inzulin kako bi prevladala inzulinsku rezistenciju, ali kada proizvodnja inzulina nije dovoljna da nadvlada učinak hormona posteljice, dolazi do razvoja gestacijskog dijabetesa.
 

KRITERIJI ZA DIJAGNOZU GESTACIJSKOG DIJABETESA

Dijagnoza se temelji na rezultatima testa oralnog opterećenja glukozom (OGTT) koji se izvodi između 24. i 28. tjedna trudnoće.

Kriteriji za dijagnozu zadovoljeni su ako je bilo koja od tri mjerene vrijednosti glukoze u plazmi povišena:
* glukoza u plazmi natašte ≥ 5.1 mmol/L
* glukoza u plazmi jedan sat nakon opterećenja glukozom ≥ 10.0 mmol/L
* glukoza u plazmi dva sata nakon opterećenja glukozom ≥ 8.5 mmol/L.

Simptomi

Gestacijski dijabetes obično ne uzrokuje nikakve simptome i u većini slučajeva otkrije se tek kada se razina šećera u krvi testira tijekom probira na gestacijski dijabetes. 

Neke žene mogu razviti simptome ako im razina šećera u krvi postane previsoka (hiperglikemija), kao što su: 

• pojačana žeđ
• potreba za mokrenjem češće nego inače
• suha usta
• umor
• zamagljen vid
• genitalni svrbež ili soor.

Kako su neki od ovih simptoma uobičajeni tijekom trudnoće, nisu nužno znak gestacijskog dijabetesa, stoga je u slučaju sumnje potrebno razgovarati s liječnikom. Simptomi obično nestaju nakon poroda.

Rizični čimbenici

Povećan rizik za razvoj gestacijskog dijabetesa imaju:

• starije prvorotkinje
• žene koje su u prethodnim trudnoćama imale intoleranciju glukoze
• žene koje su već rađale veliku djecu (veću od 95 percentila za svoju gestacijsku dob)
• pretile žene
• žene s pozitivnim obiteljskim naslijeđem
• žene koje imaju sindrom policističnih jajnika.

Što se događa nakon poroda

Žene s gestacijskim dijabetesom nakon poroda imaju veći rizik za pojavu šećerne bolesti tipa 2 u usporedbi sa ženama koje su tijekom trudnoće imale uredne vrijednosti glukoze, stoga ih treba pratiti i nakon poroda.

U tom smislu trebalo bi napraviti krvni test za provjeru dijabetesa šest do 13 tjedana nakon poroda, a nakon toga jednom godišnje ako je rezultat normalan.

Ako žena u međuvremenu razvije simptome visoke razine šećera u krvi, kao što je pojačana žeđ, potreba za mokrenjem češće nego inače i suhoću usta, treba se odmah obratiti svom obiteljskom liječniku.

Redovite pretrage trebalo bi obavljati čak i ako se žena dobro osjeća jer mnoge osobe s dijabetesom nemaju nikakve simptome.

Poznato je da loša regulacija šećerne bolesti prije začeća negativno utječe i na sam ishod trudnoće, a i sama trudnoća nosi određene rizike po ženino zdravlje i zdravlje djeteta, stoga ženu oboljelu od šećerne bolesti treba na sve upozoriti. 

Ženama koje imaju dijagnosticiranu šećernu bolest preporučuje se da svakako planiraju trudnoću, pri čemu trebaju proći prekoncepcijsku obradu, tj. obradu prije začeća - uključuje procjenu komplikacija šećerne bolesti (na očima i bubrezima), smanjenje eventualno povećane tjelesne težine (ako je moguće ispod indeksa tjelesne težine 27 kg/m²) i svakako prestanak pušenja. Prije trudnoće mijenjaju se i neki lijekovi (npr. za povišeni krvni tlak), koji bi mogli oštetiti plod, a do kraja trudnoće bolesnicama se preporučuju lijekovi čiji su učinci u trudnoći ispitani.

Trudnice s dijabetesom češće se i pozornije prate nego ostale, pri čemu se obvezno procjenjuju veličina djeteta i njegova zrelost. Neke od njih dio trudnoće provode pod liječničkim nadzorom u bolnici.

Rizici za ženu uključuju:

• povećanje krvnog tlaka
• preeklampsiju i eklampsiju - komplikacije koje se očituju porastom krvnog tlaka i pojavom bjelančevina u mokraći, a u teškim slučajevima i grčevima, oteklinama i poremećajem svijesti
• pogoršanje nekih otprije prisutnih komplikacija šećerne bolesti na očima ili bubrezima
• veću vjerojatnost dovršenja poroda carskim rezom
• u slučaju gestacijskog dijabetesa - veća vjerojatnost pojave gestacijskog dijabetesa i tijekom buduće trudnoće, odnosno veći rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 nakon poroda.

