Korak do umjetne gušterače

Dječje zdravlje / Pedijatrija prof. dr. sc.   Miroslav Dumić dr. med., spec. pedijatar - endokrinolog  /  Anita Špehar Uroić dr. med.  /  Nevena Krnić dr. med.

Uvažavajući prednosti i mane primjene inzulinske pumpe, uz dobru motivaciju može se postići znatno bolja kvaliteta života oboljele djece

Od početka prošloga stoljeća, kad se inzulin počeo koristiti u liječenju šećerne bolesti, postupno su se mijenjali načini njegove proizvodnje i primjene. Među najnovija tehnološka dostignuća ubraja se inzulinska pumpa. Naime, nakon nekoliko desetljeća usavršavanja, proizveden je uređaj koji zadovoljava gotovo sve zahtjeve kvalitetna terapijskog pomagala, zahvaljujući kojem se smanjuje broj supkutanih (potkožnih) injekcija inzulina, a način primjene oponaša fiziološke obrasce lučenja inzulina.

Od prošlog stoljeća do danas

Prve korake u terapiji šećerne bolesti učinili su Banting i Best 1922. godine izoliravši inzulin iz telećeg pankreasa (gušterače). Osamdeset godina poslije principi terapije šećerne bolesti nisu se bitno promijenili. Unatoč brojnim istraživanjima i naporima znanstvenika, liječenje se i danas temelji na primjeni inzulina, bez mogućnosti uzročnog liječenja.

Ipak, i u proizvodnji i u primjeni inzulina bilježe se velike promjene. Inzulini životinjskog podrijetla zamijenjeni su humanim inzulinom dobivenim rekombinantnom DNA tehnologijom. Štrcaljke i igle od stakla i metala zamijenjene su štrcaljkama za jednokratnu upotrebu, a počeli su se koristiti i "penovi" te inzulinske pumpe.

Prototip inzulinske pumpe konstruiran je davne 1963. godine. Kasnih sedamdesetih godina prošloga stoljeća pumpe su se koristile isključivo u bolnicama, no kako je zanimanje za kontinuiranu supkutanu (potkožnu) terapiju bivalo sve veće, neki liječnici počeli su je primjenjivati i izvan njih. Početkom osamdesetih kreće konvencionalna proizvodnja inzulinskih pumpi, no veličina i nezgrapnost pumpe te 24-satno trajanje baterije ograničavali su široku uporabu.

Početkom devedesetih pojavljuje se nova generacija tehnološki usavršenih i veličinom primjerenijih inzulinskih pumpi. Iz te generacije pumpi proizašao je Medtronic MiniMed 508, a poslije ga je zamijenila generacija Paradigm pumpi. Uz to što je opremljen daljinskim upravljačem i sustavom za samoprovjeru, ima i automatski sigurnosni sustav koji onemogućuje preveliku isporuku inzulina. Kako se tipke mogu zaključati, pogodan je za primjenu i u male djece. Alarmi (zvučni ili vibracijski) signaliziraju začepljenje infuzijskog sustava i preostalu malu količinu inzulina u spremniku, isporuka inzulina je točna i precizna, a vijek trajanja baterije znatno dulji. Minimalna bazalna doza je 0,05 IJ/h. Bolus kalkulator (wizard - čarobnjak) dio je softvera pumpe koji, prema osobnim postavkama oboljeloga (faktor inzulinske osjetljivosti, ugljikohidratno-inzulinski omjer, željene vrijednosti GUK-a), trenutačno izmjerenom GUK-u i količini ugljikohidrata koju oboljeli želi pojesti, računa dozu inzulina za obrok i/ili korekciju.

Najnoviji model Medtronic inzulinske pumpe Paradigm Real Time sustav je koji ujedinjuje terapiju inzulinom i kontinuirano mjerenje glukoze pod kožom pomoću senzora

Gotovo besprijekorna regulacija bolesti

Oponašanje fiziološkog obrasca inzulinske sekrecije
Prednost terapije inzulinskom pumpom temelji se na dva osnovna načina isporuke inzulina, pa je moguće vjernije oponašati fiziološki obrazac njegove sekrecije.
Kontinuirana isporuka malih količina inzulina 24 sata na dan predstavlja bazalnu dozu kojom se pokrivaju potrebe za inzulinom između obroka i tijekom noći. Pumpe isporučuju inzulin prema unaprijed programiranom obrascu o kojem odlučuju liječnik i dobro educiran i pripremljen bolesnik na osnovi praćenja koncentracije glukoze u krvi.

