Lupus - vrste, uzroci, simptomi i liječenje

Lupus je kronična (dugotrajna) bolest koja uzrokuje upalu i bol u bilo kojem dijelu tijela. Ubraja se u autoimune bolesti, što znači da imunosni sustav vlastita tkiva i organe prepoznaje kao strane i napada ih. Zbog toga upala može utjecati na različite tjelesne sustave, a najčešće na kožu, zglobove, bubrege, krvne stanice, mozak, srce i pluća.

Budući da lupus utječe na mnoge dijelove tijela, može uzrokovati brojne simptome. Međutim, znakovi i simptomi lupusa često oponašaju one drugih bolesti, zbog čega dijagnostika može biti otežana. Osim toga, najizrazitiji znak lupusa - osip na licu nalik krilima leptira koja se šire preko oba obraza - javlja se u mnogim, ali ne i u svim slučajevima lupusa.

Lupus je češći kod žena. Uglavnom pogađa osobe između 20 i 40 godina, ali može se pojaviti i kod novorođenčadi, djece i starijih osoba.

Neke osobe rađaju se s tendencijom razvoja lupusa, što može biti uzrokovano infekcijama, nekim lijekovima pa čak i sunčevim svjetlom.

Lijeka protiv lupusa nema, ali zato postoje tretmani koji mogu pomoći u kontroli simptoma.

S obzirom da se radi o autoimunoj bolesti, lupus može biti praćen drugim bolestima autoimune prirode, kao što su Hashimotova bolest, perniciozna anemija, reumatoidni poliartritis, Sjögrenov sindrom ili Addisonova bolest.
 

Lupus se pojavljuje u četiri glavna oblika: sistemski lupus eritematozus, kožni lupus eritematozus, lupus uzrokovan lijekovima i neonatalni lupus.
 

Sistemski lupus eritematozus (SLE)

Sistemski lupus eritematozus (SLE) najčešći je oblik lupusa. Kada se govori o lupusu, u većini slučajeva misli se na ovu vrstu. SLE utječe na mnoge organe, posebno na kožu, zglobove i bubrege.
 

Kožni lupus eritematozus

Kožni lupus eritematozus je oblik lupusa koji je ograničen na kožu i dijeli se u dvije velike skupine:

• kožni lupus eritematozus - specifični osip koji se javlja samo kod lupusa
• nespecifični osip - osip koji se može vidjeti i kod drugih stanja.

 
Za dijagnostiku ovih vrsta lupusa ponekad je potrebna biopsija kože jer svaka vrsta ima svoje karakteristične lezije i obrasce pojavljivanja.
 

Akutni kožni lupus eritematozus

Akutni kožni lupus eritematozus je osip koji se javlja uz druge simptome lupusa i gotovo sve osobe koje ga razviju ujedno imaju i SLE. Brzo nastaje, ne traje uvijek dugo i ne uzrokuje ožiljke na koži, ali mogu zaostati područja promjene boje kože

Postoje dva glavna oblika:

• lokalizirani akutni kožni lupus eritematozus - manifestira se pojavom osipa u formi "leptirova osipa" na obrazima i nosu. Javlja se samo kod oko 30 posto osoba koje boluju od SLE-a
• generalizirani akutni kožni lupus eritematozus - pojavljuje se u formi izdignutog crvenog osipa po cijelom tijelu i obično se javlja kod oboljelih od SLE-a.

Subakutni kožni lupus eritematozus  

Subakutni kožni lupus eritematozus je osip s crvenim, prstenastim ranama ili ljuskavim mrljama s jasnim rubovima. Najčešće se javlja na leđima, prsima i rukama, ponekad se proteže i na stražnjicu i ne utječe često na lice ili vlasište.

Obično ne ostavlja ožiljke, ali može uzrokovati promjenu boje kože. Može se pojaviti samostalno ili kao komplikacija SLE-a.
 

Jedan od tri slučaja subakutnog kožnog lupus eritematozusa uzrokovan je (ili pogoršan) uobičajeno korištenim lijekovima, kao što su inhibitori protonske pumpe (poput pantoprazola i omeprazola) i blokatori kalcijevih kanala (poput nifedipina i diltiazema). To se može dogoditi mjesecima do godinama nakon uzimanja uzročnog lijeka.
 

