Ulkusna bolest - simptomi i liječenje

Peptički ulkus (čir, vrijed ili grizlica) je otvorena rana, odnosno erozija na sluznici probavnog sustava koja prodire kroz sva tri njezina sloja prema mišićnom sloju i dublje. Izraz 'peptički' označava povezanost s probavom, a izveden je iz naziva glavnog probavnog enzima koji proizvodi želudac, a to je pepsin. Pepsin i želučana kiselina aktivni su sastojci želučanog soka koji pomažu u kemijskoj razgradnji hrane i vrlo su korozivni.
 

Peptički ulkus najčešće pogađa želudac i dvanaesnik (duodenum, početni dio tankog crijeva,) gdje su želučani sokovi najaktivniji.
 
Rjeđe se javlja u drugim dijelovima probavnog sustava, gdje obično nastaje u okolnostima koje uzrokuju prolazak želučanih sokova kroz te dijelove, kao na primjer:
 
Peptički ulkus se može razviti u bilo kojoj dobi, iako je češći u odraslih osoba srednje dobi.
 
Najčešći simptom je bol u želucu.
 
S obzirom na to da se za čir dvanaesnika nije ni znalo, stoljećima se nije postavljala razlika između čira želuca i dvanaesnika. Danas je jasno da je riječ o dvije različite bolesti, ali koje imaju zajedničkih karakteristika.

Sluznica probavnog sustava je građena tako da izdrži djelovanje jakih probavnih sokova i regenerira se od oštećenja, a posebno je otporna u želucu i dvanaesniku.
 
Pojava peptičkog ulkusa znak je slabljenja zaštitne funkcije sluznice zbog čega dolazi do prodora probavnih sokova i narušavanja cjelovitosti površine sluznice.
 
Da bi došlo do oštećenja potrebno je postojanje dugotrajnog (kroničnog) stanja koje postupno narušava obranu. U tom smislu identificirana su dva glavna čimbenika koja uzrokuju gotovo sve slučajeve ulkusne bolesti - infekcija Helicobacterom pylori i redovita uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova. 
 
Infekcija bakterijom Helicobacter pylori

Gotovo polovica svjetske populacije ima Helicobacter pylori, uobičajenu bakteriju koja živi u želucu i/ili dvanaesniku i čini se da kod većine ljudi ne uzrokuje probleme. Međutim, ako se previše razmnoži i poremeti prirodnu ravnotežu postojećih mikroorganizama, može izazvati upalni odgovor. U tom slučaju kronična upala troši sluznicu i smanjuje njezinu sposobnost regeneracije i obranu, a bakterije mogu i aktivno napasti sluznicu.
 

Helicobacter pylori se izolira u oko 90 posto bolesnika s ulkusom dvanaesnika, odnosno u oko 80 posto bolesnika s ulkusom želuca. Međutim, uzročna problematika ipak nije previše jasna, čemu u prilog govori činjenica kako u Hrvatskoj bakteriju u želucu ima oko 60 posto populacije, a ulkus se javlja samo u pet do deset posto stanovnika.
 
Prekomjerna uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID)

Lijekovi iz grupe nesteroidnih antireumatika, uobičajeni lijekovi protiv bolova koji se izdaju bez recepta (npr. ibuprofen, acetilsalicilatna kiselina), imaju važnu ulogu u nastanku ulkusa. S obzirom da su dostupni bez recepta, a često se uzimaju i bez stručnog savjeta liječnika, lako se može dogoditi da se uzimaju previše i/ili prečesto. To može utjecati na kemijske procese u želucu i dvanaesniku, jer inhibiraju prostaglandine koji sudjeluju u popravljanju oštećenja gastrointestinalne sluznice.
 
Ostali uzroci peptičkog ulkusa

Neki od neuobičajenih uzroka ulkusne bolesti su:

• jaki fiziološki stres (obično zbog teške bolesti ili po život opasne ozljede)
• druge infekcije
• ishemija (gubitak opskrbe krvlju)
• kemoterapija ili radioterapija
• bolesti - Zollinger-Ellisonov sindrom (ekstremna prekomjerna proizvodnja želučane kiseline), Crohnova bolest, rak želuca.

