Afte - uzroci, vrste i liječenje

Afte su dobroćudne plitke lezije okruglog ili ovalnog oblika prekrivene žućkastim ili sivkastim naslagama i jasno ograničene, odnosno okružene karakterističnim blago uzdignutim crvenim rubom.
 
Jedna su od najčešćih bolesti sluznice usne šupljine, koja se još naziva recidivirajući aftozni stomatitis jer bolest karakterizira ponavljajuća pojava bolnih ulceracija na oralnoj sluznici.
 
Mogu se pojaviti kao pojedinačni (solitarni) ulkusi ili u skupinama.
 
Najčešće su smještene na sluznici donje usne, dnu usne šupljine i donjoj strani jezika. Rjeđe zahvaćaju sluznicu obraza, sluznicu gornje usne i meko nepce.
 
Afte mogu biti bolne i često uzrokuju nelagodu pri jelu i govoru.
 
Većina afti nestane sama od sebe za tjedan ili dva. U slučaju da su u pitanju neuobičajeno velike ili bolne afte ili afte koje ne zacjeljuju, svakako se treba javiti liječniku.
 
Afte su prilično česte. Pojavljuju se u oko 20 posto populacije, iako ukupna pojavnost varira od pet do čak 60 posto, najčešće u drugom i trećem desetljeću života. 
 
Bolest je češća među osobama višeg socijalno-ekonomskog statusa, kod žena (vjerojatno zbog hormonalnih promjena) i osoba pojačano izloženih stresu, dok je iznimno rijetka u pušača.
 
Jesu li afte spolno prenosiva bolest?

Afte nisu zarazne niti se mogu širiti poljupcem ili seksualnim kontaktom, jer ih ne uzrokuje virus ili druga vrsta zaraznih agensa, stoga se ne smatraju spolno prenosivom infekcijom.
 
 Afte vs herpes

Iako se često miješaju, treba znati da afte nisu isto što i herpes na usnama.
 
Herpes na usnama posljedica je infekcije herpes simplex virusom tip 1, a manifestira se bolnim mjehurićima ispunjenima tekućinom. Osim na usnama, herpes se može pojaviti i ispod nosa, oko usana ili ispod brade, dok se afte pojavljuju samo unutar usne šupljine.
 

Osim toga, HSV virus je vrlo zarazan i može se širiti bliskim osobnim kontaktom, poput poljupca ili oralnog seksa.
 
Zbog liječenja je izuzetno važno razlikovati afte od herpesa. Naime, kod afti se primjenjuju kortikosteroidi, koji se kod herpesa ne smiju davati jer djeluju imunosupresivno na T-limfocite (odgovorni za stanični imunitet koji je najvažniji u obrani od virusa i gljiva).

Prema mehanizmu nastanka, afte karakterizira autoimuna reakcija koja dovodi do uništenja epitelnih stanica i nastanka ulceracija. Međutim, nisu klasična autoimuna bolest jer imaju sklonost spontana nastanka i nestanka. 
 
Činitelji koji pokreću autoimunu reakciju i dalje su nejasni. Istraživači sumnjaju da kombinacija čimbenika pridonosi izbijanju, čak i kod iste osobe.
 
U nastavku donosimo neke od okidača za pojavu afti.
 
Naslijeđe
 
Oko 40 posto osoba koje boluju od afti ima nekoga u obitelji s istim problemom. Ako oba roditelja imaju afte, vjerojatnost da će ih imati i djeca iznosi oko 90 posto.
 
Lokalni uvjeti

Od lokalnih čimbenika valja spomenuti traumu (ozljeda četkicom za zube zbog pretjeranog četkanja, ozljeda hranom prilikom žvakanja, slučajan ugriz za sluznicu obraza, itd.) koja može provocirati nastanak afti, ali samo u osoba koje imaju sklonost njihovu razvoju.

Podloga za razvoj afti može biti i zubna proteze, posebno u slučaju gljivične infekcije Candidom, loše prianjajuće proteze, predugog nošenja proteze, loše oralne higijene, prehrane bogate ugljikohidratima, pušenja ili konzumacije alkohola te liječenja antibiotikom.