Kronični kožni lupus eritematozus ili diskoidni lupus eritematozus (DLE)

Postoji mnogo vrsta kroničnog kožnog lupusa i svima je zajedničko da mogu trajati dugo (kronično) i uzrokovati trajne ožiljke na koži.

Diskoidni lupus eritematozus je najčešći. Ime je dobio zato jer je osip često u obliku diska. Obično se pojavljuje na vlasištu, licu i vratu, a ponekad i na drugim dijelovima tijela.

Crvena, ljuskava i izdignuta područja polako se šire na rubovima, a zatim zacjeljuju, ostavljajući promijenjenu boju kože i velike udubljene ožiljke. Na vlasištu može uzrokovati trajni gubitak kose. Ova vrsta lupusa češća je kod pušača i Afroamerikanaca.

Samo oko 20 posto pacijenata s diskoidnim lupusom također ima i sistemski lupus eritematozus (SLE).
 

Nespecifični osipi kod lupusa

Kod mnogih oboljelih od SLE-a javljaju se i osipi koji se mogu pojaviti i kod drugih upalnih ili autoimunih stanja. Najčešći primjer su rane u nosu i ustima, a ostali primjerice uključuju urtikariju, angioedem, palmarni eritem (crvenilo dlanova), teleangiektazije, vitiligo itd.
 

Lupus uzrokovan lijekovima

Lupus uzrokovan lijekovima odvojen je od SLE-a i uzrokovan je uzimanjem određenih lijekova koji se izdaju na liječnički recept.

Lijekovi koji se najčešće povezuju s pojavom lupusa uzrokovanog lijekovima uključuju:

• hidralazin - koristi se (rijetko), za liječenje hipertenzije
• prokainamid - koristi se (rijetko) za liječenje srčane aritmije
• izoniazid - koristi se za liječenje tuberkuloze
• minociklin - koristi se za liječenje akni
• anti-TNF (anti tumor nekroza faktor) - koristi se za liječenje reumatoidnog artritisa, psorijatičnog artritisa i spondiloartropatije.

 
Lupus uzrokovan lijekovima češći je kod muškaraca jer im se češće daju lijekovi koji ga uzrokuju. Međutim, neće svi koji uzimaju ove lijekove razviti bolest.

Obično je potrebno nekoliko mjeseci ili čak godina kontinuirane terapije lijekovima prije nego što se pojave simptomi.

Simptomi ove vrste lupusa često se preklapaju sa simptomima sistemskog lupus eritematozusa (SLE), međutim, rijetko su zahvaćeni neki važniji organi. Simptomi obično nestaju unutar šest mjeseci nakon prestanka uzimanja ovih lijekova.

Simptomi lupusa uzrokovanog lijekovima uključuju:

• bolovi u mišićima i zglobovima, ponekad s oticanjem
• umor i vrućica, slično gripi
• upala oko pluća ili srca koja uzrokuje bol ili nelagodu
• abnormalnosti laboratorijskih testova.

Neonatalni lupus

Neonatalni lupus nije pravi lupus. To je rijetko stanje povezano s anti-SSA/Ro i/ili anti-SSB/La protutijelima majke koja utječu na fetus. Pri rođenju, beba može imati osip na koži, probleme s jetrom ili nizak broj krvnih stanica, međutim ti simptomi obično potpuno nestaju nakon šest mjeseci bez trajnih posljedica.

S obzirom da navedena protutijela djeluju na djetetov srčani provodni sustav, najozbiljniji simptom je kongenitalni srčani blok, koji uzrokuje usporen rad srca. Obično se otkriva kada je fetus star između 18 i 24 tjedna. Stanje ne nestaje, a pogođenoj dojenčadi na kraju trebaju pacemaker.

Majke s većim rizikom moguće je detektirati i bebu na vrijeme liječiti. Srećom, većina dojenčadi majki s lupusom je potpuno zdrava.
 

Lupus i druge autoimune bolesti nasljedne su, no točan uzrok lupusa u većini slučajeva nije poznat.

Smatra se da lupus može biti uzrokovan kombinacijom djelovanja genetskih, hormonalnih i okolišnih čimbenika.

Čini se da osoba s nasljednom predispozicijom za lupus može razviti bolest kada dođe u kontakt s nečim u okolini što djeluje kao okidač za njegov razvoj.

