Primarni hiperparatireoidizam - simptomi i liječenje

Paratireoidna ili doštitna žlijezda (lat. glandula parathyroidea) naziv je za malu endokrinu žlijezdu u vratu čovjeka koja izlučuje paratireoidni hormon ili parathormon (PTH).

Kod čovjeka obično nalazimo četiri doštitne žlijezde smještene iza tiroidne ili štitne žlijezde (lat. glandula thyroidea) - par gornjih i par donjih doštitnih žlijezda, iako njihov broj može varirati od dvije do šest.



Parathormon je, uz vitamin D, najvažniji čimbenik u metabolizmu kalcija i kosti. Izvanstanična koncentracija kalcija ključna je za regulaciju sinteze i sekrecije parathormona, ali je važan i aktivni metabolit vitamina D, kalcitriol. Na stanicama doštitnih žlijezda nalazimo receptore za vitamin D i za kalcij, preko kojih navedeni čimbenici modeliraju sintezu i izlučivanje parathormona.

Poremećaj funkcije paratireoidnih žlijezda

Poremećaji funkcije doštitnih žlijezda dovode do različitih kliničkih simptoma (hiper i hipokalcemije) i oštećenja organa (nefrolitijaza, osteoporoza).

Jedan od poremećaja u njihovu radu je primarni hiperparatireoidizam, koji označava pojačano izlučivanje parathormona (PTH) iz jedne ili više doštitnih žlijezda, što posljedično dovodi do porasta razine kalcija (hiperkalcemija), o čemu će biti riječi dalje u tekstu.​ To je najčešći uzrok hiperkalcemije.



Sekundarni hiperparatireoidizam jedna je od najčešćih komplikacija kod bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom, odnosno obrnuto, kronična bubrežna insuficijencija je najčešći uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma.

Određivanjem razine parathormona u krvi razlikujemo paratireoidne od neparatireoidnih uzroka hiperkalcemije: parathormon je kod primarnog hiperparatireoidizma povišen, dok je kod malignoma snižen, a izuzetak su drugi uzroci kod kojih je parathormon umjereno povišen.

Učestalost primarnog hiperparatireoidizma je 1:500 do 1:1000, a od ostalih endokrinoloških bolesti češće su samo šećerna bolest i hipertireoza (bolest u kojoj štitna žlijezda prekomjerno izlučuje hormon tiroksin). U posljednjih 30 godina bolest se češće otkriva zbog razvoja dijagnostičkih postupaka.

Može se javiti u svakoj životnoj dobi, ali vrlo rijetko prije petnaeste godine, kad se javlja u sklopu multiple endokrine neoplazije - MEN tip 1 i tip 2. Žene obolijevaju tri puta češće.

U 80 posto slučajeva uzrok bolesti je benigni solitarni adenom doštitne žlijezde, dok su rjeđi uzroci hiperplazija doštitnih žlijezda (15 posto), karcinom (1 posto), multipli adenomi (1-5 posto) i ciste (1 posto).

Kako u organizmu normalno postoje četiri doštitne žlijezde, dijagnostičkom obradom važno je ustanoviti uzrok bolesti i točno lokalizirati promijenjenu žlijezdu, kako bi se ostale sačuvale, ako je to moguće.

Simptomatski oblik bolesti

Manifestira se u trenutku kad dođe do razvoja promjena u organima koji sudjeluju u metabolizmu kalcija (kosti, bubrezi), što se danas rijetko viđa, jer se ranijim otkrivanjem hiperkalcemije u krvi bolesnika može i prije započeti liječenje same bolesti.

Koštane promjene. Kao posljedica hiperkalcemije, u kostima dolazi do generalizirane demineralizacije i subperiostalne resorpcije kosti s gubitkom korteksa, ili se razvijaju smeđi tumori kosti, u stvari nakupine osteoklasta, što se danas vrlo rijetko vidi. Zbog opisanih koštanih promjena dolazi do koštane boli, iskrivljenja leđa, kifoze, gubitka visine, urušavanja kralježaka, rebara i zdjelice, ptičjih prsa i ostalih deformacija kostiju.



Bubrežne promjene. Manifestiraju se recidivnom (ponavljajućom) pojavom nefrolitijaze (stvaranje bubrežnih kamenaca), nefrokalcinoze (odlaganje kalcija u bubrege i stvaranje kalcifikata) i oštećenjem bubrežne funkcije. Učestala je i hiperkalciurija, to jest pojačano izlučivanje kalcija putem mokraće.

Hiperkalcemični sindrom. Karakteriziran je poremećajem niza organskih sustava:

• probavni sustav - gubitak apetita, mučnina, povraćanje, mršavljenje, opstipacija, abdominalna bol, peptički ulkus, akutna upala gušterače, kronična upala gušterače, žučni kamenci (holelitijaza)
• srčanožilni sustav - skraćenje Q-T intervala, bradikardija (smanjenje broja otkucaja srca), osjetljivost na digitalis, hipertenzija
• neuromuskularni sustav - smetenost, glavobolja, konvulzije, mišićna slabost, malaksalost, rijetko prava miopatija
• psihijatrijski simptomi - pospanost, apatija, dekoncentracija, depresija, anksioznost.