Sastojak zubnih pasti i sredstava za ispiranje usta, natrij lauril sulfat, također se smatrao uzrokom nastanka afti, no novijim studijama to nije dokazano.

Zanimljivo je istaknuti da su afte rjeđe u pušača te da prestanak pušenja može izazvati njihov nastanak.

Reakcije preosjetljivosti

Iako je mnogim studijama dokazano da afte ne nastaju kao posljedica alergijske reakcije, postoji vrlo mali broj osoba koji nastanak afti povezuju s konzumiranjem određene vrste hrane, kao što su orašasti plodovi, čokolada, sir, začinjena (ocat) ili kisela hrana (uključujući citruse ili kiselo voće i povrće kao što su grejp, limun, naranče, ananas, jabuke, smokve, rajčice i jagode, ), kravlje mlijeko, kava, jaja itd.
 
Moguć je i alergijski odgovor na određene bakterije u ustima.


 
Manjak vitamina i minerala u prehrani
 
Manjak nutrijenata, kao što su željezo, cink, vitamin B12 (cijanokobalamin), vitamin B9 (folna kiselina)  pronađen je u oko 20 posto oboljelih. Nakon nadoknade ovih nutrijenata, ovisno o deficitu, u više od 50 posto osoba poboljšava se klinička slika ili, što je rjeđe, uslijedi potpuno izlječenje.
 
Hormonalne promjene
 
Kod manjeg broja žena afte se pojavljuju ciklički, u drugoj polovici menstruacijskog ciklusa, iako u studijama s većim brojem ispitanica nije utvrđena povezanost između afti i razine ženskih spolnih hormona.
 
Emocionalni stres
 
Stres je čest uzrok pojave afti, ali nije izravan nego povećava šanse za njihov razvoj i može utjecati na proces zacjeljivanja. Točan mehanizam reakcije još nije poznat.
 
U populaciji bolesnika s aftama utvrđene su češća anksioznost i depresija u odnosu prema zdravoj populaciji.


 
Neki lijekovi
 
Iako su neki lijekovi povezani s razvojem ulkusa, ne moraju uvijek uzrokovati aftoznu vrstu ulkusa. To mogu biti:

• nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), na primjer ibuprofen
• oralna nikotinska nadomjesna terapija za razliku od nadomjesne terapije flasterom
• lijekovi poput acetilsalicilatne kiseline ako se otapa u ustima umjesto da se proguta
• ilegalne droge poput kokaina.

Bolesti i stanja kao okidači za pojavu složenih afti

Bolesti koje prati oslabljen imunosni sustav. HIV/AIDS, lupus ili Behcetova bolest (rijedak autoimuni poremećaj koji uzrokuje upalu u cijelom tijelu, uključujući i usnu šupljinu). Ulceracije koje su simptomi ovih poremećaja tehnički nisu afte, ali vrlo nalikuju aftama i stoga se nazivaju afti sličnim ulceracijama. Osobe kod kojih se ponavlja izbijanje ulceracija koje sporo zacjeljuju, posebno su bolne ili su praćene drugim simptomima trebale bi posjetiti liječnika što je prije moguće.

Gastrointestinalne bolesti. U bolestima probavnog sustava, kao što su upalne bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis) i celijakija, afte se mogu pojaviti sekundarno kao posljedica smanjene apsorpcije vitamina i minerala. Međutim, u manjem broju slučajeva (od četiri do devet posto) mogu biti prvi znak Crohnove bolesti ili celijakije.

Helicobacter pylori. Uloga bakterije Helicobacter pylori u nastanku afti još nije razjašnjena, iako je kod manjeg broja bolesnika primijećeno znatno poboljšanje kliničke slike nakon njegove eradikacije.

Ostalo

U smislu predisponirajućih činitelja, u obzir još mogu doći i neutropenija (smanjenje broja neutrofilnih leukocita u krvi), fizička iscrpljenost, usporen protok u krvnim žilama epitela, metabolički poremećaji te kronične bolesti koje dovode slabljenja funkcije imunosnog sustava.

