Polineuropatija - od gubitka osjeta do motoričkih smetnji

Polineuropatija označava oštećenje više perifernih živaca, osobito na krajnjim dijelovima ekstremiteta. Vrlo često je dio neke sustavne bolesti.

Primarno mjesto oštećenja može biti:

• vlakno živca - npr. u šećernoj bolesti, kod oštećenja štetnim tvarima, ili
• mijelinska ovojnica koja okružuje živac - npr. u akutnoj ili kroničnoj upalnoj polineuropatiji, leukodistrofijama ili Guillan-Barreovu sindromu.

Ako su zahvaćena mala mijelinska vlakna, javlja se primarni gubitak osjeta za temperaturu i bol, a u slučaju zahvaćanja velikih vlakana javljaju se motorički poremećaji.

S obzirom na duljinu trajanja simptoma i mjesto oštećenja, i na zahvaćenost, polineuropatije se mogu podijeliti na:

• akutne ili kronične
• osjetne, motoričke ili osjetno-motoričke
• proksimalne (zahvaćaju gornje udove), distalne (zahvaćaju donje udove), simetrične.

• kao posljedicu djelovanja štetnih tvari (nikotin, olovo, živa, alkohol)
• kao posljedicu pritiska (osteofit, prolaps diska, priraslice nakon operacije)
• nastalu nakon traumatskog oštećenja
• kao posljedicu djelovanja upalnog agensa (difterija, lepra, virusne infekcije, HIV infekcije)
• u sklopu sistemskih bolesti (reumatoidni artritis, nodozni artritis)
• zbog metaboličkog poremećaja (šećerna bolest, nedostatak vitamina B12, porfirija, jetreno i bubrežno zatajenje)
• kao posljedicu tumorske (neoplastičke) infiltracije
• kao posljedicu paraneoplastičnih stanja
• kao posljedicu genetičkih poremećaja (Charcot-Marie-Tooth).

Simptomi polineuropatije obično nastupaju postupno, u vidu motoričkih, osjetnih i vegetativnih poremećaja (ubrzan rad srca, crvenilo ili bljedoća, znojenje, hladnoća okrajina, mučnina).
 

Motorički simptomi

Motorički simptomi su najčešći u nogama. U lakšim slučajevima javlja se djelomična oduzetost, a teži slučajevi karakterizirani su potpunom oduzetošću mišića, ekstremiteta, a katkad i cijelog trupa.

Zbog poremećenog prijenosa živčanih impulsa, na mišićima se vremenom razvijaju hipotrofija i atrofija, koje rezultiraju smanjenjem grube mišićne snage.
 

Osjetni podražajni fenomeni

Osjetne podražajne fenomene​ čine parestezije, žarenje, pečenje, utrnulost, osjećaj stezanja.

Tipična je bolna osjetljivost živčanih završetaka u mišićima na pritisak. Bol je češća noću, a može se pogoršati dodirivanjem zahvaćenog područja. Ako bolest napreduje, javljaju se znaci gubitka osjeta, tipično po distribuciji "čarapa i rukavica".

Zbog poremećaja osjetnih živaca otežan je i hod.
 

Zahvaćanje autonomnog živčanog sustava

Zahvaćanje autonomnog živčanog sustava manifestira se pojavom nemogućnosti zadržavanja mokraće i stolice, impotencije ili posturalne hipotenzije (pad krvnog tlaka nakon naglog ustajanja).
 

Kožne promjene

Promjene vidljive na koži uključuju smetnje pigmentacije, poremećaje znojenja, a u najtežim slučajevima prisutne su i trofičke promjene (glatka i sjajna kože, lomljivi nokti, osteoporoza).

Simptomi se najprije javljaju na najudaljenijim (distalnim) dijelovima udova zato što su najprije zahvaćena najduža živčana vlakna.

U nekim slučajevima mišićna slabost, a rjeđe poremećaj osjeta zahvaća proksimalna područja, tj. rameni obruč ili zdjelični pojas.
 

Polineuropatija moždanih živaca

Postoji i poseban oblik - polineuropatija moždanih živaca - u kojoj su oštećeni motorički i osjetni moždani živci, i to uglavnom obostrano.

Razvoj simptoma može biti akutan ili kroničan.

Akutan tijek bolesti karakterizira nagla pojava opće slabosti i klonulosti na koje se nadovezuju smetnje osjeta i motorički ispadi. Neurologijski simptomi dostižu vrhunac nakon jedan do dva tjedna bolesti. Nekoliko dana ili tjedana simptomi su stacionarni i nakon toga se polako počinju povlačiti.
 