 
Ulkus se može razviti i kao komplikacija gastrojejunostomije, operativnog zahvata postavljanja želučane premosnice kojom se želudac spaja izravno na srednji dio tankog crijeva (jejunum) koji onda preuzima funkciju dvanaesnika, ali bez iste zaštitne ovojnice.
 
U podlozi razvoja ulkusa na sluznici jednjaka je kronična upala sluznice jednjaka (kronični ezofagitis) zbog povrata želučane kiseline u jednjak s obzirom da sluznica jednjaka nije zaštićena od kiseline kao sluznica želuca. Najčešći uzrok je kronični refluks (povrat) želučane kiseline (GERB), ali postoje i drugi, uključujući infekcije, lijekove i autoimune bolesti.
 
Čimbenici rizika za razvoj peptičkog ulkusa

Čimbenici koji mogu pridonijeti pojavi ulkusa uključuju:

• genetika - mnogi pojedinci s peptičkim ulkusom imaju bliske rođake s istim problemom, što sugerira da genetski čimbenici mogu pridonijeti njegovu razvoju
• pušenje - ljudi koji redovito puše duhan mogu imati veću vjerojatnost da će razviti peptički ulkus u usporedbi s nepušačima, ali točan način na koji pušenje utječe nije jasan
• konzumacija alkohola - može iritirati sluznicu želuca i povećati kiselost
• drugi lijekovi koje osoba možda uzima, npr. kortikosteroidi - prema istraživanju, ljudi koji uzimaju velike ili kronične doze kortikosteroida su izloženi većem riziku).
• stres - iako su studije o povećanom riziku od čira zbog stresa proturječne, jedno istraživanje je pokazalo da psihološki stres može povećati učestalost peptičkog ulkusa na način koji se ne može objasniti drugim čimbenicima kao što je uporaba NSAID-a ili infekcija s H. pylori.

 
Iako sami po sebi nisu dovoljni za razvoj bolesti, ovi čimbenici u kombinaciji s H. pylori infekcijom ili primjenom NSAID-a povećavaju vjerojatnost razvoja peptičkog ulkusa.
 
Stres i začinjena hrana ne uzrokuju peptički ulkus, ali mogu pogoršati simptome.

Do 70 posto osoba s peptičkim ulkusom ne primjećuje simptome.
 
Među prijavljenim simptomima, koji uporno dolaze i odlaze, najčešći su bol u gornjem dijelu trbuha (epigastrična bol, bol u žličici) i probavne smetnje (dispepsija).
 

 
Osjećaj pečenja u želucu pogoršava želučana kiselina kao i prazan želudac. Često se može ublažiti jedenjem određene hrane koja neutralizira želučanu kiselinu ili uzimanjem lijekova za smanjenje kiseline, ali opet se može vratiti. Bol se može pojačati između obroka i tijekom noći.
  
Loša probava (dispepsija) opisuje kombinaciju simptoma koji se javljaju nakon jela i tijekom probave, a uključuje osjećaj punoće koji dugo traje, podrigivanje, nadutost, moguće mučninu i/ili povraćanje, te netoleranciju na masnu hranu. U težim slučajevima mogu se javiti gubitak apetita, osjećaj slabosti ili neobjašnjivi gubitak težine.
 

 
Karakteristični simptomi ovisno o lokalizaciji ulkusa

Čir na želucu često se pogoršava ubrzo nakon obroka (unutar 30 minuta), kada je sekrecija želučanih sokova na vrhuncu.
 
Ako je u pitanju duodenalni ulkus, glad provocira bolove, a osoba se može osjećati bolje nedugo nakon obroka. Međutim bol se ponovo javlja unutar 90 minuta do tri sata nakon jela kada hrana i probavni sokovi stignu u dvanaesnik.
 
Mnoge osobe s duodenalnim ulkusom prijavljuju bol koja ih budi noću. To se također može dogoditi i kod jejunalnog ulkusa, samo što je u tom slučaju bol lokalizirana malo niže, bliže pupku.
 
U slučaju čira na jednjaku, moguća je pojava osjećaja poput žgaravice, s vrhuncem pojave tijekom noći.

Komplikacije ulkusa su rijetke i samo katkad iziskuju kiruršku terapiju, a mogu se manifestirati na nekoliko načina.
 