Hiperkalcemija uzrokovana primarnim hiperparatireoidizmom označava povišenu razinu kalcija u krvi koja je nastala prekomjernim lučenjem parathormona iz jedne ili više doštitnih žlijezda

Asimptomatski oblik bolesti

Manifestira se umjerenom ili intermitentnom (naizmjenično pojavljivanje) hiperkalcemijom, a dokazuje se povišenom razinom kalcija u krvi.

Nedovoljno izlaganje suncu i nedostatak vitamina D maskira bolest povišenom razinom parathormona i jačom pregradnjom kosti.

Dijagnoza se postavlja dokazom povišene razine kalcija i parathormona u krvi bolesnika, dok su ostali parametri promjenjivi.

Laboratorijski nalazi u krvi

• povišeni kalcij i kloridi
• sniženi fosfor i bikarbonati
• povišen parathormon (PTH)
• normalna ili povišena alkalna fosfataza
• normalni ili povišeni biljezi izgradnje kosti
• normalan ili povišen dihidroksivitamin D (1,25 (OH)2 D / 1,25 dihidroksikolekalciferol D).

Laboratorijski nalazi u mokraći

• česta hiperkalciurija (u više od 30 posto slučajeva)
• normalan ili povišen hidroksiprolin
• normalni ili povišeni biljezi izgradnje kosti.

Mogući drugi uzroci hiperkalcemije

• tercijarni hiperparatireoidizam
• familijarna hipokalciurična hiperkalcemija
• druge endokrinološke bolesti (hipertireoza, adrenalna insuficijencija, feokromocitom, VIP-om (tumor ne-ß stanica otočića gušterače koji luči vazoaktivni intestinalni polipeptid - VIP)
• maligne bolesti
• lijekovi (tiazidi, litij, intoksikacija D vitaminom, aminofilin, A vitamin, sindrom mlijeka i alkalija, tamoksifen - antiestrogeni, hormon rasta, hormoni štitnjače, totalna parenteralna prehrana)
• granulomatozne bolesti (tuberkuloza, citomegalovirusi, HIV, sarkoidoza)
• ostali uzroci (rabdomioliza, imobilizacija, bubrežna insuficijencija).

Nakon što se postavi dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma, potrebno je lokalizacijskim tehnikama prikazati promijenjene i povećane doštitne žlijezde, kako bi se što uspješnije provelo ciljano operativno liječenje.

U lokalizacijske metode spadaju ultrazvučni pregled s ciljanom citološkom punkcijom pod kontrolom ultrazvuka radi citomorfološke analize i mjerenja parathormona u punktatu.

U slučaju negativnog nalaza preporučuje se učiniti scintigrafija 99m TC-sestamibijem, koja se može poboljšati kombiniranom subtrakcijskom scintigrafijom štitnjače J-123, zatim kompjutorizirana tomografija medijastinuma (sredogruđa) i magnetska rezonancija.

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma provodi se operativno, odstranjenjem promijenjene jedne ili više žlijezda. Odluka o operativnom zahvatu donosi se ovisno o tijeku bolesti, razvoju komplikacija i odnosu bolesnika prema operativnom zahvatu.

Indikacije za operativno liječenje

• simptomatski primarni hiperparatireoidizam - koštane promjene, bubrežne promjene, hiperkalcemija i paratireoidna kriza
• asimptomatski bolesnici s razinom kalcija većom od 0,25 mmol/L iznad gornje granice, hiperkalciurijom većom od 9,98 mmol/L ili znatno smanjenim klirensom kreatinina (manjim od 30 posto), denzitometrijski izmjerenom mineralnom gustoćom kosti (BMD T-score) manjom od -2,5 i mlađi od 50 godina zbog rizika od progresije bolesti.

Benigni (dobroćudni) solitarni adenomi odstranjuju se u cijelosti, a preostale žlijezde ostavljaju sve dok normalno funkcioniraju.

U slučaju hiperplazije doštitnih žlijezda u potpunosti se odstranjuju tri žlijezde, a četvrta se ostavlja, najčešće polovica, radi osiguravanja normalnog metabolizma kalcija.

U slučaju karcinoma i MEN (multipla endokrina hiperplazija) tip 1 sindroma odstranjuju se sve žlijezde (totalna paratireoidektomija).

Iako su operativni pristupi i metode različiti, od svih se očekuje isti rezultat, koji podrazumijeva oporavak bolesnika, normalizaciju vrijednosti kalcija, parathormona i biljega koštane pregradnje.

Simptomatska hipokalcemija nakon operativnog zahvata nastaje zbog brzog odlaganja kalcija i fosfata u demineraliziranu kost (takozvani sindrom gladne kosti) i liječi se nadoknadom kalcija.

Nakon subtotalne (djelomične) ili totalne paratireoidektomije može nastati trajni hipoparatireoidizam koji zahtijeva trajno liječenje vitaminom D i kalcijem.

Neuspjeh operativnog zahvata manifestira se trajnom ili ponavljajućom hiperkalcemijom i znak je trajnog, odnosno recidivnog (ponavljajućeg) primarnog hiperparatireoidizma.

Liječenje bolesnika koji ne ispunjavaju kriterije za operaciju ili je odbijaju spada u domenu endokrinologa, a provodi se medikamentozno, smanjenim unosom kalcija u organizam i njegovim pojačanim izlučivanjem putem mokraće, uz dovoljan unos tekućine.