Addisonova bolest - simptomi i liječenje

Addisonova bolest je rijedak poremećaj koji nastaje zbog nesposobnosti nadbubrežnih žlijezda da proizvode dovoljnu količinu steroidnih hormona kortizola i aldosterona.

Ako je nedostatna proizvodnja hormona posljedica oštećenja kore nadbubrežnih žlijezda, to se naziva primarna adrenalna insuficijencija, odnosno klasična Addisonova bolest.

Kada nadbubrežne žlijezde nisu oštećene, ali ne mogu proizvoditi hormone iz drugih razloga (npr. kad hipofiza ne otpušta dovoljno adrenokortikotropnog hormona, ACTH, koji aktivira nadbubrežne žlijezde da proizvode kortizol) stanje se naziva sekundarna adrenalna insuficijencija.

Addisonova bolest može pogoditi svakoga, bez obzira na spol ili dob te biti opasna po život.

Liječenje uključuje nadomjesnu terapiju hormonima koji nedostaju.
 

Nadbubrežne žlijezde su male parne žlijezde u obliku trokuta smještene na vrhu svakog bubrega, koje su sastavni dio endokrinog sustava (sustava žlijezda s unutarnjim izlučivanjem - izlučivanjem hormona u krv). One proizvode hormone koji utječu na gotovo svaki organ i tkivo u tijelu.

Sastoje se od dva dijela - unutrašnjost (medula) koja proizvodi hormone slične adrenalinu i vanjski sloj (kora, korteks) koji stvara skupinu hormona koji se nazivaju kortikosteroidi i uključuju tri skupine hormona.

Glukokortikoidi. Ovi hormoni, uključujući kortizol, utječu na sposobnost tijela da pretvori hranu u energiju (pomažu u metabolizmu ugljikohidrata, masti i bjelančevina), igraju ulogu u upalnom odgovoru imunosnog sustava i pomažu tijelu da odgovori na stres. Kortizol ima i mnoge dodatne funkcije u tijelu, uključujući pomoć u održavanju krvnog tlaka i rada srca, regulaciji količine vode u tijelu, kontroli razine šećera u krvi itd.



Mineralokortikoidi. Ovi hormoni, uključujući aldosteron, uravnotežuju natrij (sol) i kalij u tijelu, odnosno sudjeluju u kontroli tekućine koju bubrezi eliminiraju iz tijela mokraćom, što utječe na volumen krvi i krvni tlak. Manjak aldosterona ometa sposobnost bubrega da filtrira sol i vodu, što rezultira niskim krvnim tlakom.



Androgeni. Nadbubrežne žlijezde proizvode i malu količinu androgena, steroidnih hormon koji kontroliraju razvoj određenih sekundarnih spolnih karakteristika kao što je rast kose. Nedostatak androgena može uzrokovati gubitak dlaka na tijelu i smanjen seksualni nagon kod žena. Kod muškaraca androgeni se prvenstveno proizvode u testisima, a ne u nadbubrežnim žlijezdama, stoga u Addisonovoj bolesti ne pokazuju znakove smanjene razine androgena s obzirom da je u pitanju poremećaj na razini nadbubrežnih žlijezda.

Adrenalna insuficijencija nastaje kada nadbubrežne žlijezde ne proizvode dovoljno hormona vitalnih za pravilno funkcioniranje tijela. Može biti primarna, sekundarna i tercijarna.
 
Primarna adrenalna insuficijencija (klasična Addisonova bolest)

U otprilike 75 posto slučajeva primarna adrenalna insuficijencija, odnosno klasična Addisonova bolest nastaje kada imunosni sustav razvija autoimunu reakciju i greškom napada nadbubrežne žlijezde uzrokujući polagano i progresivno oštećenje kore nadbubrežne žlijezde.

Autoimuna Addisonova bolest može se pojaviti samostalno ili kao dio rijetkog nasljednog sindroma, posebno autoimunih poliendokrinih sindroma.

