Mišja groznica - uzrok, simptomi, liječenje i prevencija

Mišja groznica je narodni izraz za hemoragijsku groznicu s bubrežnim sindromom (HGBS), zaraznu bolest koja spada u skupinu zoonoza, tj. bolesti koje se prenose sa životinja na ljude.  

Uzrokuju je virusi iz roda hantavirusa, koji se prenose sa šumskih glodavaca na čovjeka.

Osnovne značajke mišje groznice su akutna pojava uz visoku temperaturu, različite oblike krvarenja te oštećenje i poremećaj u radu bubrega. 

Infekcijom su najčešće pogođene profesionalne skupine - vojnici, zemljoradnici, poljodjelci, šumari, izletnici, planinari, domaćice i svi oni koji su zbog posla ili svojih aktivnosti izloženi infekciji.

Uglavnom je u pitanju radno aktivno stanovništvo, najčešće u dobnim skupinama od 20 do 40 godina, češće muškarci nego žene.

Slučajevi mišje groznice zabilježeni su i među djecom, iako njihova učestalost nije velika. Zasad nije poznato zašto djeca rijetko obolijevaju, iako su u kontaktu s prirodom izloženija infekciji zbog nedovoljno razvijenih higijenskih navika.

Pojava epidemija povezana je s promjenama u gustoći populacije glodavaca, koja se s vremenom znatno mijenja, bilo sezonski ili tijekom nekoliko godina. Uz to, usko je povezana i s klimatskim ekološkim promjenama, kao što su blage zime i povećan urod šumskih plodova, koje omogućuju preživljavanje velikog broja glodavaca.

U pojedinim dijelovima svijeta smrtnost od te bolesti iznosi i do 20 posto. Na sreću, u Hrvatskoj se najčešće javljaju blaži oblici s jedan posto smrtnosti. 


 

Uzročnici bolesti su virusi koji spadaju u rod hantavirusa, kojih danas u svijetu postoji više od 23 vrste.

U različitim područjima Europe zabilježena su četiri hantavirusa:

• Puumala - u pravilu uzrokuje blaže kliničke oblike bolesti
• Dobrava - može uzrokovati teže oblike
• Saarema i Tula - još nema dovoljno dokaza da uzrokuju manifestne oblike bolesti u ljudi, iako su opisani rijetki pojedinačni slučajevi.

Rezervoari i prenositelji hantavirusa

Prirodni rezervoari i prenositelji hantavirusa su sitni šumski glodavci.

Različiti hantavirusi imaju različite prenositelje glodavce, a u Hrvatskoj to su:

• najčešće riđa voluharica (Clethrionomys glareolus) i žutogrli miš (Apodemus flavicollis)
• u manjoj mjeri šumski miš (Apodemus sylvaticus), poljski miš (Apodemus agrarius) i livadna voluharica (Microtus agrestis). 

Obični, kućni miš (Mus musculus) ne prenosi hantaviruse.

Nakon što se zaraze, glodavci izlučuju velike količine virusa slinom, mokraćom i izmetom. Slinom i izmetom zaraženih glodavaca virus se izlučuje u vanjsku sredinu i do mjesec dana, a mokraćom i do godinu dana.

Među glodavcima postoji horizontalni prijenos (s jednog na drugog), najčešće aerosolom, a u štakora i putem ranjavanja tijekom međusobnih borbi. 

Postoji nekoliko ograničenih studija koje pokazuju mogućnost infekcije hantavirusima u mačaka i pasa, ali nikada nije dokazan prijenos virusa s tih životinja na ljude.

Isto tako, nije dokazano da se virus može prenijeti vektorima kao što su insekti, krpelji, buhe, uši i drugi.


 

Situacija u Hrvatskoj

Mišja groznica je u nas prvi put prepoznata 1952. godine, kada još nije bio poznat uzročnik bolesti.

U našoj zemlji na malom prostoru cirkuliraju sva četiri virusa, s tim da je cijela Hrvatska, osim obale i otoka, endemsko područje za mišju groznicu.