Krvarenje

Do krvarenja u probavni sustav dolazi uslijed oštećenja krvnih žila.
 
Simptomi koji ukazuju na krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava uključuju:

• povraćanje sadržaja koji je nalik talogu crne kave ili pojava kao katran crne stolice - u oba slučaja crna boja je posljedica promjene boje krvi pod djelovanjem želučane kiseline, što upozorava na hitan odlazak u bolnicu na daljnje liječenje. Iz spomenutoga se vidi da je Hipokrat, ne znajući za ulkusnu bolest, zapazio da neki bolesnici uz jake bolove u žličici, povraćaju crni sadržaj i bolest nazvao Morbus niger (Crna bolest).
• vrtoglavica ili nesvjestica
• bljedilo
• ubrzan rad srca.

Penetracija

Prodor oštećenja u okolne organe, prije svega gušteraču i debelo crijevo.
 
Perforacija

Označava proboj oštećenja kroz cijelu stjenku zahvaćenog organa. Ako dođe do perforacije u području crijeva, može uzrokovati curenje crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu, a u slučaju želuca propuštanje hrane i probavne tekućine.
 
Obično se manifestira pojavom iznenadne oštre i jake boli u trbuhu, uz osjetljivost trbuha na dodir, groznicu i zimicu.
 
Zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju jer u suprotnom može uzrokovati upalu potrbušnice (peritonitis), unutarnje krvarenje ili sepsu (sustavni upalni odgovor tijela na infekciju zbog prodora mikroorganizama u krv). Rješava se operativnim zahvatom.
 
Smetnje prolaza hrane (gastrointestinalna opstrukcija)

Kao posljedica dugotrajne ulkusne bolesti i stvaranja ožiljnog tkiva može nastati suženje na mjestu na kojem se nalazi ulkus (npr. na izlaznom dijelu želuca, odnosno početnom dijelu dvanaesnika) koje može usporiti ili zaustaviti kretanje hrane.
 
Simptomi ove komplikacije mogu uključivati nadutost i bol, mučninu i povraćanje, gubitak apetita, neobjašnjiv gubitak težine, smanjenu pokretljivost crijeva i opstipaciju.

Ako simptomi i/ili čimbenici rizika upućuju na peptički ulkus, osnovni dijagnostički ciljevi su:

• dokazati čir i/ili gastritis
• isključiti zloćudnu bolest želuca
• dokazati prisutnost bakterije Helicobacter pylori.

 
Osnovna dijagnostička metoda za dokazivanje bolesti je gastroskopija, iako je i rendgenogram želuca  vrijedan jer je lakše dostupan, a kod bolesnika izaziva manju odbojnost.
 
Gastroskopija je pretraga koju prati glas neugodne pretrage, unatoč tome što je riječ o pretrazi koja traje od jedne do nekoliko minuta i potpuno je bezbolna, no neugoda se ipak ne može zanijekati.
 
Gastroskopija je korisna ne samo zbog prikaza unutrašnjosti organa, nego omogućuje i uzimanje uzorka tkiva (biopsija) za patohistološu analizu jer se kod svakog vrijeda želuca (ali ne i dvanaesnika) sumnja i na tumor dok se ne dokaže suprotno. Iz istog razloga ulkus želuca treba gastroskopski kontrolirati sve do potpuna zacjeljenja i kod svake kontrole uzimati tkivo za analizu.
 
Moguće je i ciljano uzimanje uzorka tkiva sluznice za dokaz prisutnosti H. pylori.
 
Ujedno može služiti i u terapijske svrhe u slučaju potrebe zaustavljanja krvarenja na licu mjesta.
 

 
Dokazivanje infekcije bakterijom Helicobacterom pylori temelji se na testovima kojima se dokazuje da je bakterija živa (urea izdisajni test), ali i na testovima kojima se dokazuju protutijela u krvi, što nije uvijek zadovoljavajuće jer su znakovi obrane tijela protiv infekcije pozitivni i do godinu dana nakon njezina uništenja.
 
Saznajte više o komplikacijama, dijagnostici i liječenju infekcije bakterijom Helicobacter pylori.