Osobe s Addisonovom bolešću imaju veću vjerojatnost da će imati i drugu autoimunu bolest nego drugi.

Ostali rjeđi uzroci Addisonove bolesti uključuju:

• infekcije - dugotrajne infekcije, kao što su tuberkuloza, HIV, sepsa, infekcija citomegalovirusom (CMV) i neke gljivične infekcije; iako rijetko, do oštećenja može dovesti i bakterijska infekcija
• širenje raka iz drugog dijela tijela na nadbubrežne žlijezde - npr. raka pluća, dojke, kože, želuca, krvi i debelog crijeva
• liječenje raka lijekovima koji se nazivaju inhibitori kontrolnih točaka
• krvarenje u nadbubrežne žlijezde - razlog može biti trauma, ozbiljna infekcija, srčani udar ili zatajenje srca, poremećaji zgrušavanja, transplantacija jetara, operacija koja uključuje nadbubrežne žlijezde, tumor nadbubrežne žlijezde, sklonost krvarenju zbog uzimanja razrjeđivača krvi, ozljeda novorođenčeta
• lijekovi koji blokiraju sposobnost tijela da stvara glukokortikoide ili lijekovi koji blokiraju djelovanje glukokortikoida u tijelu
• amiloidoza - stanje u kojem se amiloidni proteini nakupljaju u vitalnim organima i oštećuju ih
• zračenje - Addisonova bolest može nastati kao komplikacija liječenja zračenjem nadbubrežnih žlijezda koje u sebi sadrže stanice raka
• kirurško uklanjanje nadbubrežnih žlijezda
• genetska predispozicija - osoba može nositi gen(e) za bolest, koja se možda neće manifestirati osim ako drugi čimbenici (npr. neki iz okoliša) ne potaknu njezin razvoj; pojava u obiteljima u rijetkim slučajevima.

Simptomi se obično ne razvijaju sve dok 90 posto kore nadbubrežne žlijezde nije oštećeno, što može potrajati nekoliko mjeseci do godina.
 
Sekundarna adrenalna insuficijencija

Sekundarna adrenalna insuficijencija je smanjena funkcija nadbubrežne žlijezde koja se događa kada hipofiza ne proizvodi dovoljno adrenokortikotropnog hormona (ACTH) koji stimulira otpuštanje hormona iz kore nadbubrežne žlijezde.

Većina simptoma slična je onima kod primarne insuficijencije. Međutim, osobe sa sekundarnom adrenalnom insuficijencijom nemaju tamnu kožu, manje je vjerojatno da će imati tešku dehidraciju ili nizak krvni tlak, a veća je vjerojatnost da će imati nizak šećer u krvi.

Privremeni uzrok sekundarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde može se javiti kod osoba koje primaju kortikosteroide (visoke doze inhalacijskih, intraartikularnih ili topikalnih kortikosteroida) za liječenje stanja poput astme ili artritisa.

Kod osoba koje primaju kortikosteroide dulje od mjesec dana moguće je da se tijekom metaboličkog stresa nedovoljno izlučuje ACTH, zbog čega se smanjuje stimulacija nadbubrežnih žlijezda koje onda ne proizvode odgovarajuću količinu kortikosteroida. Moguće je i da se radi o atrofičnim nadbubrežnim žlijezdama koje ne reagiraju na ACTH.

Problem se može javiti i u slučaju kada pacijent iznenada prestane uzimati kortikosteroidni lijek umjesto da ga postupno smanjuje.

Postoje i mnogi drugi mogući uzroci, kao npr. tumor hipofize, lijekovi, traumatska ozljeda mozga, genetski poremećaji itd. 
 
Tercijarna adrenalna insuficijencija

Nastaje kada hipotalamus (području mozga u blizini hipofize) ne uspije proizvesti dovoljno kortikotropin-oslobađajućeg hormona (CRH) koji u hipofizi stimulira proizvodnju adrenokortikotropnog hormona (ACTH). U tom slučaju hipofiza ne proizvodi dovoljno ACTH koji stimulira koru nadbubrežne žlijezde pa dolazi i do pada proizvodnje kortizola i aldosterona.