Ovisno o izgledu, veličini i broju ulceracija, afte se dijele u tri grupe.

Male ili minor afte

Najčešći su tip afti i javljaju se čak u 80 posto slučajeva, obično u dobi od 10 do 20 godina. Mogu se pojaviti tri ili četiri puta godišnje.



To su plitka ovalna oštećenja s crvenim rubom, promjera do jednog centimetra. Obično se pojavljuju na sluznici obraza i unutarnje strane usana, donjoj strani i bočnim rubovima jezika te na dnu usne šupljine. Rijetko se javljaju na zubnom mesu (gingivi), nepcu i gornjoj strani jezika. Istodobno se može javiti jedna afta (solitarne afte) ili više njih (multiple afte).
 
Bolne su jer sežu u dubinu sluznice do sloja u kojem ima mnogo osjetilnih tjelešaca. Traju oko tjedan do dva i spontano zarastaju bez ožiljka.
 
U nekih oboljelih javljaju se kontinuirano tijekom nekoliko uzastopnih mjeseci (stalno nastaju nova oštećenja) kada se nazivaju habitualne afte.


 
Velike ili major afte

Rjeđe su i javljaju se kod oko 10 posto populacije. Najčešće su smještene na unutarnjoj strani usana, bočnim rubovima jezika, sluznici obraza te mekom nepcu i nepčanoj resici.
 
Obično su okrugle s definiranim rubovima, ali mogu imati i nepravilne rubove. Veće su od jednog centimetra u promjeru i brojčano ih je manje. Karakteriziraju ih upalna reakcija, oteklina, povišena tjelesna temperatura, povećana sedimentacija itd.
 
Prodiru dublje u vezivno tkivo zbog čega dolazi do razaranja živčanih završetaka pa u usporedbi s malim aftama nisu bolne, no proces zarastanja dulje traje (tri do šest tjedana) i rezultira ožiljkom.
 
Herpetiformne afte
 
Nisu uobičajene i obično se razvijaju u odrasloj dobi, ali nisu uzrokovane infekcijom herpes virusom. Naziv su dobile samo zbog kliničke sličnosti s herpesom.
 
Precizne su veličine i često se pojavljuju u skupinama od 10 do 100 ranica nepravilnih rubova, koje se mogu stopiti u jedan veliki ulkus.
 
Karakterizira ih izrazita bolnost, jer nastaju na jako upaljenoj podlozi, najčešće na sluznici obraza i ispod jezika. Izlučivanje sline je pojačano, a gutanje i govor su otežani.

Zacjeljuju bez ožiljka za tjedan do dva dana.

Dva do tri dana prije izbijanja afti u nekih pojedinaca pojave se prodromalni simptomi poput peckanja i/ili svrbeža u ustima.
 
Uobičajeni simptomi uključuju pojavu jedne ili više ovalnih ili okruglih ranica bijele, sive ili blijedo žute boje s crvenim rubom. Često je prisutna i lokalizirana bol različitog stupnja.
 
Ranica se pogoršava nakon jedenja hrane koja iritira sluznicu usta, poput kiselog voća ili začinjene hrane.
 
U težim slučajevima afte mogu pratiti vrućica, umor i povećanje limfnih čvorova.
 
Kada posjetiti liječnika?
 
Obratite se svom liječniku u sljedećim situacijama:

• afte su neuobičajeno velike
• afte se ponavljaju, pri čemu se nove razvijaju prije nego što postojeće zacijele ili afte često izbijaju
• ranice ne zarastaju dulje od dva tjedna
• ranice se šire i/ili protežu u same usne (crveni rub usana)
• bol se ne može kontrolirati mjerama samopomoći
• jako su izražene poteškoće s konzumacijom jela i pića
• afte prati visoka temperatura.

Ako mislite da izbijanju afti pogoduje oštra zubna površina, slabo prianjajuća zubna proteza ili zubni aparat, svakako posjetite stomatologa.

Afte se mogu identificirati vizualnim pregledom na temelju karakterističnog izgleda i uvidom u stupanj bolnosti, te na osnovi anamnestičkih podataka.
 