Infekcija u ljudi u nas je zasad zabilježena samo virusima Puumala i Dobrava. 

Infekcija virusom Seoul, kojeg prenose kućni štakor (Rattus rattus) i štakor selac (Rattus norvegicus), u nekoliko slučajeva je zabilježena u Europi, ali nikad u Hrvatskoj.

Budući da hantaviruse prenose glodavci, infekcije kod ljudi obično se javljaju na mjestima gdje ljudi i glodavci koegzistiraju, u većini slučajeva na otvorenom.

Do zaraze na otvorenom najčešće dolazi:

• tijekom poljskih i zemljoradničkih radova (košnja, manipulacija travom i sijenom, rad u povrtnjacima)
• tijekom vojnih vježbi i ratova
• dijelom zbog loših socioekonomskih uvjeta življenja
• čestim kontaktom sa šumom
• ležanjem na tlu
• konzumacijom neopranih poljskih, vrtnih i šumskih plodova, nekuhanog mlijeka, te vode s nezaštićenih tokova, koji su u kontaktu s glodavcima.

Čovjek se može zaraziti i u zatvorenim prostorima u kojima borave glodavci (npr. podrumi, tavani, ostave, štale, garaže, kuće za odmor itd), gdje se može stvoriti velika koncentracija uzročnika u prašini.

Putovi prijenosa hantavirusa

Prema dosadašnjim spoznajama, postoje dva puta prijenosa hantavirusa na čovjeka:

• aerosolom - respiratorni put prijenosa danas se smatra vrlo važnim. Virus se najčešće prenosi udisanjem prašine u kojoj se nalaze sasušene izlučevine zaraženih glodavaca, u kojima se virus može održati i nekoliko dana nakon izlučivanja u vanjsku sredinu. Ne postoji mogućnost prijenosa europskih hantavirusa aerosolom ili kapljičnim putem s čovjeka na čovjeka.
• putem zaražene hrane - mehanizam prijenosa putem zaražene hrane nije u potpunosti jasan, s obzirom na mehanizme obrane u probavnom sustavu, kao što je kiseli želučani sadržaj.

U prvim danima bolesti je moguć i prijenos krvlju tijekom viremije (vrijeme cirkulacije virusa u krvi), kao i prijenos na plod tijekom trudnoće.

Iako su opisani rijetki slučajevi zaraze u trudnoći, bolesnice su uglavnom preživjele infekciju, a i većina djece rođena je zdrava. Ipak, u nekoliko slučajeva uslijedila je smrt djeteta. 

Vrijeme od ulaska virusa u organizam do pojave prvih simptoma (inkubacija) uobičajeno traje dva do tri tjedna, a može varirati od dva do 42 dana. 

Nakon faze inkubacije, mišja groznica se može očitovati:

• kao manifestna infekcija sa simptomima
  • u teškom kliničkom obliku - s vrućicom, slabošću, krvarenjima, šokom, zatajenjem bubrega, plućnim infiltratima i smrtnim ishodom
  • u srednje teškim i blagim oblicima
• kao infekcija bez jasnih simptoma.

Tijek manifestne infekcije obično se dijeli u pet faza:

• febrilna faza
• hipotenzivna faza
• oligurijska faza
• poliurijska faza
• faza oporavka ili rekonvalescencije

 Kako su u našoj zemlji ipak češći blaži klinički oblici, u većine bolesnika ne razvije se svih pet faza bolesti.
 

Febrilna faza

Febrilna faza obično traje tjedan dana.

U tom razdoblju:

• bolesnik razvija temperaturu i do 40 °C, uz slabost i opći infektivni sindrom
• bolesnici se žale na bolnost u mišićima, glavobolju i gubitak teka
• mogu se pojaviti i bolovi u trbuhu i leđima te crvenilo lica, vrata, prsnog koša, spojnice oka, ždrijela i nepca
• u mokraći se mogu registrirati proteini (proteinurija). 

