Kad se reprodukcija nađe u krizi...

Žensko zdravlje / Reprodukcija dr. sc.   Miro Šimun Alebić dr. med., spec. ginekologije i porodništva - subspec. humane reprodukcije

Potrebno je odabrati dijagnostičke postupke i preporučiti metodu liječenja koja ima najviše izgleda za postizanje zajedničkog cilja

Prema definiciji, neplodnost ili sterilitet je bolest koju karakterizira nemogućnost zanošenja nakon godine dana bez kontracepcije uz redovite spolne odnose. Sterilitet je pojam koji se usko odnosi na zanošenje i treba ga razlikovati od infertiliteta, koji je definiran kao neuspjeh rađanja za život sposobna djeteta nakon što je trudnoća ostvarena, dakle odnosi se na iznošenje trudnoće. Često se susrećemo i s terminom supfertiliteta ili smanjene plodnosti, kojim se želi naglasiti činjenica da dijagnoza steriliteta ne znači i trajnu nemogućnost (spontana) zanošenja.

Neplodnost pogađa oko 10 do 15 posto parova. Glavni činitelj neplodnosti u razvijenim zemljama je odgađanje reprodukcije, čiji su uzroci uglavnom sociološke prirode.

Razlog smanjene plodnosti u žena zrelije dobi je činjenica da se broj jajnih stanica kroz život stalno smanjuje (žensko novorođenče ima oko milijun jajnih stanica, a djevojka u pubertetu samo 300 do 400 tisuća). Svaki menstruacijski ciklus, a njih je oko 400 u životu žene, "potroši" oko 1000 jajnih stanica zbog složenih mehanizama odabira jajne stanice koja će u tom menstruacijskom ciklusu ovulirati, što na kraju dovede do potpune "iscrpljenosti" jajnika i postmenopauze. Od ostalih uzroka valja spomenuti mehaničke čimbenike, kad je zbog stanja u reproduktivnom sustavu žene onemogućen kontakt spermija i jajne stanice, te endometriozu, odnosno nazočnost tkiva sluznice maternice izvan šupljine maternice, a koja smanjuje vjerojatnost trudnoće.

Kod određenog broja žena, zbog hormonalnih poremećaja, među kojima prednjači sindrom policističnih jajnika, povremeno ili trajno izostaje ovulacija.

Smanjena plodnost kod muškaraca može nastati zbog endokrinoloških uzroka (hormonalni), kod kojih neodgovarajuća stimulacije testisa za proizvodnju spermija dovodi do smanjenja njihova broja i/ili morfologije; zbog oštećenja zametnog epitela nekim štetnim utjecajem (radijacija, lijekovi, infekcija), ili zbog mehaničkih oštećenja koji onemogućavaju spermijima da prođu put do vanjskog ušća mokraćne cijevi tijekom ejakulacije.

Dijagnostički protokol

Dijagnostika neplodnosti ima za cilj identifikaciju jednog ili više uzroka neplodnosti, što se postiže pretragama kojima se provjerava:

  • ovulatornost (menstruacijskih) ciklusa;
  • oplodni potencijal sjemena;
  • sposobnost ostvarivanja kontakta spermija i jajne stanice (prohodnost jajovoda i kvaliteta cervikalne sluzi);
  • prijemčivost sluznice maternice.

Prvi, a katkad i jedini potreban dijagnostički postupak je anamneza, kojom kliničar prikuplja podatke o medicinskom stanju para (preboljele ili aktualne bolesti, uzimanje lijekova), stanju reproduktivnog sustava (prethodne operacije, značajke menstruacijskog ciklusa, preboljele ili aktualne infekcije reproduktivnog sustava)... Dobiveni podaci mogu usmjeriti daljnji tijek dijagnostičkog postupka. Slijedi klinički pregled kojim se provjerava postoje li kongenitalne ili stečene anomalije reproduktivnog sustava. Kod žena se osobita pozornost posvećuje na razvijenosti sekundarnih spolnih karakteristika, distribuciji dlaka po tijelu te eventualnoj nazočnosti mliječnog iscjetka iz dojki. Klinički pregled obično se upotpunjuje UZV pregledom vaginalnom sondom, kojim se dobije informacija o morfologiji jajnika i maternice, a mogu se prikazati i tekućinom ispunjene tvorbe unutar tkiva jajnika (ciste), benigni tumori maternice (miomi), lokalna zadebljanja sluznice maternice (endometralni polipi), tekućinom ispunjeni jajovodi i drugi nalazi koji imaju utjecaja na mogućnost zanošenja i iznošenja trudnoće.

