Upala mokraćne cijevi u muškaraca

Upale mokraćne cijevi jedan su od najčešćih razloga zbog kojih odrasle, muške, spolno aktivne osobe posjećuju dermatovenerološku ambulantu. Najčešće je riječ o upalama nespecifičnog uzroka, takozvanom negonokoknom uretritisu.

U svijetu i kod nas kao najčešći uzročnik bolesti u mladih ljudi između 15. i 24. godine izolirana je i potvrđena bakterija za koju se zna da je krivac i glavni uzročnik infektivno nastale neplodnosti - Chlamydia trachomatis, koja izaziva najčešću bakterijsku spolno prenosivu bolest u svijetu. Dodatni je problem što se nakon akutne bolesti u 10 do 20 posto liječenih osoba razvija trajni, ponavljajući oblik bolesti, što uvelike djeluje na smanjenje kvalitete intimnog i spolno reproduktivnog života, a time i na slabije samopouzdanje i zadovoljstvo.

Unatoč smanjenju broja slučajeva novooboljelih od gonoreje u Europi, posljednje statistike, poput onih iz Velikoj Britaniji, nisu zadovoljavajuće. Tako je samo u Engleskoj između 2009. i 2010. broj novih gonoroičnih infekcija porastao tri posto, a zabrinjava i to da je čak 50 posto svih slučajeva gonoreje dijagnosticirano među mladima do 25 godina. Ta je brojka u znatnom porastu među homoseksualnim muškarcima, za razliku od heteroseksualnih, kod kojih je pojavnost znatno manja.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, prosječna dob života muškaraca u Hrvatskoj je 72 godine. Upale mokraćne cijevi najčešće se javljaju između 20. i 50. godine života, a zbog potrebe liječenja komplikacija liječenje se često protegne i do starije životne dobi, osobito zbog upotrebe lijekova protiv erektilne disfunkcije. Zbog toga pomoć protiv tegoba koje uzrokuje ova bolest zatraže i osobe u dobi između 50 i 70 godina.

Akutne upale

• gonoroični uretritis - uzročnik Neisseria gonorrhoeae
• negonokokni (nespecifični) uretritis - uzročnici svi drugi patogeni​
  • Chlamydia trachomatis (više od 45 posto)
  • Mycoplasma genitalium (10 - 25 posto)
  • Trichomonas vaginalis (1 - 20 posto)
  • Ureaplasma urealyticum (5 - 10 posto)
• u rjeđim slučajevima upalne promjene u kanalu mokraćne cijevi mogu uzrokovati:
  • drugi uzročnici infekcija urotrakta - manje od 6 posto
  • adenovirusi (2 - 4 posto)
  • Herpes simplex virusi (2 - 3 posto)
  • Candida spp., Haemophilus spp., Neisseria meningitidis, E.coli - rjeđe.

Čak u oko 50 posto pacijenata razlog upale mokraćne cijevi, unatoč modernoj dijagnostici, ostane nepoznat. Vjeruje se da su glavni krivci za nepronalazak uzročnika različiti neinfektivni čimbenici: traumatski (npr. kateterizacija), razni iritansi (sapuni, dezodorani, spermicidne kreme, lokalno primijenjeni afrodizijaci i sl.), suženja mokraćne cijevi, druge upalne bolesti (lichen sclerosus et atrophicus, Stevens-Johnson sindrom, reaktivni artritis, Reiterov sindrom i sl.) te mokraćni kamenci, kristalići, pijesak i strana tijela.

Perzistirajući ili rekurirajući uretritis

Traje nekoliko mjeseci, pa i godina, a nastaje u 10 do 20 posto svih slučajeva nespecifičnih upala u muškoj populaciji. Uz multifaktorijalne neidentificirane uzroke, najčešći razlozi prelaska akutne upale u kroničnu su razvoj preosjetljivosti na infekcije mikoplazmama i tetraciklin rezistentnim ureaplazmama, te infekcije s Trichomonas vaginalisom.