U dijagnostičkom postupku, osim temeljite anamneze i fizikalog pregleda, ulogu imaju i rezultati elektromiografije i određenih laboratorijskih pretraga. 

Elektromioneurografija je metoda pomoću koje se mjerenjem živčane provodljivosti utvrđuje prisustvo neuropatije i otkriva koji je točno živac zahvaćen, koji je tip pretežito pogođenih vlakana (senzorni ili motorički) te radi li se o oštećenju živaca ili njihove ovojnice.

Laboratorijski nalazi vrlo su važni za razjašnjenje uzroka nastanka. Potrebno je odrediti sedimentaciju, kompletnu krvnu sliku, šećer u krvi, jetrene enzime, elektrolite, ureju, kreatinin, vitamin B12, folnu kiselinu, reumatski faktor te antinuklearni faktor.

Ako se nakon dobivanja nalaza laboratorijskih pretraga ne pronađe uzrok polineuropatije, potrebno je napraviti kontrolu hormona štitnjače, rtg srca i pluća, UZV abdomena, elektroforezu lipoproteina, obradu likvora te biopsiju mišića, odnosno živca.
 

Postoje i vrste polineuropatije koje su karakteristične za neke bolesti i stanja:

• dijabetička polineuropatija
• alkoholna polineuropatija
• polineuropatija trudnoći
• polineuropatija u reumatoidnom artritisu.

Dijabetička polineuropatija

Otprilike 65 posto bolesnika sa šećernom bolešću ima polineuropatiju. Bolest se uglavnom javlja poslije pedesete godine života, iako može nastupiti i prije. U trećine bolesnika prisutni su znaci dijabetičke polineuropatije i prije negoli se utvrdi metabolički poremećaj.

Najčešći simptomi u takvih bolesnika su trnci i osjećaj žarenja u prstima ruku i nogu. Simptomi su mnogo jače izraženi na nogama nego na rukama. Karakterističan znak za polineuropatiju u bolesnika sa šećernom bolešću su neugodni paleći osjeti na stopalima, koji se pojačavaju pri ležanju, osobito noću.

Među osjetnim ispadima na prvome su mjestu slabljenje osjeta vibracije na nogama, stopalima i nožnim prstima. Osjet dodira, boli ili temperature promijenjen je u području koje pokrivaju rukavice ili čarape.

U slučaju da šećerna bolest zahvati autonomni živčani sustav, mogu se pojaviti patološke promjene u kontroli krvnog tlaka, funkciji crijeva i mokraćnog mjehura te smetnje erekcije i ejakulacije u muškaraca.

U rijetkim slučajevima dijabetička neuropatija može blokirati anginoznu bol u prsima koja upozorava na srčanu bolest i srčani udar (infarkt miokarda).

Liječenje dijabetičke polineuropatije uključuje normalizaciju metaboličkih funkcija. Vrlo je važno smanjenje tjelesne težine.

Bolna dijabetička polineuropatija liječi se antiepilepticima i antidepresivima. Unatoč svim provedenim mjerama liječenja, uspjeh je vrlo neizvjestan.
 

Alkoholna polineuropatija

Periferna neuropatija razvija se u više od 80 posto alkoholičara. Početak bolesti je postupan, a karakteriziran je pojavom parestezija u stopalima, noćnim žarenjem tabana, pojačanim znojenjem. Mogu se javiti i slabosti mišića, ali one nisu izražene kao kod drugih oblika polineuropatije. Točan uzrok se ne zna, iako se pretpostavlja da važnu ulogu u nastanku polineuropatije ima deficitarna prehrana. Liječenje se sastoji u apsolutnoj apstinenciji od alkohola i ishrani koja je bogata vitaminima B skupine.

Polineuropatija u trudnoći

Polineuropatija u trudnoći javlja se kod oko 20 do 25 posto trudnica u drugoj polovici trudnoće i to u vidu parestezija (oblik poremećaja osjeta koji se javlja neovisno o podražaju u obliku trnaca, žarenja ili peckanja) .

U polovice bolesnica prisutan je i poremećaj osjeta.

Točan uzrok poremećaja nije poznat, iako se pretpostavlja da važnu ulogu ima mehaničko oštećenje.

Ne postoji specifičan oblik liječenja trudničkih parestezija, ali svakoj trudnici s takvim tegobama potrebno je prekontrolirati mokraću i krvni tlak.