Tercijarnu insuficijenciju najčešće uzrokuje nagli prekid uzimanja kortikosteroida nakon dugotrajne upotrebe. Ako ih koristite, svakako slijedite propisani režim uzimanja lijekova i izbjegavajte prekid doziranja bez dogovora sa svojim liječnikom.

Addisonova bolest može zahvatiti bilo koju dobnu skupnu, no najčešća je kod osoba od 30 do 50 godina.

Veću vjerojatnost obolijevanja imaju osobe s autoimunim poliendokrinim sindromom, rijetkim nasljednim stanjem u kojem imunosni sustav greškom napada mnoga tkiva i organe, među ostalim i nadbubrežne i paratireoidne žlijezde.

Rizik od razvoja autoimunog oblika Addisonove bolesti, koji je ujedno i najčešći, povećavaju još neke autoimune bolesti, na primjer:

• dijabetes tipa 1 - tijelo uništava vlastite stanice, među kojima i beta stanice gušterače koje proizvode inzulin
• perniciozna anemija - posljedica nedostatka vitamina B12. Jedan od uzroka nedostatka vitamina B12 je autoimuno stanje koje sprječava tijelo da apsorbira vitamin B12.
• Gravesova ili Basedowljeva bolest - autoimuna bolest u kojoj imunosni sustav napada štitnjaču pojačanim stvaranjem protutijela koja se vežu na receptore na stanicama štitnjače i potiču je na prekomjernu proizvodnju hormona
• Hashimotova bolest - kronična upala štitne žlijezde koja nastaje zato što imunosni sustav stvara antitijela koja napadaju i oštećuju tkivo štitnjače, a to rezultira upalom štitnjače i oštećivanjem stvaranja hormona štitnjače što na kraju dovodi do hipotireoze
• dermatitis herpetiformis - kronična kožna manifestacija kod celijakije koja se manifestira intenzivnim svrbežom i stvaranjem mjehurića
• vitiligo - pojava bijelih mrlja na koži zbog uništenja pigmentnih stanica (melanocita) u gornjem sloju kože (epidermisu)
• miastenija gravis - posljedica autoimunog poremećaja na neuromišićnoj spojnici zbog čega dolazi do mišićne slabosti i izrazitog umora.

Rizik od razvoja Addisonove bolesti mogu povećati i povijest bolesti ili operacije koja utječe na hipofizu ili nadbubrežne žlijezde, određene genetske promjene koje utječu na hipofizu ili nadbubrežne žlijezde i traumatske ozljede mozga.

Oštećenje nadbubrežnih žlijezda obično se razvija polako tijekom vremena, često mjesecima tako da se i simptomi pojavljuju postupno pa ih oboljeli isprva zanemaruju.

Zbog nejasnih i nespecifičnih simptoma Addisonovu bolest može biti teško dijagnosticirati i često su potrebne godine da se dijagnoza postavi.

Karakteristični simptomi rezultat su niske razine kortizola i aldosterona u tijelu.

Glavni simptomi uključuju umor, gastrointestinalne abnormalnosti i promjene u boji kože (pigmentacija).

 

Simptomi se razlikuju od osobe do osobe, a mogu uključivati:

• kronični umor i slabost mišića
• gubitak apetita, nemogućnost probave hrane i nenamjeran gubitak težine
• bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev
• mrlje i pjege na koži (hiperpigmentacija), osobito oko ožiljaka i kožnih nabora te na desnima
• nizak krvni tlak, koji se dodatno snižava u uspravnom položaju i može dovesti do vrtoglavice, čak i nesvjestice
• niska razina šećera u krvi, uključujući opasno niske razine (hipoglikemija)
• dehidracija
• žudnja za slanom hranom
• bolovi u mišićima, grčevi mišića, bolovi u zglobovima
• netolerancija na toplinu ili hladnoću
• osobe koje su pri rođenju oboljele od Addisonove bolesti mogu imati abnormalne menstruacije, gubiti dlake na tijelu i imati smanjen seksualni nagon
• gubitak dlaka na tijelu i slabiji seksualni nagon kod osoba ženskog spola.

