Dijete i dijabetes - od nevjerice do prihvaćanja

Šećerna bolest tip 1 može se razviti u bilo kojoj životnoj dobi, premda se najčešće javlja u prva tri desetljeća života. Njezin nastanak nije izravno povezan s prekomjernom tjelesnom težinom niti načinom prehrane. Osnovno obilježje šećerne bolesti tipa 1 je apsolutni nedostatak inzulina, koji je u dječjoj i adolescentnoj dobi obično uvjetovan autoimunim razaranjem beta-stanica gušterače.

Smatra se da se autoimuni proces pokreće u genetski predodređenom organizmu, pod utjecajem nedovoljno definiranih poticaja iz okoline. To znači da tijelo pomoću imunosnog sustava uništava vlastite beta-stanice gušterače koje proizvode inzulin. Prema akceleratorskoj hipotezi, otpornost na inzulin, koja se javlja kod osoba s prekomjernom tjelesnom težinom, može ubrzati proces autoimunog razaranja. U prilog tome govori činjenica da usporedo s povećanjem pretilosti u populaciji raste učestalost šećerne bolesti tipa 2, ali i tipa 1.

Šećerna bolest tip 2 donedavno je bila isključivo bolest odraslih. Međutim, u novije vrijeme, uz epidemiju pretilosti koja zahvaća sve dobne skupine, ovaj tip dijabetesa susreće se i u djece. Nastaje zbog otpornosti (rezistencije) tkiva na djelovanje inzulina i relativnog nedostatka inzulina. Smatra se da, uz prekomjernu težinu, u nastanku šećerne bolesti tipa 2 važnu ulogu ima i genetska sklonost.

Budući da je u Hrvatskoj šećerna bolest tip 1 još uvijek daleko najčešći oblik dijabetesa u djece i mladih, u nastavku ćemo se detaljnije osvrnuti upravo na taj tip bolesti.

Bez inzulina šećer (glukoza) iz hrane ne može ući u stanice i pretvoriti se u energiju, nego se gomila u krvi, a potom i u mokraći kojom se gubi iz organizma. Dijete mokri sve češće i obilnije (poliurija), a zbog gubitka tekućine pojačano žeđa i pije (polidipsija). Budući da se šećer u organizmu ne može iskoristiti, unatoč uobičajenom, a katkad i pojačanom unosu hrane, tijelo mršavi.

Ne prepozna li se bolest u ovoj fazi, može se razviti težak metabolički poremećaj, poznat pod nazivom ketoacidoza, a obilježavaju ga loše opće stanje, gubitak snage, ubrzano i duboko disanje, bolovi u trbuhu, povraćanje. U djece i adolescenata nastup bolesti je u pravilu akutan, a simptomatsko razdoblje koje vodi k postavljanju dijagnoze najčešće traje nekoliko tjedana.

Terapijski pristup uključuje primjenu inzulina uz reguliranu prehranu, a tjelesna aktivnost općenito se smatra poželjnom i korisnom u postizanju dobre regulacije glikemije, te važnom u održavanju prikladne tjelesne težine

Dijagnozu dijabetesa nije teško postaviti. Uz prisutnost simptoma, dovoljno je izmjeriti povišenu razinu šećera u krvi (natašte ≥7, slučajni uzorak ≥11.1 mmol/L). U urinu je prisutna glukoza (glukozurija) sa ili bez ketona (ketonurija).

U konačnici, definitivnu potvrdu da je riječ o tipu 1 šećerne bolesti dat će prisutnost protutijela koja su biljezi autoimunog procesa (inzulinska, GAD, IA-2 protutijela, ICA).

Od trenutka postavljanja dijagnoze, mnoge stvari promijenit će se u životu djeteta i njegove obitelji. Uslijedit će boravak u bolnici, a nakon što se smire nevjerica, šok, ljutnja i tuga, započet će proces edukacije. Nužno je da dijete (ovisno o dobi) i njegovi roditelji dobiju sve potrebne informacije i steknu praktična znanja koja će im omogućiti da se vrate kući i nastave uspješno živjeti s dijabetesom. U procesu edukacije nužan je timski rad, a presudno je međusobno povjerenje djeteta, njegovih roditelja i medicinskog osoblja. Važno je znati da nije svaka promjena nužno loša, te da dijabetes nije ograničenje u bilo kojem važnom segmentu djetetova života.

Zbog apsolutnog manjka inzulina, dijete sa šećernom bolešću tipa 1 mora se liječiti davanjem egzogenog inzulina (primjena izvana). Cilj je njegove primjene ne samo preživljavanje, nego postizanje što bolje regulacije glikemije.