Rizici za dijete uključuju:

• kongenitalne malformacije srca ili neuralne cijevi
• mrtvorođenče - neliječeni gestacijski dijabetes može rezultirati smrću djeteta bilo prije ili ubrzo nakon rođenja
• rani (prijevremeni) porod - visoka razina šećera u krvi može povećati rizik od prijevremenog poroda i poroda prije termina, a može se i preporučiti ako je beba velika
• prekomjernu porođajnu težinu - ako je razina šećera u krvi viša od standardnog raspona, to može uzrokovati preveliki rast bebe. Jako velike bebe (one koje teže 4 i više kg) imaju veću vjerojatnost da se zaglave u porođajnom kanalu, da imaju ozljede pri porodu ili se porod mora obaviti carskim rezom.
• veću količinu plodne vode
• veću mogućnost komplikacija tijekom poroda (peripartalne komplikacije)
• veću učestalost spontanog pobačaja.
• nakon poroda treba očekivati
  • novorođenačku žuticu
  • pad vrijednosti glukoze u krvi - teške epizode hipoglikemije mogu uzrokovati konvulzije kod bebe
  • pad vrijednosti kalcija u krvi
  • ozbiljne poteškoće s disanjem - bebe rođene ranije mogu doživjeti sindrom respiratornog distresa (stanje koje otežava disanje)
  • veći rizik od razvoja pretilosti i dijabetesa tipa 2 kasnije u životu.

Postoje dva načina liječenja šećerne bolesti u trudnoći - dijetom i inzulinom. 

Dijetalna prehrana koja je kalorijskim unosom prilagođena ženinoj težini i visini uvijek je sastavni dio liječenja. 

Trudnicama koje i prije začeća imaju povećanu tjelesnu težinu ne preporučuje se gubitak težine, nego umjereno i kontrolirano dobivanje na težini tijekom devet mjeseci trudnoće.

Folna kiselina standardni je dodatak prehrani.



Trudnice koje boluju od dijabetes mellitusa tip 2

Ako je žena uzimala tablete prije trudnoće, terapija tabletama u trudnoći se prekida, a ovisno o nalazima, preporučuje se samo dijeta ili dijeta u kombinaciji s inzulinom. Na isti način liječe se i trudnice s gestacijskim dijabetesom.

Trudnice koje boluju od dijabetes mellitusa tip 1

Nastavljaju liječenje inzulinom, s tim da se katkad mijenja tip inzulina, a gotovo uvijek i njegova doza.

Poželjno ih je opskrbiti injekcijama glukagona u slučaju hipoglikemije (smanjenja razine glukoze u krvi) i ketonskim trakama koje brzo detektiraju ketoacidozu.

Uz to, postoji i mogućnost liječenja inzulinskom pumpom, koja omogućuje trajnu potkožnu primjenu inzulina u promjenjivim, prilagodljivim i preciznim dozama, koje pokrivaju bazalnu sekreciju inzulina kao zamjenu za fiziološko bazalno lučenje inzulina. Na temelju vlastite prosudbe, uz inzulinsku pumpu bolesnik dodaje inzulin uz obrok u obliku bolus doza.

Inzulinska pumpa je zapravo maleni uređaj (veličine mobitela) u kojem se nalaze procesni modul, kontrolne tipke, baterije i spremnik za inzulin. Pumpa je povezana sa sustavom za infuziju koji vodi inzulin od spremnika do ispod kože, gdje završava malom kanilom koja se mijenja svakih tri dana. Uređaj se tijekom trudnoće može nositi na leđima, bokovima ili oko noge.



Liječenje inzulinskom pumpom omogućuje vrlo precizne promjene vrijednosti inzulina, uz veću fleksibilnost u dnevnim aktivnostima i obrocima te manji broj hipoglikemija. Tijekom dana moguće je odrediti i male varijacije ukupne doze inzulina, što omogućuje održavanje željenih vrijednosti glukoze u krvi čak i tijekom jutarnjih mučnina, porasta težine ili hormonskih promjena.

Bolesnice koje se odluče za liječenje inzulinskom pumpom educiraju se prije poroda o načinu rukovanja pumpom i određivanju bolus doze za obrok prema trenutačnoj razini glukoze u krvi i količini ugljikohidrata koje namjeravaju pojesti. Vrijednost bazalnog inzulina određuje liječnik.

Iako se inzulinska pumpa dosad u pravilu primjenjivala u trudnica sa šećernom bolešću tipa 1, postoji i mogućnost njezina korištenja kod onih s drugim tipovima šećerne bolesti tijekom trudnoće. Rukovanje inzulinskom pumpom zahtijeva mnogo truda, angažmana i motiva, koji je kod trudnica u pravilu velik.

Latinska poslovica kaže: Finis coronat opus (Konac djelo krasi). Drugim riječima, uspješno iznesena trudnoća koja rezultira rođenjem zdravog djeteta neprocjenjiva je nagrada, kako za roditelje tako i za medicinsko osoblje.

• preskakanje obroka ili nedovoljan unos hrane
• više vježbanja nego inače
• primjena veće količine inzulina (što može biti posljedica krive procjene bolusa ili unesene premale količine hrane na dani bolus - u slučaju dijabetes mellitusa tip 1)
• previše lijeka za dijabetes (dijabetes mellitus tip 2) u jednom danu.

• uzme se 15 g brzodjelujućih ugljikohidrata (dekstroza)
• pričeka se 15 minuta i onda mjeri šećer
• ako je potrebno, pojede se jedan manji obrok (15 g ugljikohidrata) koji sadrži sporodjelujuće ugljikohidrate (manji sendvič); ako je osoba na pumpi, preporuča se gašenje pumpe na 30 minuta kod teže hipoglikemija, tj. prekid isporuke inzulina
• ponavljati 15 grama brzodjelujućih ugljikohidrata svakih 15 minuta dok se razina šećera u krvi ne bude u sigurnom ciljanom rasponu, poput 4,0 mmol/L ili više
• odmah potražiti pomoć ako šećer u krvi ostane ispod 4,0 mmol/L ili je pospanost sve izraženija.