Unutar 24 sata može se programirati nekoliko različitih bazalnih doza (svakih pola sata, do 48 doza ukupno), ovisno o aktivnostima tijekom dana i lučenju hormona koji podižu razinu glukoze u krvi (npr. hormon rasta, kortizol, adrenalin), posebno u ranim jutarnjim satima. U slučaju izvanrednih, većih ili manjih potreba za inzulinom, može se programirati i privremena bazalna doza.

Bolus doza je količina inzulina koja se daje prije uzimanja dnevnih obroka, a u slučaju hiperglikemije može se dati i tzv. korekcijski bolus.

Bolus doza može se dati u bilo koje doba dana i onoliko puta koliko je potrebno, što oboljelima omogućuje veću fleksibilnost u planiranju dnevnih aktivnosti i obroka. Taj oblik terapije konačno dopušta oboljelima od šećerne bolesti preskakanje pojedinih obroka, a moguć je i cjelodnevni post. Upravo zbog tako velike slobode valja uvijek ponovno isticati važnost redovite i uravnotežene prehrane određene kalorijske vrijednosti, što je posebno važno za djecu u vrijeme rasta i razvoja.

Ovisno o sastavu obroka, može se dati jedna od tri bolus doze:

  • običan bolus - isporuka bolus doze inzulina u vrlo kratkom vremenu, čime se dobiva nagli porast, ali i nagli pad koncentracije inzulina u krvi. Taj bolus primjenjuje se za obroke koji se sastoje većinom od ugljikohidrata.
  • produljeni bolus - ista doza inzulina može se dati tijekom duljeg razdoblja, od 30 minuta do 8 sati. Tako koncentracija inzulina u krvi polako doseže određenu razinu na kojoj se zadržava određeno vrijeme, a primjenjuje se za obroke s većim udjelom masnoća i u situacijama kad se obrok konzumira dulje vrijeme.
  • kombinirani bolus - kombinacija dvaju navedenih bolusa pogodna je za obroke mješovitog sastava, tj. one koji se sastoje od ugljikohidrata, bjelančevina i masti.

U bolesnika koji u liječenju koriste inzulinske pumpe nema zaliha inzulina zbog stalnog otpuštanja malih količina inzulina i kratkog djelovanja inzulina u organizmu. Stoga oni puno brže razvijaju ketoacidozu, iako se pritom njezina učestalost znatno ne mijenja.

Poznato je da je kod male djece i adolescenata najteže postići dobru kontrolu šećerne bolesti, kako zbog fizioloških, tako i zbog psihosocijalnih specifičnosti. Upravo stoga terapija inzulinskom pumpom našla je svoje mjesto u liječenju djece i adolescenata sa šećernom bolešću, a brojne su studije pokazale ne samo pouzdanost tog oblika terapije, nego i njezine goleme prednosti. Najznačajnije su: veća fleksibilnost u dnevnim aktivnostima i obrocima, bolja suradljivost adolescenata, olakšano sudjelovanje u mnogim sportskim aktivnostima (osim kontaktnih i vodenih sportova), manja bol, prije svega zbog potrebe za manjim brojem uboda te, najvažnije, bolja metabolička kontrola. Rezultati svega navedenoga su veće zadovoljstvo terapijom i bolja kvaliteta života, ne samo oboljelog djeteta, nego i cijele njegove obitelji.

Većina nedostataka je relativna
Osim spomenute sklonosti brzom razvoju ketoacidoze, većina nedostataka vezanih uz primjenu inzulinskih pumpi relativna je, a najčešće se spominju: ovisnost o aparatu, izloženost (obilježava pojedinca kao oboljeloga), moguće infekcije na mjestima primjene infuzijskog sustava i češća potreba mjerenja glukoze u krvi, posebno tijekom uvođenja terapije. Alergijske reakcije, prije spominjane kao česta pojava, sada su znatno rjeđe zahvaljujući primjeni novih generacija infuzijskih setova. Porast tjelesne težine moguć je kao i nakon prijelaza s konvencionalne na intenzivnu terapiju inzulinom, no u većini studija nije zabilježen kao značajan. Preporučuje se skidanje inzulinske pumpe tijekom bavljenja kontaktnim i vodenim sportovima.