Tijekom akutnoga metaboličkog poremećaja, u prvim danima postavljanja dijagnoze potreba za inzulinom je velika, pa ga primjenjujemo intravenski ili supkutano (potkožno) u dozi od oko jedne jedinice po kilogramu tjelesne težine na dan.

Slijedi faza remisije u koju ulazi oko 90 posto novootkrivenih bolesnika, obično dva do tri mjeseca nakon postavljanja dijagnoze i uvođenja inzulinske terapije. U tom razdoblju doza inzulina smanjuje se na ispod 50 posto početne, a kod neke djece zadovoljavajuća razina šećera u krvi može se postići samo reguliranom prehranom. Ova je faza prolazna i obično traje nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci.

Nakon toga bolest prelazi u fazu intenziviranja koju karakterizira ponovni postupni porast potrebe za inzulinom. U predpubertetu uobičajena je doza od oko 0,6 do 0,7, a tijekom puberteta doza je nerijetko veća od jedne jedinice po kilogramu na dan. S prelaskom u odraslu dob, količina inzulina obično se smanjuje za jednu trećinu do jednu polovicu one koja je bila nužna u vrijeme maksimalna rasta i razvoja.

Ciljevi liječenja šećerne bolesti su postići da se dijete osjeća dobro uz što manje oscilacije razine šećera u krvi, da normalno raste i razvija se, školuje se i živi poput svojih vršnjaka. Istodobno, kontrola bolesti koju postižemo liječenjem mora biti zadovoljavajuća, čime se preveniraju, odnosno odgađaju kronične komplikacije dijabetesa.

Tradicionalno, terapijski pristup uključuje primjenu inzulina uz reguliranu prehranu, a tjelesna aktivnost općenito se smatra poželjnom i korisnom u postizanju dobre regulacije glikemije, te važnom u održavanju prikladne tjelesne težine. Uz to, ne treba zanemariti značenje ljubavi, pozitivna emotivnog ozračja i podrške obitelji, kao ni važnost informiranosti o dijabetesu i motivacije za postizanjem što bolje kontrole bolesti.

Inzulin

Inzulin spada u skupinu tvari koje sudjeluju u metaboličkim procesima, a nazivaju se hormonima. Po kemijskom sastavu to je bjelančevina i sastoji se od aminokiselina. U tipu 1 šećerne bolesti postoji manjak inzulina u tijelu oboljelog, zbog čega ga je potrebno nadomjestiti. Inzulin koji se danas koristi u terapiji dijabetesa identičan je ljudskom inzulinu (humani inzulin), ili su malim strukturnim promjenama dobiveni inzulini bržeg i stabilnijeg učinka (inzulinski analozi).

Inzulinski pripravci razlikuju se prema vremenu početka djelovanja, vremenu postizanja najjačeg učinka te duljini djelovanja. Primjenjuju se potkožno, odgovarajućim injektorom (penkala) u više dnevnih doza ili putem kontinuirane potkožne inzulinske infuzije (inzulinske pumpe). Njima se "pokrivaju" obroci i tzv. bazalne potrebe (razdoblja između obroka i tijekom noći).

Inzulinskom terapijom pokušava se, naime, oponašati prirodno lučenje inzulina koje je bazalno nisko uz male oscilacije koncentracije inzulina u krvi, a uz obrok naglo poraste u kratkom razdoblju. Za bazalne potrebe daje se inzulin produljenog djelovanja, u pravilu u jednoj ili dvije dnevne doze, dok se inzulin kratkog djelovanja primjenjuje uoči obroka. Na sličan način funkcionira i kontinuirana potkožna infuzija inzulina, pri čemu se brzina infuzije povećava uz obroke. Za dobru regulaciju šećera u krvi nužno je da doze inzulina budu usklađene s količinom ugljikohidrata u pojedinom obroku, te prilagođene razini izmjerenog šećera u krvi.

Regulirana i uravnotežena prehrana

Sva djeca trebaju unositi dovoljno kalorija, bjelančevina, vitamina i minerala kako bi normalno rasla i razvijala se, bez obzira na to imaju li dijabetes ili ne. Stoga prehrana djeteta s dijabetesom nije nikakva dijeta. To je zdrava i raznovrsna prehrana koja uključuje osnovne skupine namirnica: ugljikohidrate iz škroba (žitarice, tjesteninu, krumpir), voće, povrće, mlijeko i mliječne proizvode, meso i ribu te masnoće.