Naziv nespecifični uretritis (lat. Uretrhritis non specifica) opisuje upalu kanala mokraćne cijevi, koja u spolno aktivnih muškaraca najčešće nastaje kao spolnim kontaktom stečena infekcija i bolest. Uretritis može nastati i kao posljedica djelovanja nekih nezaraznih uzroka, na koje valja misliti u slučajevima kad se, unatoč postojanju simptoma, nakon dijagnostike ne pronađe razlog upale mokraćne cijevi, jer je takvo stanje pogrešno liječiti dugotrajnim i agresivnim antibiotskim tretmanima.

Čak u oko 50 posto pacijenata razlog upale mokraćne cijevi, unatoč modernoj dijagnostici, ostane nepoznat

Razlozi nastanka nespecifične upale mokraćne cijevi u muškaraca mogu biti:

• mikroorganizmi - najčešći su klamidije, mikoplazme, ureaplazme i druge urogenitalne bakterije (E. coli, enterokoki, streptokoki, stafilokoki, Haemophilus influenze, gardnerela i druge koliformne bakterije), parazit trihomonas, kvasci (C. albicans) i virusi (Herpes simplex, adenovirusi i dr.):
• mehanička iritacija - tijesnom odjećom, npr. zbog dugog sjedenja u neudobnu položaju ili pri dugoj vožnji;
• konzumacija prejako začinjene hrane;
• alergijska reakcija.

Poveznica među svim nespecifičnim upalama je nepostojanje specifičnih simptoma, tipičnih za upalu mokraćne cijevi kakvu susrećemo kod specifičnoga (gonoroičnog) uretritisa uzrokovanog Neiserriom gonorrhoe, jednom od najdulje poznatih spolno prenosivih bakterija u ljudskoj patologiji. Za nju je karakterističan upravo obilan gnojni iscjedak iz mokraćne cijevi, kojeg kod svih drugih oblika ove bolesti nema, osim ako osoba nije oboljela od kombinirane, mješovite infekcije klamidijom i gonorejom.

Klinička slika upala je blaga, pa se najčešće manifestira laganim simptomima, koji mogu i izostati čak u 50 posto pacijenata s klamidijskom i mikoplazmatskom infekcijom. Zabrinjava to što gotovo svaki drugi muškarac uopće ne mora imati znakove niti simptome infekcije i bolesti, pa tako može širiti uzročnika i bolest među svojim partnericama/partnerima, a da toga nije ni svjestan.

Oboljeli često navode da su prve subjektivne simptome nelagode, žarenja, pečenja i smetnji s mokrenjem zbog promijenjena osjeta u predjelu spolovila duž mokraćne cijevi osjetili nakon nekoliko dana do dva tjedna od spolnog odnosa bez kondoma s novom partnericom (partnerom). Katkad su vidljive i maceracije, s eritematoznim i edematoznim oteknućem i crvenilom sluznice ušća mokraćne cijevi. Kod genitalne herpes i HPV infekcije mogu biti prisutne i tipične promjene na koži (sitne ulcerativne ranice, mjehurići, kruste, kondilomi).

Slične promjene, koje se ne vide golim okom, mogu se zateći i na sluznici u kanalu mokraćne cijevi, što uzimanje obriska može učiniti daleko bolnijim nego što je uobičajeno.

Od lokalnih simptoma pojavljuje se iscjedak, koji je najčešće oskudan, a u rijetkim slučajevima može biti sluzavo-gnojan, proziran, katkad sa sukrvicom. Češće se primjećuje ujutro, tijekom prvoga jutarnjeg mokrenja, kad je najbolje uzeti uzorak za laboratorijske pretrage. S obzirom na to da oboljeli često ne primijete iscjedak i nemaju drugih simptoma, moguće je da shvate da su zaraženi tek nakon pozitivna nalaza testiranja uzorka dobivenog obriskom mokraćne cijevi na koji ih je uputila partnerica koja je razvila urogenitalne simptome.

Od sistemskih simptoma mogu biti prisutne upalne promjene na sluznici vjeđa, u ždrijelu i na tonzilama, te upala zglobova (artitis). Lokalni limfni čvorovi također mogu biti povećani, a u mokraći je moguć nalaz krvi (hematurija).

