Nepobitna vrijednost PAPA testa

Prije nastanka, karcinom vrata maternice prolazi kroz dobro definirane premaligne faze koje je lako otkriti uzimanjem PAPA testa. Test je dobio ime po grčkom znanstveniku Papanicolau koji ga je uveo u kliničku praksu 1943., a temelji se na posebnom načinu bojenja obrisaka uzetih s vrata maternice radi citološke analize.

Prvi obrisak treba napraviti nakon prvoga spolnog odnosa, a nakon toga, ovisno o nalazu, prema uputi liječnika. Mlađe žene trebaju se češće kontrolirati, a žene u postmenopauzi malo rjeđe. Uputno bi bilo da svaka žena jednom godišnje ode ginekologu i napravi PAPA test jer jednogodišnja kontrola čak za 90 posto smanjuje rizik umiranja od karcinoma vrata maternice!

Uzimanje obriska vrlo je jednostavno, brzo i bezbolno, a idealno vrijeme je od 10. do 16. dana ciklusa jer je tada uzorak najbolji za citološku interpretaciju. Preporučuje se apstinencija od spolnog odnosa tri dana prije uzimanja obriska, kao i tjedan dana stanke nakon korištenja vaginaleta ili vaginalne kreme.

Obrisak se uzima blagim struganjem sluznice ispod i s vrata maternice drvenim plosnatim štapićem (špatulom) te iz kanala vrata maternice pomoću drvenog štapića omotanog vatom ili, u današnje vrijeme sve češće, posebno dizajniranom četkicom, tzv. citobrush. Obrisci se „obrišu“ na predmetno stakalce koje se stavlja u alkohol, koji služi kao sredstvo za fiksiranje, i odnose na citološku analizu. Citolozi obrađuju preparat posebnim metodama bojenja i pregledavaju ga pod mikroskopom.

Još 1943. Papanicolau je predložio klasifikaciju nalaza, koju liječnici u nekim medicinskim centrima i zemljama i danas primjenjuju. Promjene su označavane numerički pa se takva klasifikacija naziva numeričkom, a datira iz 1954. godine:

• skupina I - negativan nalaz - normalan;
• skupina II - negativan nalaz - upala;
• skupina III
  • 1. IIIA ili laka displazija - promjene stanica zbog oštećenja, odstupanja od normalnog izgleda stanica, između normalnog i karcinoma;
  • 2. IIIB ili teška displazija - mogući početni karcinom ili karcinom in situ;
• skupina IV - sigurno početni karcinom;
• skupina V - invazivni karcinom.

Dva desetljeća poslije pojavljuju se modifikacije te klasifikacije, koje uključuju opisnu diferencijalnu citološku dijagnozu s nazivljem iz histologije. Najznačajnija promjena odnosi se na podjelu lezija unutar epitela na samo dvije skupine:

• lezije lakšeg stupnja/low grade (LSIL) - CIN 1 (promjene su u gornjoj trećini epitela sluznice);
• lezije težeg stupnja/high grade (HSIL) - CIN 2 i CIN 3.

U grupi lakšeg stupnja u 75 do 82 posto slučajeva promjena se spontano povlači ili ne napreduje. Postotak spontanog povlačenja u jednoj godini iznosi 63 posto. U grupi promjena težeg stupnja taj postotak iznosi 38 posto. U 25 posto slučajeva bolest napreduje, a u jedan posto nastaje invazivni karcinom.

Iako ne znamo koji će se tip povući, a koji će prijeći u lošiji nalaz, znamo da CIS (carcinoma in situ) prije ili kasnije prelazi u invazivni karcinom pa se takva promjena u pravilu mora u cijelosti odstraniti.

Promjene koje se otkriju PAPA testom obično nastaju kod žena koje su nekoliko puta rađale ili imale više pobačaja, onih koje puše, kod čestih upala rodnice i vrata maternice, ranog stupanja u spolne odnose, vlastitog promiskuiteta ili promiskuitetnog partnera.

Nakon dobivenog PAPA nalaza s evidentnim promjenama na epitelu po tipu težeg stupnja, radi se kolposkopija. To je pretraga tijekom koje se žena nalazi u tipičnom položaju za ginekološki pregled. Nakon premazivanja vrata maternice 3-postotnom octenom kiselinom i jodnom otopinom, promatraju se promjene na epitelu binokularnim mikroskopom. Optimalno vrijeme za tu pretragu je razdoblje prije i oko ovulacije jer je tada cervikalna sluz bistra, a cervikalni kanal otvoren.

Ako se uoči sumnjivo područje, s njega se uzima materijal za histološku analizu posebnim bioptičkim kliještima te se učini takozvani ekskohleat (malom žlicom postružu se stanice u kanalu vrata maternice), a dobiveni materijali šalju na histološku analizu.

O dobivenim rezultatima ovisi daljnji postupak i učestalost ponavljanja PAPA testa.

Dokazana je direktna veza između razvoja karcinoma vrata maternice i humanog papiloma virusa (HPV). Iako je takvo stanje neizlječivo, u današnje vrijeme učinjen je velik pomak u prevenciji zaraze pomoću cjepiva, dostup­nog i na našem tržištu, kojim su pokrivena četiri najčešća tipa virusa, od toga dva visokog (16, 18) i dva niskog (6, 11) tipa rizika. Cjepivo je najučinkovitije kad se primjenjuje prije početka spolnog života, a najbolji imunološki odgovor postiže se u 12. godini, zbog čega je u mnogim zemljama već uvršten u kalendar cijepljenja djece školske dobi. 

Humani papiloma virus podijeljen je u četiri tipa: 

• HPV niskog rizika - izaziva kondilome (bradavice) na spolovilu i nije povezan s nastankom karcinoma;
• HPV srednjeg, visokog i neodređenog rizika - sva tri tipa povezana su s nastankom karcinoma, no zaraženost nekim od njih ne znači nužno da će žena razviti karcinom, nego da je statistički pod većim rizikom od populacije koja nema tog virusa.

Pojavnosti karcinoma pogoduje pušenje, kao i korištenje oralne kontracepcije pet i više godina, ali ne zbog samog učinka kontracepcije, nego zbog nekorištenja prezervativa i slobodnijeg seksualnog ponašanja. 

Treba reći da se PAPA testom ne dokazuje prisutnost virusa HPV-a, nego se samo otkrivaju promjene na epitelu vrata maternice koje se s njim indirektno povezuju. Prognostičku važnost ima uzimanje obriska vrata maternice za genotipizaciju virusa HPV-a. 

Danas je dostupna nova metoda kojom se dodatno analiziraju stanice radi prognoze, a to je metoda bojenja stakalaca - HPV in situ hibridizacija. Koristi se kod CIN-a 1 da se utvrdi koliki je potencijal prelaska u viši stupanj promjene. Tom metodom može se otkriti i definirati integracija (ugrađivanje genoma virusa u genom stanice vrata maternice), koja je jedan od čimbenika maligne transformacije. Objavljene su i studije koje upućuju na to da se pomoću te metode može odrediti potencijalno progresivno ponašanje lezije CIN 1.

Unatoč tome, PAPA test još uvijek je od iznimne važnosti za preventivu i rano otkrivanje premalignih lezija na vratu maternice, zbog čega bi svaka žena u svoj životni raspored obvezno trebala uklopiti redovite kontrole jednom godišnje i praćenje uputa ginekologa.