Osnovni cilj liječenja čira želuca i dvanaesnika je izliječiti ranu i spriječiti njezinu ponovnu pojavu.
 
Osnovna i intenzivna terapija traje tjedan dana, nakon čega se doze lijekova smanjuju, ali se liječenje nastavlja i do osam tjedana. Lijekove koje liječnik propiše treba uzimati redovito jer samovoljan pristup liječenju vrlo često dovodi do pogoršanja. U svakom slučaju, učinkovitost liječenja velika je i iznosi oko 90 posto, a uništenje bakterije sprječava povratak bolesti.
 
Liječenje peptičkog ulkusa ovisi o uzroku.
 
Uobičajene metode liječenja su sljedeće:

• antisekretorna sredstva - nakon što se dijagnosticira ulkusna bolest, liječenje uključuje primjenu lijekova koji pomažu u smanjenju proizvodnje želučane kiseline (antagoniste H2 receptora i inhibitore protonske pumpe), koji se uzimaju u vremenu od četiri do osam tjedna
• kombinirana trojna terapija - ako je dokazana H. pylori infekcija, onda se propisuje kombinacija dva antibiotika s jednim protusekretornim lijekom. Nakon terapije se provodi testiranje izdisajnim testom radi kontrole eradikacije bakterije, ali ne prije šest do osam tjedana nakon liječenja. Unatoč snažnoj antibiotskoj terapiji, ponekad je potrebno ponoviti postupak liječenja drukčijom kombinacijom lijekova.
• izbjegavanje ili potpuno ukidanje NSAID-a
• operativno liječenje - rijetko je potrebno, a provodi se isključivo u slučaju komplikacija i uz primjenu metoda poštedne kirurgije kad god situacija to dopušta. 

• Lijekovi koji blokiraju proizvodnju kiseline i potiču zacjeljivanje. To su inhibitori protonske pumpe (IPP) koji smanjuju proizvodnju želučane kiseline blokirajući funkciju dijelova stanica koji proizvode kiselinu. Uključuju lijekove na recept i lijekove bez recepta - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol i pantoprazol. 
• Lijekovi za smanjenje proizvodnje kiseline. To su blokatori histamina (H2 blokatori) koji smanjuju količinu želučane kiseline koja se otpušta, što ublažava bol i potiče zacjeljivanje. Dostupni su na recept ili bez recepta, a uključuju famotidin, cimetidin i nizatidin. 

U smislu neutralizacije želučane kiseline djeluju antacidi koji mogu brzo ublažiti bol, ali općenito se ne koriste za liječenje čira.
 
U nekim slučajevima liječnik može propisati lijekove koji se nazivaju citoprotektivna sredstva koja oblažu želudac i tanko crijevo te tako štite sluznicu. Opcije uključuju lijekove na recept, na primjer sukralfat.
 
Životne navike i prehrana
 
Izbjegavanjem vanjskih agresivnih čimbenika, poput pušenja, konzumacije alkohola i nepravilne prehrane, može se smanjiti rizik razvoja peptičnog ulkusa, a ako već postoji, ublažavaju se tegobe i smanjuje rizik pojave komplikacija. Saznajte više.

 

 
Ulkus koji ne zacjeljuje
 
U slučaju da peptički ulkus ne zacjeljuje unatoč poduzetom liječenju, naziva se refraktorni ulkus.
 
Više je razloga zašto ulkus ne može zacijeliti, a neki od njih su:

• neuzimanje lijekova prema uputi
• otpornost nekih vrsta H. pylori na antibiotike
• redovita uporaba duhana unatoč zabrani
• redovita uporaba lijekova protiv bolova (kao što su NSAID) unatoč zabrani.

 
U rjeđim slučajevima refraktorni ulkus može biti posljedica ekstremne prekomjerne proizvodnje želučane kiseline (kao kod Zollinger-Ellisonovog sindroma), infekcije koju ne uzrokuje H. pylori, raka želuca ili drugih bolesti koje mogu uzrokovati ulkus u probavnom sustavu (poput Crohnove bolesti).
 
Liječenje refraktornog ulkusa općenito uključuje uklanjanje čimbenika koji mogu ometati zacjeljivanje, uz korištenje različitih antibiotika, odnosno liječenje osnovne bolesti.