U ovoj fazi bolest se lako može zamijeniti s nekom drugom infektivnom bolešću (na primjer leptospirozom), a u vrijeme gripe i s gripom.
 

Hipotenzivna faza

Hipotenzivna faza traje do dva dana, s mogućom pojavom niskog tlaka, šoka i poremećenim osjetnim funkcijama.

U teškim slučajevima, u ovoj fazi približno trećina bolesnika umire zbog šoka.

U ovom razdoblju:

• najizraženija su kapilarna krvarenja, uz snižen broj trombocita (trombocitopenija)
• pred kraj ove faze dolazi do porasta ureje i kreatinina u krvi.

Oligurijska faza

Oligurijska faza traje do sedam dana.

Za to vrijeme se krvni tlak u nekih bolesnika vraća na normalu, a u nekih se javlja povišenje krvnog tlaka koje se, u prosjeku, zadržava do dva dana.

Crvenilo i kapilarna krvarenja (petehije) nestaju, a javljaju se krvarenja u spojnici oka, epistaksa, cerebrovaskularna i gastrointestinalna krvarenja te purpura (sitno točkasto krvarenje po koži i sluznicama).

I dalje postoje proteinurija te porast ureje i kreatinina, a bilježi se i poremećaj elektrolita.

Bolesnik može potpuno prestati mokriti (anurija), kad je potrebna privremena dijaliza.

U ovoj fazi javlja se približno polovica svih smrtnih ishoda.
 

Poliurijska faza

Poliurijska faza može trajati i nekoliko tjedana.

Karakteristično je pojačano mokrenje koje može iznositi tri do deset, pa i više litara mokraće dnevno.

Trajanje ove faze, kao i količina izlučene mokraće, ovisi o težini kliničke slike.
 

Faza oporavka ili rekonvalescencije

faza oporavka traje nekoliko mjeseci.

Za to vrijeme normalizira se filtracija krvi u bubrezima te se vraća sposobnost koncentracije mokraće, a slijedi i oporavak od anemije. 

 

Još donedavno mislilo se da nakon preboljele hemoragijske vrućice s bubrežnim sindromom nema kroničnih posljedica.

Međutim, dosadašnja istraživanja govore o povezanosti kroničnih bubrežnih bolesti i hipertenzije s infekcijom hantavirusima, zbog čega se nakon preboljele infekcije preporučuje najmanje jedna liječnička kontrola godišnje.
 

​U slučaju mišje groznice, veliku ulogu ima brza dijagnostika.

Sumnja na mišju groznicu postavlja se temeljem anamnestičkih podataka o mogućem nedavnom dodiru sa zaraženim glodavcima, vodom ili hranom te simptomima zatajenja bubrega uz visoku temperaturu. 

U ovisnosti o fazi bolesti mijenjaju se i laboratorijski nalazi, koji mogu pokazivati:

• povećanje broja leukocita i trombocita
• prisustvo proteina i krvi u mokraći
• povišene vrijednosti uree i kreatinina u mokraći (kao odraz zatajenja bubrežne funkcije)
• poremećaj statusa elektrolita.

Za otkrivanje prisustva virusa u tijelu koriste:

• specifični serološki testovi za dokazivanje specifičnih IgM i IgG antitijela - brzi imunokromatografski testovi, enzimski imunotestovi, testovi imunofluorescence
• molekularni testovi - test lančane reakcije polimeraze - PCR za dokazivanje virusa u krvi ili mokraći tijekom viremije (prisustvo virusa u krvi). 