Kod nekih osoba s Addisonovom bolešću mogu se pojaviti i promjene u ponašanju i raspoloženju, u vidu nemogućnosti suočavanja sa stresom, neraspoloženosti, razdražljivosti, depresije.

• iznenadan gubitak snage, ekstremna slabost
• iznenadna, prodorna bol u donjem dijelu leđa, trbuhu ili nogama
• osjećaj nemira, zbunjenosti, straha ili druge mentalne promjene (vidne ili slušne halucinacije, delirijum)
• ozbiljno povraćanje i proljev, koji mogu dovesti do dehidracije.
• vrućica
• nizak krvni tlak
• gubitak svijesti.

Posjetite liječnika ako imate uobičajene simptome Addisonove bolesti, kao što su:

• teški umor
• potamnjela područja kože
• ekstreman gubitak tjelesne vode (dehidracija)
• nenamjeran gubitak težine
• mučnina, povraćanje ili bolovi u trbuhu
• omaglice ili nesvjestice
• žudnja za solju
• bolovi u mišićima ili bolovi u zglobovima.

Simptomi Addisonove bolesti se obično razvijaju polagano tijekom vremena i obično su nejasni i uobičajeni za mnoga različita stanja, što često dovodi do kašnjenja u pravilnoj dijagnozi.

Obično se otkrije slučajno kada rutinski test krvi i osnovni metabolički panel pokaže nisku razinu natrija ili visoku razinu kalija, nisko željezo ili visoku razinu eozinofila (vrsta bijelih krvnih stanica).

Ako na temelju simptoma i fizikalnog pregleda (tamne mrlje na koži) liječnik posumnja na Addisonovu bolest, naručit će dodatne pretrage koje mogu potvrditi dijagnozu.

Krvne pretrage. Mjerenje razine natrija i kalija, mjerenje razine kortizola i ACTH (može pomoći u određivanju postoji li insuficijencija nadbubrežnih žlijezda, i ako postoji, je li problem u nadbubrežnim žlijezdama ili mozgu), moguće je mjeriti i razinu antitijela povezanih s autoimunom Addisonovom bolešću.

ACTH stimulacijski test. Mjerenje razine kortizola u krvi prije i nakon davanja adrenkortikotropnog hormona (ACTH). Kod Addisonove bolesti nadbubrežne žlijezde ne mogu odgovoriti na stimulaciju s ACTH pa razina kortizola ostaje niska.



Test inzulinom inducirane hipoglikemije. Uključuje provjeru razine šećera u krvi i kortizola prije i nakon injekcije brzodjelujućeg inzulina. U normalnim okolnostima trebalo bi doći do pada šećera u krvi (hipoglikemije) i porasta kortizola Ovaj test se izvodi kako bi se utvrdilo jesu li simptomi posljedica problema s hipofizom (sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde) umjesto s nadbubrežnim  žlijezdama.

Slikovne pretrage. CT sken nadbubrežnih žlijezda (dijagnostika infekcije, raka ili krvarenja). MRI hipofize može testirati sekundarnu insuficijenciju nadbubrežnih žlijezda.

Addisonova bolest se liječi hormonskom nadomjesnom terapijom, koja uključuje oralnu primjenu sintetske verzije hormona koji nedostaju:

• hidrokortizon kao zamjena za kortizol - uzima se prema rasporedu koji prati dneven oscilacije razine kortizola tijekom 24 sata
• fludrokortizon kao zamjena za aldosteron - ako se uzima fludrokortizon, potrebno je povećati unos soli, osobito po vrućem i vlažnom vremenu te nakon intenzivnog vježbanja.