Dakle, nekoliko je čimbenika koji mogu dovesti do razvoja lupusa:

• Genetski čimbenici. Određene genetske mutacije mogu povećati vjerojatnost razvoja lupusa.
• Hormoni. Reakcije na određene hormone u tijelu, mogu povećati vjerojatnost razvoja lupusa. Žene, posebno one u reproduktivnoj dobi, imaju veći rizik od muškaraca, što sugerira da hormoni poput estrogena mogu igrati ulogu.
• Čimbenici okoliša. Mogu djelovati kao okidači i izazvati simptome lupusa, ili ih pogoršati:
  • izloženost prevelikoj količini sunčeve svjetlosti - može izazvati kožne lezije ili izazvati unutarnji odgovor kod osjetljivih osoba
  • neke virusne infekcije - infekcija može pokrenuti proces razvoja lupusa ili uzrokovati recidiv kod nekih ljudi
  • kemikalije (toksini).
• Zdravstveni status i životne navike. Na razvoj lupusa mogu utjecati druga zdravstvena stanja poput drugih autoimunih bolesti, razina stresa, pušenje.
• Lijekovi. Određene vrste antihipertenziva, antiepileptika i antibiotika mogu djelovati kao okidači i dovesti do razvoja lupusa. Međutim, nakon prestanka uzimanja tih lijekova obično dolazi do oporavka, osim u rijetkim slučajevima u kojima simptomi potraju čak i nakon prestanka uzimanja lijeka.

Čimbenici rizika

Iako svatko može razviti lupus, postoje čimbenici koji mogu povećati rizik od lupusa, a uključuju:

• naslijeđe - lupus je češći u osoba čiji roditelji boluju od lupusa
• spol - lupus je češći kod žena, posebno u dobi između 15 i 44 godine
• dob - Iako lupus pogađa ljude svih dobnih skupina, najčešće se dijagnosticira između 15. i 45. godine
• rasa - lupus je češći kod Afroamerikanaca, Hispanoamerikanaca i Amerikanaca azijskog podrijetla, nego kod bijele rase.

Svaka oboljela osoba doživljava drugačiju kombinaciju i težinu simptoma, tako da nijedan slučaj lupusa nije potpuno identičan.

Znakovi i simptomi obično se sporo razvijaju (s pojavom jednog ili dva simptoma, a kasnije više njih) ili se mogu iznenada pojaviti, mogu biti blagi ili teški te privremeni ili trajni.

Simptomi se obično javljaju u valovima koji se nazivaju faza pogoršanja (egzacerbacija), kada se simptomi razbuktaju, nakon čega slijedi faza smirenja (remisija) kada su simptomi blagi ili ih nema.

Većina oboljelih neće iskusiti sve simptome, a i svaki oboljeli pojedinac može imati različite simptome u različito vrijeme.

Najčešći znakovi i simptomi su:

• stalan osjećaj umora
• vrućica
• bolovi u zglobovima, ukočenost i oticanje, bolovi u mišićima ili bol u prsima (osobito prilikom dubokog udaha)
• osip na licu u obliku leptira (prekriva obraze i nos) ili osip na drugim dijelovima tijela - pojavljuje se ili pogoršava s izlaganjem suncu
• gubitak kose
• rane u ustima i nosu
• otežano disanje (kratkoća daha)
• otečeni limfni čvorovi
• problemi sa zgrušavanjem (krvni ugrušci).

Komplikacije lupusa

Upala kao rezultat autoimunog procesa može utjecati na različite tjelesne sustave i glavne organe, mentalno zdravlje i cjelokupnu funkciju imunosnog sustava. Također može dovesti do problema povezanih s trudnoćom.

Stoga su moguće komplikacije kod oboljelih od lupusa brojne, a neke od njih su:

