Perniciozna anemija - uzroci, simptomi i liječenje

Perniciozna anemija je najčešći oblik megaloblastne anemije koju karakterizira smanjenje broja funkcionalnih crvenih krvnih stanica (eritrocita) zbog nemogućnosti pravilne apsorpcije vitamina B12 u tankom crijevu. 

U normalnim okolnostima, posebne stanice sluznice želuca izlučuju tzv. intrinzični (unutarnji) faktor, protein koji veže vitamin B12 unesen hranom i prenosi ga do posebnih stanica u sluznici tankog crijeva, odakle se dalje transportira u krvotok. Drugi proteini zatim prenose B12 u koštanu srž gdje se koristi kao ključna komponenta u procesu stvaranja novih crvenih krvnih stanica.

Kada želudac ne proizvodi dovoljno unutarnjeg faktora, crijeva ne mogu pravilno apsorbirati vitamin B12.

Perniciozna anemija pogađa ljude svih dobnih skupina, a najviše one starije od 60 godina. U odraslih se simptomi obično ne vide do dobi od 30 godina. Prosječna dob postavljanja dijagnoze je 60 godina.

Nekada davno perniciozna anemija bila je kobna (perniciozna = pogubna, smrtonosna), no danas se lako liječi nadoknadom vitamina B12. Međutim, ako se ne liječi, može uzrokovati ozbiljne zdravstvene probleme, uključujući i nepovratna oštećenja živčanog sustava.
 

NEDOSTATAK VITAMINA B12

Do nedostatka vitamina B12 može doći uslijed nedovoljna unosa i u slučajevima kada ga tijelo ne apsorbira ili ne pohranjuje dovoljno.

Nedostatak vitamina B12 zbog nedovoljna unosa

Može nastati u osoba koje ne konzumiraju životinjske proizvode (vegani), a kod drugih skupina ljudi je rijedak.

Neodgovarajuća apsorpcija

​Najčešći je uzrok nedostatka vitamina B12 i javlja se kod perniciozne anemije.

Nije jasno zašto nastaje perniciozna anemija, iako genetski i okolišni čimbenici mogu igrati ulogu.
 
Uobičajeni uzroci perniciozne anemije

• Atrofični gastritis. Stanje u kojem kronična upala s vremenom dovodi do stanjivanja želučane sluznice. Okolišni metaplastični atrofični gastritis javlja se kada čimbenici okoliša uzrokuju kroničnu upalu. Čest uzrok je kronična infekcija bakterijom Helicobacter pylori, koja ometa sluz koja štiti sluznicu želuca od kiselih probavnih sokova zbog čega protokom vremena kiselina uništava stanice u želučanoj sluznici. Autoimuni metaplastični atrofični gastritis je tip atrofičnog gastritisa koji se javlja kada imunosni sustav napada stanice sluznice želuca.
• Autoimuni proces. Imunosni sustav stvara autoantitijela koja napadaju i uništavaju stvarni protein intrinzičnog faktora ili stanice u sluznici želuca koje ga proizvode.

U rijetkim slučajevima u pitanju je kongenitalna perniciozna anemija, koja se obiteljski prenosi. Bebe s ovom vrstom anemije ne stvaraju dovoljno intrinzičnog faktora zbog čega ne mogu pravilno apsorbirati vitamin B12 u tankom crijevu.

Zdravstveni problemi koji povećavaju vjerojatnost razvoja perniciozne anemije

• autoimune endokrine bolesti (hipoparatireoidizam, Hashimotova bolest, Gravesova bolest, miastenija gravis, dijabetes tip 1, Addisonova bolest)
• bolesti koje utječu na probavni sustav (npr. celijakija ili Crohnova bolest zbog kojih je otežana apsorpcija dovoljne količine vitamina B12)
• Sjögrenov sindrom
• operacija želučane premosnice (uklanjanje dijela ili cijelog želuca) - na taj način gubi se dio želuca sa stanicama koje izlučuju intrinzični faktor, bez kojeg nema apsorpcije vitamina B12
• uklanjanje dijela ili cijelog tankog crijeva - gubi se površina za apsorpciju hranjivih tvari, pa i vitamina B12
• prekomjerni rast štetnih bakterija u tankom crijevu, SIBO - štetne bakterije apsorbiraju svu raspoloživu količinu B12 i tako koče njegovu apsorpciju u crijevima
• riblja trakavica - ova vrsta trakavica apsorbira vitamin B12 i koči njegovu apsorpciju.

 
Lijekovi

Uzimanje nekih lijekova (npr. antacidi ili lijekovi za liječenje dijabetesa tip 2) također otežava apsorpciju dovoljne količine B12.

Simptomi perniciozne anemije ne moraju se godinama pojaviti se jer tijelo skladišti vitamin B12 koji dobiva putem hrane (može pohraniti 1000 do 2000 puta više vitamina B12 nego što mu je potrebno u jednom danu) i s vremenom ga polako iskorištava.

To znači da može proći tri do pet godina dok tijelo ne potroši zalihe vitamina B12, a nakon toga može proći još nekoliko godina prije nego se razviju simptomi perniciozne anemije.
 
Rani simptomi koji ukazuju na postojanje perniciozne anemije

U početku ljudi mogu imati blage simptome za koje misle da su uzrokovani drugim uobičajenim stanjima:

• proljev ili zatvor
• gubitak apetita
• žgaravica
• blijeda koža
• kratak dah, uglavnom tijekom vježbanja
• otečen, crven jezik ili krvarenje desni.