Kako su posljednjih nekoliko godina u svijetu i kod nas ipak najčešće upale mokraćne cijevi u muškaraca uzrokovane klamidijom i mikoplazmama, za sve njih karakterističan je nespecifičan sluzavo-gnojni ili serozni iscjedak iz kanala mokraćne cijevi, koji vlaži površinu glansa i prepucijalne nabore muškog spolovila, što je uz pečenje, probadanje i žarenje pri vrhu spolovila jedan od najčešćih simptoma zbog kojih muškarci traže pomoć dermatovenerologa.

Uz postojanje iscjetka, često je značajan i pozitivan nalaz u razmazu obriska mokraćne cijevi obojenog po Grammu, u kojem se nalazi više od pet polimorfonuklearnih leukocita u mikroskopskom preparatu, vidljivih u vidnom polju pod jačim povećanjem mikroskopa. Ta metoda muškarcima inače nije omiljena jer je prilično neugodna i bolna.

Za brzu orijentacijsku dijagnostiku razlikovanja specifične od nespecifične upale mokraćne cijevi dobro će poslužiti i brojanje leukocita u obojenom razmazu iz uzorka prvog mlaza prve jutarnje mokraće. Poslije je potrebno provesti i specifičniju dijagnostiku, usmjerenu na prepoznavanje točnog uzročnika, što je danas relativno brzo i prihvatljivo u laboratorijima uz pomoć RT-PCR i drugih sličnih metoda molekularne dijagnostike.

Ako dijagnostički testovi iz obriska mokraćne cijevi, uzorka mokraće i sjemene tekućine ne daju pozitivne nalaze, izostaje i konačna dijagnoza, pa katkad valja odgoditi terapiju i ponoviti testiranje za tjedan dana. Pretrage treba upotpuniti i nalazom urinokulture iz srednjeg mlaza mokraće i pretragama na druge spolno prenosive bolesti.

U dijagnostičkom postupku potrebno je od prethodno navedenih oblika upale mokraćne cijevi razlikovati fiziološki iscjedak koji postoji i u žena i u muškaraca, gljivičnu upalu glansa penisa, upalu sjemenika i pasjemenika, mokraćnog mjehura i akutnu upalu prostate. Također je poželjno testiranje na neke krvlju prenosive spolne zaraze, kao što su HIV, hepatitis B i sifilis.

Osobe koje su pod posebnim rizikom od obolijevanja od klamidijske infekcije su upravo spolno aktivni mladi muškarci, homoseksualne i biseksualne orijentacije, najčešće u dobi između 35 i 40 godina, iz urbanih sredina, koji su nedavno promijenili ili češće mijenjaju partnere te prakticiraju nezaštićen spolni odnos. Takve osobe važno je savjetovati da i bez postojanja simptoma idu na probirno testiranje na klamidijsku infekciju barem jednom godišnje, a obvezno ako mijenjaju partnere. To je važno jer se iz samo jednog obriska mokraćne cijevi može napraviti kvalitetna dijagnostika na četiri do pet uzročnika spolnih bolesti, a u boljim laboratorijima s kvalitetnom PCR dijagnostikom testovi se mogu provesti i iz uzorka mokraće i sjemene tekućine, te eksprimata prostate, čime se izbjegnu neugodne i bolne pretrage koje su do sada bile gotovo neizbježne, a i dobiveni rezultati su daleko pouzdaniji.

Prednost PCR dijagnostike je što se tom metodom lako i jednostavno dokazuje trihomonas, koji je vrlo osjetljiv mikroorganizam, i koji izvan tijela na nižim temperaturama često ugiba već u transportu od ginekoloških i veneroloških ordinacija do laboratorija. Iako se posljednjih godina mislilo da je iskorijenjen, od kada se testira PCR metodama, uvidjelo se da ga se i dalje sreće u općoj populaciji spolno aktivnih žena i muškaraca. Isto vrijedi i za uzročnike genitalnog herpesa (virus herpes simpex tip 1 i 2), koje se može dokazati iz mokraće dokazom virusne DNA. Za potpuniju dijagnostiku, katkad se dodatno rade obrisci ždrijela i usne šupljine, pa i rektuma i sluznice oka, na iste uzročnike spolnih bolesti na koje je uzet i bris mokraćne cijevi.