• bolest srca - moguća je upala srčanog mišića (miokarditis), srčane ovojnice (perikarditis) ili arterija, a povećava se i rizik razvoja kardiovaskularnih bolesti i srčanog udara
• bolest bubrega - lupus može uzrokovati ozbiljno oštećenje bubrega, s tim da je zatajenje bubrega jedan od vodećih uzroka smrti
• bolest pluća - lupus povećava mogućnost razvoja upale ovojnice pluća (pleuritis), zbog čega disanje može biti bolno, a mogući su i krvarenje u pluća ili upala pluća
• osteoporoza
• živčani sustav - u slučaju zahvaćenosti mozga mnoge osobe s lupusom imaju problema s pamćenjem, moguće su promjene u ponašanju, poremećaji mentalnog zdravlja (poput depresije, anksioznosti i drugih mentalnih stanja), glavobolje, vrtoglavica, problemi s vidom i očima (osjetljivost na sunčevu svjetlost, suhoća oka), čak i moždani udar ili konvulzije
• krv i krvne žile - mogući problemi uključuju anemiju (smanjen broj zdravih crvenih krvnih stanica), snižene trombocite, snižene limfocite, upalu krvnih žila (vaskulitis), povećan rizik od krvarenja ili zgrušavanja krvi (stvaranje krvnih ugrušaka), Raynaudov fenomen (prsti na rukama i nogama postaju blijedi ili plavičasti kada su izloženi hladnoći ili tijekom stresa)
• infekcije - oboljeli su osjetljiviji na infekcije jer sama bolest kao i terapijski tretmani mogu oslabiti imunosni sustav
• komplikacije u trudnoći - povećan je rizik od pobačaja, kao i od visokog krvnog tlaka tijekom trudnoće (preeklampsija) i prijevremenog poroda

Kada posjetiti liječnika?

Posjetite svog liječnika ako razvijete neobjašnjiv osip, stalnu vrućicu, upornu bol ili umor.

Ako žena boluje od lupusa, a planira trudnoću, svakako treba razgovarati sa svojim liječnikom.
 

Kod žena u reproduktivnoj dobi oboljeli od lupusa, moguća je zdrava trudnoća, ali stalno treba imati na umu da lupus povećava rizik od određenih komplikacija tijekom trudnoće (rizik od pobačaja ili preeklampsija).  

Ako žena koja ima dijagnosticiran lupus želi i planira trudnoću, trebala bi o tome razgovarati s liječnikom barem tri do šest mjeseci unaprijed, kako bi se na vrijeme napravile prilagodbe za smanjenje rizika tijekom trudnoće.

Savjetuje se pričekati dok bolest postane minimalno aktivna, a simptomi dobro kontrolirani lijekovima koji se mogu sigurno uzimati tijekom trudnoće. U suprotnom uputno je odgađati trudnoću.
 

Dijagnostika lupusa je otežana jer bolest može utjecati na razne dijelove tijela, znakovi i simptomi znatno se razlikuju od osobe do osobe, a s vremenom se mogu i mijenjati, kao i preklapati sa simptomima mnogih drugih poremećaja.

Isto tako, ne postoji niti jedan pojedinačni test pomoću kojeg se može dijagnosticirati lupus. Stoga, do dijagnoze dovodi samo kombinacija znakova i simptoma, nalaza fizikalnog pregleda i dijagnostičkih pretraga.

U sklopu prikupljanja anamnestičkih podataka važno je saznati kada su prvi put primijećeni simptomi i koji, odnosno promjene na tijelu i koje te dobiti informacije o eventualno postojećim bolestima i liječenju.

U sklopu fizikalnog pregleda moguće je uočiti  tipične znakove kao što su osip, rane u ustima i nosu, osjetljivost i oteklina manjih zglobova zapešća ruku i stopala, prorjeđivanje ili gubitak kose, auskultatorni šumovi koji ukazuju na zahvaćenost srca i/ili pluća itd.

Na temelju dobivenih informacija usmjeravaju se daljnje pretrage kako bi se prije postavljanja dijagnoze lupusa isključila druga stanja.

Dijagnostičke pretrage mogu uključivati:

• laboratorijske pretrage
• pretrage krvi - kompletna krvna slika (eritrociti, leukociti, trombociti), sedimentacija, CRP, testovi procjene rada bubrega, testovi procjene rada jetara, test na antinuklearna protutijela (ANA), ostala protutijela
• pretrage mokraće
• slikovne pretrage - rendgen prsnog koša, ultrazvuk srca
• biopsija kože i bubrega - biopsija kože ponekad je potrebna kako bi se potvrdila dijagnoza kožnog lupusa jer svaka vrsta ima svoje karakteristične lezije i obrasce pojavljivanja; biopsija bubrega izvodi se s ciljem procjene stupnja oštećenja i odabira najprikladnije terapije.