S obzirom da je u pitanju kronično stanje, zamjenska hormonska terapija je doživotna.

Doziranje lijekova je individualno, s mogućnošću povećanja doze u slučaju bilo koje za tijelo stresne situacije poput infekcije, traume, operacije i sl. s ciljem sprječavanja akutne adrenalne krize.

Liječenje je gotovo uvijek potpuno uspješno. Kada se liječe, osobe s Addisonovom bolešću mogu voditi normalan život. Pri tome je jako važno slijediti plan liječenja jer neliječena bolest ili nepravodobna korekcija terapije u stresnim situacijama  može dovesti do Addisonove krize.

Neki ljudi s Addisonovom bolešću zabrinuti su zbog ozbiljnih nuspojava hidrokortizona. Međutim, nije tako vjerojatno da će razviti nuspojave visokih doza glukokortikoida jer propisana doza nadomješta količinu koja nedostaje. Ako se uzima kortizon svakako je potrebno ići na redovite kontrole kako bi se na vrijeme otkrilo da doza nije previsoka.

Addisonova kriza je hitan medicinski slučaj, liječenje kojeg obično uključuje intravensku primjenu kortikosteroida, fiziološke otopine i glukoze.

Uvijek nosite medicinsku iskaznicu i narukvicu. Steroidna kartica za hitne slučajeve i identifikacija medicinskog upozorenja daju pružateljima hitne pomoći do znanja kakvu vrstu skrbi trebate. Imajte sa sobom i pisani akcijski plan.

Redovito uzimajte lijekove. Po potrebi si postavite podsjetnike kako ne biste propustili dozu.

Imajte stalno pri ruci dodatne doze lijeka. Propuštanje čak i jedne doze može biti opasno, zato bi trebalo imati manje zalihe na poslu i na putovanju.

Stresna razdoblja. Razgovarajte sa svojim liječnikom o tome što biste trebali učiniti kada se razbolite ili ste pod jakim stresom jer ćete vjerojatno morati povećati dozu lijekova.

Imajte pri ruci komplet za hitne slučajeve koji sadrži lijekove koje koristite. Komplet sadrži pribor za ubrizgavanje (igla, štrcaljka i injekcijski oblik kortikosteroida za hitne slučajeve).



Redovito idite na liječničke kontrole. To je uputno zbog praćenja razine hormona i pravodobne korekcije doze (povećanja ili smanjenja lijeka u slučaju potrebe.

Alternativne terapije. Važno je smanjiti razinu stresa. Stresne situacije (npr. smrt voljene osobe ili ozljeda) mogu povisiti razinu stresa i utjecati na način na koji reagirate na lijekove. Razgovarajte s liječnikom o načinima oslobađanja od stresa (joga, meditacija i sl.).

Prehrambene preporuke. Prehrana igra važnu ulogu u upravljanju simptomima Addisonove bolesti:

• Dijeta bogata natrijem može biti korisna za oboljele s nedovoljnom razinom aldosterona. Savjetovati se s liječnikom ili kliničkim nutricionistom o tome koja je prava količina natrija koju treba dodati.
• Dobro se hidrirati.
• Izbjegavati prerađenu hranu i povećan unos glukoze.
• Grejpfrut ili hrana bogata vlaknima mogu utjecati na kortikosteroide i druge lijekove koji se koriste za liječenje Addisonove bolesti - izbjegavati ih.
• Pića s visokim sadržajem kofeina također mogu pogoršati simptome - izbjegavati ih.
• Kortikosteroidi mogu utjecati na zdravlje kostiju, stoga se preporučuje jesti hranu bogatu kalcijem i vitaminom D, poput lososa, sira, jogurta i mlijeka. U nekim slučajevima će možda biti potrebno uzimati dodatak kalcija i vitamina D kako bi se spriječio razvoj osteoporoze.