Poman odabir kandidata
U usporedbi s konvencionalnom i intenziviranom terapijom inzulinom, kod tog oblika potrebna je manja ukupna doza inzulina, zabilježene su manje fluktuacije razine glukoze u krvi, znatno je manji broj hipoglikemija, lakša je kontrola "fenomena zore" (jutarnja hiperglikemija) i tzv. brittle dijabetesa ("krhkog" dijabetesa). Posljedica navedenog je manji HbA1c (glikozilirani ili glikirani hemoglobin), što je pokazatelj bolje metaboličke regulacije.

Iz toga proizlaze i indikacije za primjenu inzulinskih pumpi, koje je nužno poštovati pri odabiru kandidata za ovaj oblik terapije. To su: učestale noćne hipoglikemije, posebno ako su nezamijećene, izražen fenomen zore, brittle dijabetes, slaba kontrola bolesti i rana pojava kasnih komplikacija bolesti.

Među tzv. posebne indikacije ubrajaju se: šećerna bolest u male djece, adolescenata i osoba s različitim oblicima invalidnosti, rad u smjenama i aktivno bavljenje sportom.

Istodobno valja biti oprezan pri uočavanju i uklanjanju eventualnih kontraindikacija, kao što su nizak stupanj obrazovanja, niska intelektualna razina, socijalni problemi, slaba organizacija zdravstvene zaštite, psihički bolesnici, nemotivirani bolesnici, slaba suradljivost, alergije.

Timski rad uz mnogo truda

Iz navedenog se dade zaključiti da liječenje primjenom inzulinske pumpe pruža mogućnost gotovo besprijekorne regulacije šećerne bolesti, no uz mnogo truda. Stvaran uspjeh terapije ovisit će o edukaciji oboljelog i njegovih roditelja, kao i o njihovoj predanosti i ustrajnosti. Oni moraju naučiti koristiti inzulinsku pumpu, znati odrediti bolus doze inzulina, ovisno o sastavu hrane koju bolesnik jede, odnosno o količini ugljikohidrata u pojedinim obrocima, te znati izračunati potreban korekcijski bolus, ovisno o trenutačnoj koncentraciji glukoze u krvi.

Nezaobilazan preduvjet za postizanje dobre kontrole bolesti je često mjerenje razine glukoze u krvi, interpretacija rezultata mjerenja i donošenje konkretnih odluka o terapijskim postupcima. Zbog relativno čestog mjerenja glukoze u krvi, kontrole ketonskih tijela u krvi ili mokraći, vođenja dnevnika samokontrole i dobre suradnje sa stručnim timom, motivacija je jedan od ključnih čimbenika pri izboru kandidata za ovaj oblik terapije.

Uz to, prelazak na spomenuti oblik terapije zahtijeva znatno više posla za stručni tim, kojeg čine liječnici, medicinske sestre - edukatori, psiholog i tehnička služba. Svaki član tima ima specifično mjesto, a dobra edukacija članova tima jedan je od prvih koraka u primjeni ovog oblika terapije.

Kako uvođenje terapije pomoću inzulinske pumpe velik dio odgovornosti prebacuje na pacijenta, 24 sata dnevno trebaju mu biti na raspolaganju stručna i tehnička pomoć. Stručnu pomoć osigurava tim koji se brine o djetetu sa šećernom bolešću, a tehničku distributer i proizvođač.

Ako pri odabiru kandidata za liječenje inzulinskom pumpom poštujemo zadane indikacije, uvažavamo prednosti i mane takvoga terapijskog režima i imamo ispunjen osnovni preduvjet - motivaciju bolesnika, s velikom vjerojatnošću možemo očekivati poboljšanje metaboličke kontrole, kasniju pojavu kroničnih komplikacija bolesti i, ne manje važno, znatno bolju kvalitetu života oboljelog od šećerne bolesti.

Datum objave članka: 1. 10. 2010.