Tijek dijagnostičke obrade ovisi o liječničkoj procjeni ozbiljnosti stanja i prisutnosti drugih simptoma. Odabir odgovarajuće pretrage ovisi o tome na koju bolest se sumnja.  
 
Potrebno je provjeriti kompletnu krvnu sliku, serumsko željezo, folnu kiselinu i vitamin B12, a uputno je i testiranje na Helicobacter pylori.
 
Osobe koje imaju učestale, teške oblike afti, a posebno one koje imaju znakove sistemske bolesti (povišenu temperaturu, povećanje limfnih čvorova, proljev, zahvaćenost genitalne sluznice, očiju ili zglobova) treba uputiti na daljnju obradu.
 
Biopsija je indicirana samo u iznimnim slučajevima, kad klinički nalaz nije tipičan pa se želi isključiti druga bolest, najčešće karcinom u usnoj šupljini.

Neki od dijagnostički važnih kriterija za razlikovanje afti od oštećenja uzrokovanih Herpes simplex virusom (HSV) su:

• smještaj - herpes se javlja na usnama, a može i ispod nosa, oko usana ili ispod brade, a vrlo rijetko u usnoj šupljini (kad se i pojavi to je obično na tvrdom nepcu), dok se afte pojavljuju samo unutar usne šupljine
• početak bolesti - pojavu herpesa provocira prehlada, a javlja se i u sklopu infektivnih bolesti, psihotraume i promijenjenih imunosnih uvjeta, dok afte nisu vezane uz te fenomene
• klinički izgled - herpesna oštećenja nastaju prskanjem mjehurića, a afte su oštećenja pravilnog, kružnog ili ovalnog oblika, crvenog ruba i žutog dna.

Ne postoji lijek za afte, ali postoje načini za rješavanje simptoma.
 
U slučaju pojave manjih afti, liječenje obično nije potrebno jer obično nestanu same od sebe za tjedan ili dva.
 
Liječenje je potrebno ako su afte velike, uporne ili neuobičajeno bolne, kada je na raspolaganju nekoliko mogućnosti, pri čemu odabir ovisi o procjeni liječnika o tome koliko dobro svaka od njih može djelovati i to na temelju mjesta izbijanja i ozbiljnosti ulceracije te općeg zdravstvenog stanja.
 
U svakom slučaju, što se prije započne s terapijom (po mogućnosti tijekom prodromalnih simptoma), zacjeljivanje traje kraće, a simptomi su manje izraženi.
 
Proizvodi za lokalnu primjenu
 
Liječenje afti može uključivati ​​proizvode na recept ili bez recepta (kreme, gelovi ili tekućine) koji mogu pomoći u ublažavanju boli i ubrzanju zacjeljivanja ako se nanesu na pojedinačne rane čim se pojave.
 
Liječnik može preporučiti jedan ili više lijekova:

• lokalni pripravci kortikosteroida (npr. deksametazon) u obliku masti ili kapi - smiruju upalu, indirektno i bol te ubrzavaju zacjeljivanje
• antiseptičke otopine za ispiranje usta (npr. na bazi oktenidina, klorheksidina ili heksetidina) - otopine s antimikrobnim učinkom za sprječavanje sekundarne infekcije. Antiseptičke otopine s okusom mentola imaju dvostruki učinak - antiseptik smanjuje količinu štetnih bakterija i sprječava razvoj infekcije, a mentol ugodno hladi i djeluje blago analgetski. Ispiranje se preporučuje dva do tri puta dnevno.
• lokalni anestetik (npr. lidokain, benzokain) - za ublažavanje boli.

 


Oralni lijekovi
 
Oralni lijekovi mogu se koristiti kada su afte teške ili ne reagiraju zadovoljavajuće na lokalno liječenje.
 
Mogu uključivati lijekove koji nisu posebno namijenjeni liječenju afti, kao što je sukralfat (koji se inače koristi kao sredstvo za oblaganje sluznice u liječenju želučanog ulkusa) i kolhicin (koji se obično koristi za liječenje gihta).
 