Diferencijalna dijagnostika

Uzimajući u obzir simptome, diferencijalno-dijagnostički može se sumnjati i na sljedeće bolesti:

• leptospiroza
• akutno zatajenje bubrega drugog uzroka
• akutne febrilne infekcije mokraćnog sustava
• tubulointersticijski nefritisi druge etiologije (upala koja zahvaća tubule bubrega i intersticijsko tkivo koje ih okružuje)
• akutni glomerulonefritis (akutna upala glomerula, osnovnih građevnih jedinica bubrega)
• kronični glomerulonefritis  (kronična upala glomerula, osnovnih građevnih jedinica bubrega)
• akutni abdomen (klinički sindrom kojeg karakterizira brz početak bolova u trbuhu, moguće praćen i drugim simptomima kao što su mučnina, povraćanje, povišena temperatura, promjena u stolici)
• upala slijepog crijeva
• šarlah (hemoragijska skarlatina)
• hemolitičko-uremički sindrom (grupa poremećaja krvi koje karakterizira nizak broj eritrocita i trombocita te akutno zatajenje bubrega)
• trombocitopenična purpura
• akutne respiratorne infekcije
• virusni hepatitisi
• sepsa
• denga i druge hemoragijske vrućice. 
   

Zasad ne postoji učinkovito cjepivo na tržištu koje bi štitilo od infekcije europskim hantavirusima, a ne postoji ni specifičan lijek kojim bi se ova virusna infekcija mogla uspješno liječiti.

Zato se u liječenju koriste simptomatske mjere koje uključuju korekciju tekućine i elektrolita te praćenje ostalih vitalnih parametara.

U nekim slučajevima može biti potrebna i hemodijaliza.

Oboljeli se hospitaliziraju, a najteži bolesnici smještaju u jedinicu intenzivne skrbi.

Nakon preboljele hemoragijske vrućice s bubrežnim sindromom moguća je čak i doživotna imunost na hantavirus kojim je bolest uzrokovana. 
 

Rizik pojave mišje groznice može se umanjiti pridržavanjem mjera osobne zaštite, koje uključuju.

• izbjegavanje kontakta s glodavcima
• smanjenje populacije glodavaca
• dezinfekcija prostora
• mjere opreza u prirodi
• mjere opreza s hranom iz prirode
• pažljivo rukovanje s gnijezdom ili glodavcima

Izbjegavanje kontakta s glodavcima

Najučinkovitija zaštita od infekcije hantavirusima je izbjegavanje kontakta s glodavcima i njihovim sekretima te održavanje čistoće kuće, radnog prostora ili mjesta na kojem se boravi u prirodi, kako bi se izbjeglo nastanjivanje glodavaca.

Smanjenje populacije glodavaca

Populaciju glodavaca potrebno je smanjiti na najnižu moguću razinu, koristeći se klopkama ili otrovima za glodavce.

Sve rupe na kućama treba zatvoriti kako bi se onemogućio njihov ulazak u zatvorene prostore.

Travu ili grmlje treba ošišati i očistiti, a sva odlagališta materijala koji mogu poslužiti glodavcima odstraniti najmanje 50 metara od kuće.

Smeće treba držati u zatvorenim čvrstim kontejnerima, a hranu i vodu za ljude i životinje zatvorenu i poklopljenu, potpuno nedostupnu glodavcima.

Dezinfekcija prostora

Prilikom čišćenja prostora za koje se sumnja da su u njima boravili glodavci, sve površine potrebno je posuti dezinficijensom i oprezno očistiti bez podizanja prašine te pritom koristiti masku i rukavice.

Mjere opreza u prirodi

Tijekom boravka u prirodi treba:

• namirnice i vodu zaštititi od glodavaca
• redovito prati ruke ili koristiti antiseptike ili alkoholne maramice za dezinfekciju ruku, osobito prije jela i pušenja.

Kako hantavirusi imaju lipidnu ovojnicu, preporučuju se svi dezinficijensi i antiseptici s alkoholnim sastojcima.
 

Mjere opreza s hranom iz prirode

Nije preporučljivo jesti neoprane sirove plodove (voće, gljive i dr.) ubrane u šumi ili polju, nego ih kod kuće dobro oprati i ostaviti da odstoje do drugog dana.
 

Pažljivo rukovanje s gnijezdom ili glodavcima

Nije uputno dirati gnijezda glodavaca.

Uginule glodavce trebali bi preliti dezinficijensom, pažljivo staviti pomoću štapa u plastičnu vrećicu, zakopati ili spaliti. Pritom treba koristiti masku i rukavice.