Protutijela na lupus

Antinuklearna protutijela (ANA) 

Pozitivan test na antinuklearna protutijela (ANA), tj. protutijela na jezgru vlastitih stanica, ukazuje na stimulaciju imunosnog sustava, ali ne znači uvijek lupus. Naime, većina osoba s lupusom ima pozitivan ANA test (oko 95 posto), dok većina osoba s pozitivnim ANA testom nema lupus jer test može biti pozitivan kod osoba s drugim autoimunim bolestima koje oštećuje zdrave stanice i tkiva, ali i kod zdravih ljudi. 

Zbog toga pozitivan ANA test može zahtijevati testiranje više specifičnih protutijela koja navodimo u nastavku.  



Protutijela protiv dvolančane DNA (anti-dsDNA)

Pozitivan anti-dsDNA test znači da je lupus vrlo vjerojatan jer test gotovo nikada nije pozitivan kod ljudi koji nemaju lupus. Oko 50 posto osoba s lupusom ima pozitivna ova protutijela (međutim, lupus može biti prisutan čak i ako se ta protutijela ne pronađu). 

Njihova razina može porasti kako lupus postaje aktivniji, odnosno smanjiti se ako je liječenje učinkovito pa se koriste kao testovi za praćenje aktivnosti lupusa.
 

Protutijela na histone

Histoni su proteini koji pomažu organizirati DNK u stanici. Iako se protutijela na histone ponekad nalaze kod osoba sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE), češće su prisutna kod osoba s lupusom izazvanim lijekovima.
 

Protutijela na fosfolipide (aPLs)

Protutijela aPLs mogu ubrzati zgrušavanje krvi te dovesti do problema poput krvnih ugrušaka u nogama ili plućima, moždanog udara, srčanog udara ili pobačaja. Pozitivna su kod gotovo tri od 10 oboljelih osoba. Mogu se pojavljivati ​​i nestajati pa se ovi testovi mogu ponoviti.
 

Protutijela na ribonukleoproteine (anti-RNP)

Protutijela anti-RNP ciljaju proteine ​​koji pomažu u kontroli kemijskih aktivnosti stanice. Nalaze se kod mnogih autoimunih stanja, a u vrlo visokoj razini kod osoba čiji simptomi kombiniraju značajke nekoliko bolesti, uključujući lupus.
 

Protutijela na Ro60/SS-A 60 i La/SS-B (anti-Ro/SSA and anti-La/SSB)

Protutijela na Ro60/SS-A 60 i La/SS-B proteine ​​često se nalaze kod osoba koje imaju Sjögrenov sindrom.  Anti-Ro60 nalaze se kod osoba s oblikom kožnog lupusa koji uzrokuje preosjetljivost na sunce. 

S obzirom da oba antitijela mogu proći kroz posteljicu do bebe i uzrokovati neonatalni lupus, važno ih je testirati u trudnoći.
 

Protutijela na Smith nuklearni antigen (anti-Sm)

Protutijela na Smith nuklearni antigen, specifičan proteinski kompleks koji se nalazi u jezgri stanica, nalaze se kod čak četiri 4 od 10 oboljelih. Ako su pozitivna, to gotovo uvijek znači da osoba ima lupus.
 

Lupus je kronična bolest koja zahtijeva liječenje i kontrolu simptoma do kraja života.

Glavni cilj liječenja lupusa je:

• ublažiti upalu u tijelu i simptome
• spriječiti pogoršanja
• smanjiti oštećenja na najmanju moguću mjeru. 

 
S obzirom da se kombinacija i težina simptoma razlikuju od osobe do osobe, pristup liječenju je strogo individualan.

Osim terapije lijekovima, u kontroli simptoma od pomoći može biti i promjena životnih navika.

Osim uskog kontakta s liječnikom obiteljske medicine, u liječenje se uključuju i specijalisti, a koji ovisi o simptomima i kako oni utječu na tijelo.
 

Medikamentozna terapija

Iako ne postoji lijek za lupus, dostupni su lijekovi koji se koriste za kontrolu simptoma i postizanje faze smirenja bolesti (remisije).

Liječenje lupusa može uključivati sljedeće kategorije lijekova, samostalno ili u kombinaciji.


 

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)

To su lijekovi bez recepta, poput ibuprofena i naproksen natrija, koji se koriste za liječenje boli i smanjenje upale. Jači NSAID lijekovi dostupni su na recept.