Savjetuje se da ugljikohidrati sačinjavaju 50 do 60 posto ukupnoga dnevnoga energetskog unosa, bjelančevine 15 do 20 posto, a masti 25 do 30 posto. Općenito, iz svakodnevne prehrane treba izostaviti koncentrirane ugljikohidrate (primjerice med, pekmez, slatkiše) te ograničiti unos masnoća životinjskog podrijetla. Važno je jesti redovito, po mogućnosti uz međuobroke, kako bi se održala zadovoljavajuća razina šećera u krvi. U najvećoj mogućoj mjeri potrebno je uskladiti prehranu cijele obitelji s prehranom djeteta, kako se ne bi osjećalo izdvojenim iz sredine.

U slučaju hipoglikemije (preniska razina glukoze u krvi, < 4 mmol/L) djeci savjeturjemo da uzmu jednostavne ugljikohidrate, kao što su glukozne tablete ili napitak sa šećerom (voćni sok, Coca-Cola) koji će brzo podići razinu glukoze u krvi.

Tjelesna aktivnost

Tjelesnu aktivnost treba poticati u djece jer ona pridonosi njihovu fizičkom i psihičkom zdravlju. Tjelovježba povoljno djeluje na srčanožilni sustav i pomaže pri održavanju poželjne tjelesne težine. Tijekom aktivnosti mišići koriste glukozu iz krvotoka kao energiju, što pomaže tijelu da bolje iskoristi inzulin. Na taj će način planirana i svakodnevna aktivnost pomoći u kontroli dijabetesa.

Uvijek treba voditi računa o duljini i intenzitetu aktivnosti te po potrebi smanjiti dozu inzulina ili dodati ugljikohidrate kako bi se spriječila hipoglikemija. Dijete s dijabetesom može sudjelovati u svim aktivnostima u kojima sudjeluju i njegovi vršnjaci. Jedino se ne preporučuju sportovi kao što su padobranstvo, automobilizam i ronjenje.

Samokontrola

Skup postupaka kojima se dobiva uvid u stanje bolesti naziva se samokontrola. Ona podrazumijeva aktivan stav prema dijabetesu i poduzimanje mjera s ciljem postizanja što uspješnije kontrole bolesti. Mjerenje razine šećera u krvi provodi se uz pomoć glukometara, nekoliko puta tijekom dana. Određivanje koncentracije glukoze u mokraći upućuje na kretanje glukoze u krvi u razdoblju od zadnjeg mokrenja. U mokraći se određuje i prisutnost ketona koji mogu upozoriti na prethodnu hipoglikemiju ili razvoj ketoacidoze. Danas postoje i glukometri koji detektiraju ketone u krvi, što je osobito značajno u stanjima hiperglikemije kod male djece koja još mokre u pelenu.

Redovita samokontrola važna je ne samo kratkoročno radi donošenja odluka vezanih uz primjenu inzulina, uzimanje obroka i tjelesnu aktivnost, nego i dugoročno kako bi se postigla i održala zadovoljavajuća kontrola bolesti i izbjegle kronične komplikacije dijabetesa. Motivirati dijete na samokontrolu nije lak posao, a još je teže naučiti ga i potaknuti da dobiveni rezultat mjerenja upotrijebi za donošenje prikladnih terapijskih odluka. Razina glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) u krvi objektivni je pokazatelj kontrole bolesti jer odražava prosječnu koncentraciju glukoze u krvi tijekom prethodnih osam do 12 tjedana.

Uz današnje metode liječenja dijabetesa, nemoguće je uvijek postići idealnu regulaciju glikemije. Odstupanje vrijednosti šećera u krvi u smislu preniskih ili previsokih vrijednosti nazivamo hipoglikemijom, odnosno hiperglikemijom. One su najčešće odraz nesklada između doze inzulina, unesene hrane i tjelesne aktivnosti. U dječjoj dobi, osobito ranoj, pribojavamo se teških hipoglikemija zbog mogućeg učinka na kognitivni razvoj djeteta.

Za dobru regulaciju šećera u krvi nužno je da doze inzulina budu usklađene s količinom ugljikohidrata u pojedinom obroku, te prilagođene razini izmjerenog šećera u krvi

Simptome hipoglikemije koji se obično javljaju uz pad razine šećera u krvi ispod 3.5 mmol/L, a uključuju znojenje, drhtanje, bljedoću, ubrzan rad srca, glad i slabost, nije uvijek moguće prepoznati u malog djeteta. Nakon inicijalnih simptoma, uz daljnji pad razine šećera u krvi, može doći do glavobolje, promjene ponašanja, poremećaja i gubitka svijesti te konvulzija. Svaku prepoznatu hipoglikemiju treba liječiti uzimanjem jednostavnih šećera, a u slučaju nemogućnosti gutanja ili gubitka svijesti dijete treba postaviti na bok i primijeniti glukagon.