Simptomi perniciozne anemije uzrokovani dugotrajno niskom razinom vitamina B12

Dugotrajno niska razina vitamina B12 uzrokovana pernicioznom anemijom može utjecati na živčani sustav.

Simptomi mogućih problema sa živčanim sustavom uključuju:

• kratkotrajan gubitak pamćenja
• problemi s koncentracijom i zbunjenost
• depresija
• razdražljivost
• halucinacije
• deluzije
• trnci i utrnulost u rukama i nogama
• gubitak ravnoteže
• problemi s vidom zbog atrofije optičkog živca.

Perniciozna anemija jezika

Oko 25 posto osoba koje boluju od perniciozne anemije ima simptome na jeziku, što može biti prvi znak nedostatka vitamina B12, čak i prije pojave anemije.

Površina jezika može biti glatka, crvena i natečena, što se naziva atrofični glositis.

Osim toga može doći do gubitka okusa i pojave bolova u ustima.

Kada posjetiti liječnika

Obratite se liječniku ako uočite simptome nedostatka vitamina B12. Saznajte više o simptomima koji ukazuju na nedostatak vitamina B12.

Ako perniciozna anemija dugo traje i ne liječi se, moguća je pojava komplikacija:

• povećan rizik razvoja raka želuca (potrebno je praćenje i nadzor)
• problemi s mozgom i živčanim sustavom (narušeno pamćenje, zbunjenost i drugi neurološki simptomi) koji mogu postati trajni ako se liječenje ne započne unutar 6 mjeseci od pojave simptoma
• lažno pozitivan nalaz Papa testa s obzirom da nedostatak vitamina B12 utječe na izgled određenih stanica sluznice cerviksa.

Dio svake standardne dijagnostičke procedure je uzimanje anamnestičkih podataka o simptomima, povijesti dosadašnjih ili postojećih bolesti koje bi eventualno mogle povećati rizik nedostatka vitamina B12, kao i o obiteljskoj povijesti bolesti s obzirom da se perniciozna anemija može pojaviti u obiteljima.

Slijedi fizikalni pregled, koji, među ostalim, može uključiti analizu mogućih znakova oštećenja živaca, testove ravnoteže i provjeru mentalnog stanja.

Dodatne pretrage mogu uključivati:

• krvne pretrage
  • kompletna krvna slika - određuje ukupan broj krvnih stanica - eritrociti, leukociti i trombociti, količinu hemoglobina, hematokrita i eritrocitnih parametara - MCV, MCH i MCHC
  • broj retikulocita - mjeri se broj mladih crvenih krvnih stanica, što ukazuje na sposobnost koštane srži za stvaranje novih eritrocita
  • mjerenje folata i željeza u serumu - s obzirom na izmjerene vrijednosti, može razlučiti pernicioznu od drugih vrsta anemije
  • serumski bilirubin
  • razina vitamina B12 u serumu - osoba ima manjak vitamina B12 ako je koncentracija vitamina B12 u serumu manja od 138 pmol/L (pikomola po litri)
  • razina laktat dehidrogenaze (LDH) - iako je to enzim koji proizvode mnoge stanice, ekstremno visoka razina može ukazivati ​​na pernicioznu anemiju
  • razina metilmalonske kiseline (MMA) u serumu - MMA je biomarker za određivanje nedostatka vitamina B12 koji je neophodan za njezin pravilan metabolizam; visoka razina potvrđuje nedostatak B12
  • razina homocisteina - visoka razina homocisteina može biti znak nedostatka B12
  • test na antitijela protiv intrinzičnog faktora ili stanica koje ga stvaraju
• gastroskopija - daje uvid u stanje sluznice želuca i eventualne znakove njezina propadanja
• analiza koštane srži - radi se po potrebi kako bi se provjerilo stvara li koštana srž dovoljno crvenih krvnih stanica.

Liječenje perniciozne anemije važno je što ranije započeti. Obično se dobro podnosi, a provodi se u više koraka.

S obzirom da je onemogućena apsorpcija vitamina B12, liječenje počinje davanjem B12  intramuskularnim injekcijama jer se na taj način zaobilazi probavni sustav i ide ravno u krvotok.



Terapija se prati mjerenjem vrijednosti B12 u serumu, a doziranje se po potrebi prilagođava.

Nakon normalizacije vrijednosti, liječnik može preporučiti dalje uzimati oralne doze dodataka B12, ali uz nadzor kako bi se sa sigurnošću ustanovilo da se apsorbira dovoljna količina B12. U protivnom daljnje liječenje treba nastaviti injekcijama.

Iako se puno osoba osjeća bolje već nakon nekoliko dana od početka liječenja, možda će biti potrebno i nekoliko tjedana redovitog liječenja prije nego što se zamijete značajne promjene.

Iako postoje razlike od slučaja do slučaja, većina oboljelih mora uzimati dodatak vitamina B12 do kraja života, uz redovite preglede, odnosno praćenje terapije, razine B12 u serumu i općeg zdravstvenog stanja.

Ne postoji poznati način za prevenciju ove anemije vitamina B12.

Međutim, rano otkrivanje i liječenje mogu pomoći u smanjenju komplikacija.