Uvažavajući njihove nuspojave (​​krvarenje u želucu, problemi s bubrezima, povećan rizik od srčanih problema), nije uputno uzimati ih dulje od 10 dana zaredom bez razgovora s liječnikom.
 

Antimalarici

Antimalarici su lijekovi koji se obično koriste za liječenje malarije (npr. hidroksiklorokin), a koriste se kao pomoć u kontroli preaktivnog imunosnog sustava i smanjenju rizika od izbijanja lupusa.

Moguće nuspojave su ​​želučane tegobe i, vrlo rijetko, oštećenje mrežnice oka (zato su potrebni redoviti pregledi očiju).
 

Kortikosteroidi

Kortikosteroidi su receptni lijekovi koji se koriste za suzbijanje upale. Uobičajeno se koristi prednizon.

Visoke doze često se koriste za kontrolu ozbiljnih stanja kada su zahvaćeni mozak i bubrezi.

Rizik od nuspojava (debljanje, stvaranje modrica, osteoporoza, hipertenzija, dijabetes, povećan rizik od infekcije) povećava se s većim dozama i dugotrajnijom terapijom.
 

Imunosupresivi

Imunoseupresivi su lijekovi koji potiskuju funkciju imunosnog sustava i zato mogu biti korisni u ozbiljnim slučajevima lupusa (primjerice azatioprin, metotreksat i drugi).

Moguće nuspojave su ​​povećan rizik od infekcije, oštećenja jetara, smanjena plodnost i povećani rizik od raka.
 

Biološki lijekovi

Biološki lijekovi koriste se u teškim slučajevima ili kad nema odgovora na uobičajenu terapiju.
 

Lijekovi za specifične simptome i druga zdravstvena stanja

Ova kategorija lijekova odnosi se na liječenje anemije, visokog krvnog tlaka, osteoporoze i drugih problema koje lupus uzrokuje.
 

Uvažavajući nepredvidivost same bolesti, potrebne su redovite liječničke kontrole (procjena simptoma, po potrebi korekcija doze lijeka, promjena lijeka, dodavanje lijeka i sl.) te pridržavanje uputa za liječenje.
 

Kako spriječiti pogoršanje lupusa?

Lupus se ne može spriječiti jer mu je točan uzrok nepoznat, ali poznavanje i razumijevanje same bolesti te čimbenika rizika i okidača može pomoći u sprječavanju pogoršanja.

U kontroli lupusa i sprječavanju pogoršanja mogu pomoći i neke mjere vezane uz način života.

Odmaranje, spavanje, zaštita mentalnog zdravlja. Dovoljno odmora, dovoljno sna (sedam do devet sati za odrasle) i smanjenje stresa mogu pomoći u sprječavanju pogoršanja simptoma kod nekih ljudi. U slučaju nesanice savjetuje se potražiti stručnu pomoć. Kad je u pitanju stres, uputno je izbjegavati ga koliko god je to moguće te pronaći i razvijati zdrave mehanizme suočavanja sa stresom, samostalno ili uz psihološku pomoć.

Izbjegavanje izlaganja suncu. S obzirom da izlaganje suncu može izazvati kožne lezije ili unutarnji odgovor kod osjetljivih osoba, treba se pridržavati svih mjera zaštite od sunca (izbjegavati izlaganje suncu između 10 i 17 sati, ponovljeno nanositi sredstva za zaštitu od sunca s visokim SPF faktorom, nositi duge rukave, pokrivalo za glavu i sunčane naočale).

Tjelesna aktivnost. Redovito i umjereno kretanje može biti najbolji način za ublažavanje simptoma poput boli i ukočenosti. Prihvatljive aktivnosti koje ne opterećuju previše zglobove su hodanje, vožnja biciklom, plivanje i joga.

Prehrambena prilagodba. Osigurati nutritivnu podršku u borbi protiv vanjskih utjecaja na imunitet (infekcije, toksini, zagađenje zraka i sl.).

Navike. Prestanak pušenja i izbjegavanje konzumacije alkohola.
 

Kada potražiti liječničku pomoć?

Izvan redovnih kontrola, liječnika treba zakazati čim se primijeti bilo kakav novi simptom, promjena ili pogoršanje postojećih tegoba.

U slučaju pojave jakih bolova, otežanog disanja ili sumnje na srčani udar potrebno je neodgodivo potražiti liječničku pomoć.