Polineuropatija u reumatoidnom artritisu

U bolesnika s reumatoidnim artritisom javlja se polineuropatija koja je vjerojatno posljedica oštećenja živaca zbog ishemije (smanjen dotok krvi kroz suženu ili pritisnutu krvnu žilu) uzrokovane odlaganjem imunokompleksa u krvne žilice koje živac opskrbljuju krvlju.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, a potvrđuje se biopsijom živca i pozitivnom serološkim pretragama na reumatoidni artritis.

 

Važno je istaknuti da se učinkovitost pojedinih metoda liječenja i kod iste vrste polineuropatije razlikuje od osobe do osobe, zbog čega terapiju uvijek treba individualno prilagoditi.

Liječenje polineuropatije sastoji se od:

• medikamentozne terapije
• fizikalne terapije
• kirurških zahvata u slučaju traumatskih oštećenja s potpunom transekcijom živca.

Liječenjem sistemskih poremećaja (npr. šećerna bolest, bubrežno zatajenje, multipli mijelom, tumor) može se zaustaviti progresija simptoma, ali oporavak je spor.

Kod bolnih polineuropatija (npr. dijabetičke polineuropatije) važna je kontrola bolova. Na tržištu postoji cijeli niz lijekova pomoću kojih je moguće na zadovoljavajući način postići analgeziju, tj. smanjenje bolova. Lijekovi izbora su duloksetin (antidepresiv) i pregabalin (antiepileptik).

U slučaju da se njima ne postigne analgezija, koriste se drugi antiepileptici, poput karbamazepina, gabapentina, lamotrigina, a u težim slučajevima i morfijski preparati.

Primjenjuju se i procedure za ublažavanje bolova i poboljšanje cirkulacije, kao što su elektroterapija i magnetoterapija (terapija elektromagnetskim poljem).

Elektroterapija je primjena električne energije sa svrhom liječenja, najčešće kako bi se smanjila bol. Osim što smanjuje bol, elektroterapijom se poboljšava cirkulacija i povećava snaga mišićne kontrakcije

U bolesnika s bolnom polineuropatijom, uz medikamentoznu terapiju, vrlo učinkovitom pokazala se metoda TENS (transkutana električna stimulacija), koja u 80 posto bolesnika s bolnom dijabetičkom polineuropatijom dovodi do ublažavanja ili prestanka bolova.

Bolesnicima s ostalim oblicima polineuropatije, koji nemaju bolove, daju se vitamini iz skupine B (B1 i B12), iako su rezultati brojnih studija pokazali da je njihova uporaba u liječenju polineuropatija nesvrsishodna.

Cilj fizikalne terapije je sprječavanje pojave kontraktura, poboljšanje snage mišića, vježbanje osjeta i poboljšanje hodanja, s naglaskom na individualnom pristupu i prilagođavanju programa vježbi svakom bolesniku. 

Fizikalna terapija na prvome mjestu uključuje medicinske vježbe (kineziterapija) radi snaženja oslabljene muskulature, poboljšanja opsega pokreta zahvaćenih zglobova, poboljšanja osjeta i obnove izgubljene funkcije, primjerice, sigurnijeg hoda.

Kineziterapija obuhvaća pasivne vježbe, aktivno potpomognute vježbe te aktivne vježbe bez otpora ili s otporom. Zbog sklonosti nastanku kontraktura vrlo su važne vježbe za prevenciju ili ublažavanje kontraktura, s naglaskom na vježbama istezanja.

Kod teških nasljednih polineuropatija uporna i redovita kineziterapija i hidroterapija (vježbe u vodi) ostaju jedini uspješan oblik pomoći koji usporava progresiju motoričkog deficita i zato tim bolesnicima treba omogućiti barem jednom godišnje stacionarnu balneorehabilitaciju u toplicama.

Redovita fizička aktivnost, najmanje tri do pet kilometara šetnje dnevno ili vožnja biciklom, najbolji je lijek za motoričko-osjetni deficit koji prati većinu polineuropatija.
 

Prognoza

Ako se polineuropatija otkrije na vrijeme i uspije se otkloniti uzrok, prognoza je većinom dobra.

Za regeneraciju ovojnice i aksona živca te potpuno iščezavanje simptoma treba oko šest do 12 mjeseci, ovisno o uzroku i težini same polineuropatije.

Nažalost, postoje određeni oblici polineuropatije čiji simptomi ne mogu potpuno nestati, pa je cilj terapije ublažiti simptome i poboljšati kvalitetu života bolesnika.