Oralni kortikosteroidi ili imunosupresivi mogu biti izbor kada teške afte ne reagiraju na druge tretmane, ali zbog ozbiljnih nuspojava obično su zadnja opcija.
 
Kauterizacija rana
 
Tijekom kauterizacije koristi se instrument ili kemijska tvar (npr. srebrni nitrat) čime se 'spaljuje' zahvaćeno tkivo. Na taj način je moguće sterilizirati zahvaćeno područje, smanjiti bol i ubrzati zacjeljivanje.

Dodaci prehrani
 
Ako se dijagnosticira manjak važnih nutrijenata poput vitamina B9 (folne kiseline), vitamina B6 (piridoksina), vitamina B12 (cijanokobalamina), željeza ili cinka, liječnik može propisati nadomjesnu terapiju putem dodatka prehrani koji sadrži manjkavi nutrijent.



Od ostalih dodataka prehrani koji mogu pomoći pri zacjeljivanju i smanjenju učestalosti pojave afti spominju se:

• preparati lizozima - enzim s baktericidnim učinkom, koji se nalazi u mnogim tjelesnim izlučevinama (slina, znoj, suze, mokraća)
• aminokiselina lizin - pokazala se odličnom u olakšavanju tegoba, i to u dozi od 1000 mg uz svaki obrok dok traju tegobe, odnosno 500 mg uz svaki obrok tijekom jednog tjedna nakon povlačenja simptoma.

 
Povezani zdravstveni problemi
 
Ako se u dijagnostičkom postupku utvrdi da su afte povezane s ozbiljnijim zdravstvenim problemom, mora se liječiti osnovno stanje.
 
Kućni tretmani
 
Izbjegavati paste za zube koje sadrže natrij lauril sulfat jer mogu iritirati sluznicu, potaknuti stvaranje afti i usporiti njihovo zacjeljivanje.

• stavljanje aloe vere na aftu (gela ili soka) može se smanjiti bol i veličinu rane te pomoći da brže zacijeli
• neka su istraživanja pokazala da stavljanje meda na ranu i okolna područja može ublažiti bol
• ispiranje usta čajem od kadulje ili kamilice može pomoći u smirivanju upale
• ispiranje usta mješavinom tople vode i sode bikarbone (jedna čajna žličica na pola šalice vode) također može pomoći kod bolova i zacjeljivanja
• primjena komadića leda na zahvaćeno područje može smanjiti oteklinu i bolnost
• primjena male količine magnezijevog mlijeka na ranice može pomoći ublažiti bol i potaknuti zacjeljivanje [magnezijevo mlijeko nije mliječni proizvod, nego se odnosi na tekući mliječni izgled preparata koji sadrži magnezij hidroksid ili Mg(OH)₂].

Ne postoji siguran način za prevenciju afti, ali postoji nekoliko stvari koje mogu smanjiti rizik.
 
Pazite što jedete. Pokušajte izbjegavati hranu koja iritira sluznicu usne šupljine, a to se odnosi na kiselu, slanu ili začinjenu hranu. Ujedno izbjegavajte hranu na koju ste osjetljivi ili alergični.
 
Pazite na prehranu. Potrudite se prakticirati zdravu i uravnoteženu prehranu. Kako biste spriječili nutritivne nedostatke, jedite puno voća, povrća i cjelovitih žitarica. Razgovarajte sa svojim liječnikom o mogućim nedostacima u prehrani.
 
Prakticirajte dobru oralnu higijenu. Četkajte zube dva puta dnevno četkicom s mekim vlaknima i jednom dnevno koncem. Izbjegavajte zubne paste i tekućine za ispiranje usta koje sadrže natrijev lauril sulfat.
 
Zaštitite usnu šupljinu. Ako imate aparat za zube ili neki protetski nadomjestak, vodite računa da dobro prianjaju i da bez odgode rješavate bilo kakva oštećenja.
 
Smanjite stres. Ako se čini da su afte povezane sa stresom, naučite i koristite tehnike za smanjenje stresa (npr. duboko disanje, svjesnost, meditacija i sl.).