Pristup djetetu s dijabetesom i njegovoj obitelji mora biti individualan, premda opća terapijska načela i principi samokontrole vrijede za sve.

Uvažavajući dob djeteta, potrebno je približiti mu na jasan i razumljiv način što se od njega očekuje, što je za njega dobro, a što loše. Važno je odrediti realne ciljeve liječenja, znajući da je u određenim životnim razdobljima vrlo teško postići dobru kontrolu bolesti. Izuzetno su osjetljivi dojenačka dob i rano djetinjstvo, a posebnu opasnost predstavljaju hipoglikemije. S druge strane, zahtjevno je, a nerijetko i nerealno, očekivati dobru regulacije glikemije u burnom razdoblju puberteta i adolescencije.

Tada treba biti strpljiv i izgrađivati odnos zasnovan na povjerenju, razumijevanju i uvažavanju, nastojeći da bolesnika ne otjeramo prežestokim kritikama i preagresivnim sugestijama. Adolescente je također potrebno poučavati o štetnosti pušenja, nepovoljnom utjecaju alkohola, savjetovati ih u vezi s održavanjem željene tjelesne težine ili načinom na koji se težina može smanjiti bez pogoršanja regulacije bolesti.

Život djeteta s dijabetesom je zahtjevan i nije mu uvijek lako zadovoljiti očekivanja roditelja, učitelja, prijatelja, liječnika. Treba ga stoga razumjeti i podržati, ohrabriti i potaknuti u nastojanju da uskladi realnost sa željama i htjenjima.

NOVA NADA ZA OBOLJELE OD DIJABETESA TIPA 1
Izvor: Ivanhoe Broadcast Newswire (PLOS ONE, kolovoz 2012.)
Objavljeno: 10. kolovoza 2012.

Oboljeli od dijabetesa tipa 1 moraju prihvatiti da će doživotno morati monitorirati i kontrolirati svoju bolest. Ali samo dok se ne pronađe lijek.

Nedavno provedena studija potvrdila je da primjena cjepiva protiv tuberkuloze (BCG - Bacillus Calmette-Guerin) može ponovno uspostaviti inzulinsku sekreciju kod oboljelih od dijabetesa tipa 1 i voditi do izlječenja. Studiju je vodio Denis Faustman, direktor Imunobiološkog laboratorija Opće bolnice Massachusetts.

U prethodnom istraživanju na miševima pronašao je da povišene razine tumor nekrotizirajućeg faktora (TNF) mogu uništiti inzulin reaktivne T stanice i omogućiti regeneraciju Langerhansovih otočića (dijelovi gušterače iz kojih se izlučuje inzulin). Povećana razina TNF-a izliječila je dijabetes tipa 1 u miševa, stoga istraživači nastoje pronaći siguran način da isto primijene i kod ljudi, s obzirom na to da su visoke doze TNF-a toksične.

Na sreću, BCG cjepivo, generički lijek odobren protiv tuberkuloze i za liječenje karcinoma mokraćnog mjehura, u mogućnosti je podizati razinu TNF-a na siguran način. Ispitivanje je provedeno na šest pacijenata koji dulje vrijeme boluju od dijabetesa tipa 1, i koji su, nakon nasumičnog odabira, dobivali po dvije doze BCG-a ili placeba, svaka četiri tjedna tijekom 20 tjedana.. Nakon mjerenja razine C peptida (markera inzulinske sekrecije), inzulinskih autoreaktivnih T stanica, antitijela i regulatornih T stanica koje pomažu u kontroli imunosnog odgovora, istraživači su rezultate primijetili kod dva od tri pacijenta liječena BCG-om, što sugerira na obnovu proizvodnje inzulina.

Ispitivači su bili iznenađeni i rezultatima kod jednog pacijenta koji je dobivao placebo i koji je u isto vrijeme razvio infekciju Epstein-Barrovim virusom, za koji je poznato da inducira ekspresiju TNF-a. Kako god, vjeruju da će biti potrebne više ili učestalije doze BCG-a od onih koje su se koristile u studiji za dugoročno rješavanje dijabetesa tipa 1.

"Nastojimo kreirati sustav koji će kod oboljelih doista poništiti dijabetes tipa 1", rekao je dr. Faustman. Kako studija polako prelazi u drugu fazu ispitivanja, i ispitivanja u Italiji i Turskoj došla su do zaključka da BCG cjepivo može smanjiti aktivnost bolesti, prevenirati progresiju moždanih lezija u slučaju uznapredovale multiple skleroze i čak prevenirati pojavu dijabetesa u djece.

Izvor: Ivanhoe Broadcast Newswire (PLOS ONE, kolovoz 2012.)
Objavljeno: 10. kolovoza 2012.