Osoba rizičnoga spolnog ponašanja (promiskuitet, spolni odnos bez zaštite) treba biti svjesna da spada u populacijsku grupu s povišenim rizikom za stjecanje spolne bolesti, te da treba češće kontrolirati svoje spolno reproduktivno zdravlje. U slučaju da otkrije kako je inficirana nekim uzročnikom, ili već boluje od neke spolno prenosive bolesti, svakako bi s time trebala upoznati i sve svoje spolne partnere/ice. Tako bi i oni pravodobno mogli obaviti potrebna testiranja sa svrhom rane prevencije posljedica i komplikacija neliječene spolne infekcije te se na vrijeme informirati o mogućim komplikacijama neodgovarajuće provedenog liječenja (nedovoljno dugo, u neodgovarajućoj dozi, neprimjerenim antibiotikom ili ako jedan partner uzima terapiju, a drugi ne). Također je važno da oba partnera shvate važnost apstinencije (suzdržavanja od spolnih odnosa, uključujući i oralni), sve dok traje liječenje i još najmanje sedam dana nakon završetka terapije ako se liječe azitromicinom, odnosno sve do nestanka simptoma ako se liječe doksiciklinom, i to radi sprječavanja tzv. ping-pong učinka.

Liječenje uretritisa propisano je kroz preporuke i terapijske smjernice Svjetske zdravstvene organizacije i stručnih liječničkih društava (dermatovenerologa, ginekologa, infektologa).

Dok se gonokokna upala mokraćne cijevi uobičajeno liječi kombinacijom ceftriaksona i azitromicina, negonokokni, nespecifični uretritisi liječe se doksiciklinom i azitromicinom. U slučaju da pacijent ima manifestne simptome nespecifičnog uretritisa, a ne želi obavljati dijagnostičke testove, važno je da mu liječnik ponudi empirijsku terapiju, koja je u cijelom svijetu uobičajena za upale mokraćne cijevi uzrokovane klamidijama, s obzirom na to da su one jedan od najčešćih uzročnika ove bolesti u svijetu. Takvo liječenje poželjno je primijeniti što prije nakon otkrića simptoma, kako bi se spriječilo širenje infekcije među partnerima. Osoba koja ima pozitivne testove na klamidiju, trebala bi o tome izvijestiti sve spolne partnere s kojima je spolno općila (barem u posljednjih šest mjeseci) kako bi se i oni mogli pravodobno podvrgnuti dijagnostičkom i terapijskom postupku.

U slučaju perzistirajućeg oblika ove bolesti, osim na rezistenciju uzročnika na antibiotik, treba misliti i na moguću reinfekciju ili istodobnu infekciju nekim drugim patogenom, npr. Trichomonas vaginalisom. Pacijenta treba informirati da simptomi bolesti mogu trajati i dva do tri tjedna nakon završetka terapije, a ako ni tada ne prođu, liječenje valja ponoviti prikladni(ji)m antibiotikom.

Komplikacije

U slučaju neuspjeha u liječenju uretritisa, moguć je razvoj komplikacija, a najčešće su upala sjemenika i pasjemenika, upala prostate, reaktivni artritis, upalna bolest male zdjelice kod partnerice, Reiterov sindrom te povećan rizik za obolijevanje od drugih spolnih bolesti.

Prognoza

Neliječeni uretritis rijetko prođe spontano i uzrokuje posljedice, poput suženja u kanalu mokraćne cijevi i stvaranja priraslica. Uz to, osoba koja se ne liječi višemjesečni je pa i dugogodišnji kliconoša zdravim, nezaraženim partnerima. Stoga razmislite o svom spolnom zdravlju i ponašanju i testirajte se.