Kako svaki dio menstruacijskog ciklusa ima specifične ultrazvučne značajke, ovim pregledom može se utvrditi njihova pravilnost i usklađenost, s obzirom na vrijeme u menstruacijskom ciklusu kad se pregled obavlja. Serijom UZV pregleda tijekom menstruacijskog ciklusa može se pratiti razvoj folikula (folikulometrija) i utvrditi izostanak pravilna razvoja folikula ili potpun izostanak razvoja (anovulacija), što se često dodatno potvrđuje određivanjem koncentracije progesterona u serumu oko 21. dana ciklusa. Uz to, vaginalnim ultrazvukom u razdoblju oko ovulacije može se procijeniti debljina sluznice maternice, što je vrijedan podatak u procjeni njezine sposobnosti da primi rani zametak.

Kod muškaraca kliničkim pregledom postavljena sumnja na abnormalnosti reproduktivnog sustava može se razjasniti ultrazvučnim pregledom skrotuma. U ovoj fazi obično se odlučuje provjeriti oplodni potencijal muškog partnera. Pritom treba imati na umu da vrlo često jedan nalaz nije dovoljan za postavljanje definitivne dijagnoze, nego pretragu obično treba ponoviti da bi se uklonili akutni utjecaji na oplodni potencijal sjemena. Nalazi koji upućuju na smanjen oplodni potencijal govorit će u prilog muškom uzročniku neplodnosti.

U primarnu obradu neplodnog para još spadaju određivanje prohodnosti jajovoda te postkoitalni test. Prohodnost jajovoda najčešće se utvrđuje histerosalpingografijom, pretragom tijekom koje se dijaskopski ili vaginalnim ultrazvukom prati tijek ubrizganog kontrasta kroz maternicu i jajovode u trbušnu šupljinu. Koristi se da bi se utvrdilo postoji li anatomska prepreka kontaktu jajne stanice i spermija. Nalaz neprohodnih jajovoda postavit će dijagnozu mehaničkog uzroka neplodnosti.

Postkoitalni test je metoda kojom se utvrđuje smanjuje li se broj vitalnih i progresivno pokretnih spermija u cervikalnoj sluzi pacijentice, a pozitivan nalaz govori o tzv. cervikalnom čimbeniku neplodnosti.

Često se određuju i koncentracije hormona u serumu, kojima se dobije uvid u funkcioniranje mehanizama uključenih u kontrolu sazrijevanja spolnih stanica do oblika sposobnih za oplodnju, te u funkciju ostalih endokrinoloških sustava koji mogu imati utjecaj na reprodukciju (pretrage funkcije štitnjače, nadbubrežne žlijezde…).

Ako se tim pretragama ne uspije naći uzrok neplodnosti, govorimo o neplodnosti nepotpuno razjašnjena uzroka ili idiopatskoj neplodnosti, koja se nađe u oko 10 posto parova. Čimbenici koji mogu pridonijeti tom stanju su suptiliniji poremećaji folikulogeneze, funkcije spermija i/ili jajne stanice, disfunkcija vrata maternice te neki imunološki uzroci.

Pri pokušaju dodatna razjašnjavanja nekih dijagnostičkih dvojbi, mogu pomoći dvije endoskopske pretrage koje se mogu koristiti i u svrhu liječenja neplodnosti; hisperoskopija i laparoskopija.

Histeroskopija je pretraga kojom se uz pomoć optike direktno vizualizira prije svega šupljina maternice, u cilju dodatna pojašnjenja odnosa unutar šupljine maternice i kanala vrata maternice, te razjašnjava sumnja u postojanje patoloških tvorbi i/ili anomalija unutar šupljine maternice. Moguće je uzeti i bioptički materijal sluznice maternice, koji se potom može analizirati histološki i mikrobiološki.

Pri laparoskopiji se ocjenjuje morfologija jajnika, maternice te osobito jajovoda, a korištenjem kontrasta može se ispitati i njihova prohodnost. Korisna je i za procjenu stupnja proširenosti endometrioze.

Uloga kliničara je da odabere potrebne dijagnostičke postupke i preporuči metodu liječenja koja ima najviše izgleda za postizanje zajedničkog cilja pacijenata i liječnika koji vodi postupke, a to je porod živog i zdravog djeteta.

Datum objave članka: 1. 12. 2009.