Mokraćne infekcije u djece - simptomi i liječenje

Upale mokraćnog sustava ubrajaju se u najčešće bakterijske infekcije u dječjoj dobi, čija učestalost ovisi o dobi i spolu djeteta. Djevojčice obolijevaju češće jer je mokraćna cijev kratka, ravna i široka, pa bakterije lakše prodiru u mokraćni mjehur. No, u novorođenačkom i dojenačkom razdoblju češće obolijevaju dječaci zbog češćih prirođenih anomalija mokraćnog sustava.

Uroinfekcija označava invaziju mikroba u tkivo bilo kojeg dijela mokraćnog sustava. Najčešći način ulaska bakterija je uzlaznim putem, od otvora mokraćne cijevi prema mjehuru. Ulazak bakterija u mokraćni mjehur još ne znači bolest, jer ako je mokrenje normalno i prisutno je baktericidno zaštitno djelovanje sluznice mjehura i mokraće, bakterije će se izlučiti mokraćom. Ako postoji sklonost domaćina ili jaka virulencija uzročnika, razvit će se infekcija stjenke mjehura (cistitis).

Iz mokraćnog mjehura upala se može proširiti prema bubregu. Predisponirajući čimbenici su mala dob djeteta, vezikoureteralni refluks, druge anomalije mokraćnog sustava, urodinamski poremećaji donjeg urotrakta, kamenci te neki drugi genetski, metabolički i neurogeni poremećaji.

Najčešći uzročnici su bakterije su E.coli (80 posto uroinfekcija), Klebsiella pneumoniae i Proteus mirabilis; rjeđe Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae; vrlo rijetko Haemophilus influenzae tip B, anaerobi, salmonele, šigele i kampilobakter. I virusi mogu uzrokovati uroinfekcije, posebno mokraćnog mjehura.

Klinički, dijete može biti potpuno bez simptoma ili imati teške simptome poput sepse. Kod čak 30 do 50 posto djece uroinfekcije se ponavljaju. Važni predisponirajući čimbenici su vezikoureteralni refluks i druge anomalije mokraćnog sustava, poremećaj mokrenja i opstipacija.

U novorođenčeta su simptomi nespecifični i često ne upućuju izravno na mokraćni sustav. Najčešće su to slabiji napredak na tjelesnoj težini, teškoće u hranjenju, žutica, povraćanje, proljev, grčevi u trbuhu, a temperatura može biti povišena, normalna ili čak snižena.

Do dvije godine starosti simptomi uroinfekcije su opći i nespecifični: klonulost, nevoljkost, odbijanje jela i pića, povraćanje i povišena tjelesna temperatura. Korisni pokazatelji su neugodan miris mokraće i noćno mokrenje u djece koja su već regulirala mokrenje.

S porastom životne dobi sve jače su izraženi klasični simptomi infekcije mokraćnog sustava: učestalo mokrenje malih količina mokraće, pečenje i bol pri mokrenju, bol u trbuhu.

Zahvati li upala bubreg, javlja se visoka temperatura s tresavicom, bolovima u trbuhu ili leđima.

Pravilno prikupljanje uzorka mokraće

Najvažniji preduvjet za postavljanje dijagnoze, a time i početak liječenja. Velik je problem uzimanje uzorka mokraće u male djece koja ne kontroliraju mokrenje. Kod njih se koriste sterilne vrećice sakupljači, koje se lijepe na kožu spolovila nakon pranja. Važno je dobro oprati spolovilo, najbolje mlazom vode i blagim sapunom, i vrećicu držati zalijepljenu najviše jedan sat. Ako se dijete ne pomokri, vrećica se skida, postupak pranja ponavlja i lijepi se nova. Uzorak mokraće potrebno je dostaviti u laboratorij unutar jednog sata.

Brojne studije pokazuju visok stupanj zagađenosti (do 60 posto) uzorka mokraće uzete vrećicom sakupljačem zbog nepridržavanja navedenih uputa, što dovodi do toga da se mnoga djeca podvrgavaju nepotrebnom liječenju i daljnjim dijagnostičkim postupcima. U starije djece koja kontroliraju mokrenje uzima se uzorak mokraće dobiven srednjim mlazom.

Glavni dijagnostički kriterij za uroinfekciju je porast bakterija u uzorku mokraće (više od 105 klica u 1 ml mokraće). U gotovo svim slučajevima u mokraći su prisutne i upalne stanice, leukociti - više od 10 leukocita u mm³ mokraće, odnosno više od 5 u sedimentu. Važno je znati da nalaz leukocita nije strogo specifičan za uroinfekciju, jer se može naći i kod povišene temperature zbog upale izvan mokraćnog sustava, upala spolovila i kao odraz zagađenja mokraće.

Ultrazvučna dijagnostika

Kod svakog djeteta već nakon prve dokazane uroinfekcije potrebno je učiniti ultrazvučni pregled mokraćnog sustava. Riječ je o neinvazivnoj metodi koja ne koristi ionizirajuće zračenje i stoga je prva metoda izbora kod djeteta s upalom mokraćnog sustava. Procjenjuju se smještaj, oblik i veličina bubrega, postojanje i stupanj proširenja kanalnog sustava, izgled i debljina bubrežnog tkiva te debljina stjenke mokraćnog mjehura.

Mikcijska cistouretrografija

U većini centara nakon prve uroinfekcije kod djevojčica do 5 godina starosti i dječaka svih uzrasta indicirana je daljnja obrada mokraćnog sustava metodom koja omogućuje dijagnostiku vezikoureteralnog refluksa (povrat mokraće iz mokraćnog mjehura prema bubrezima), najčešće anomalije mokraćnog sustava u djece, koja se nađe kod 30 - 50 posto djece s uroinfekcijom. Kod dječaka se najčešće javlja u prvoj godini života kad je primaran, odnosno uzrokovan prirođenom anomalijom spoja između mokraćovoda i mjehura. Kod djevojčica se češće javlja između četvrte i osme godine i tada je sekundaran, odnosno nastaje zbog visokih tlakova u mokraćnom mjehuru izazvanih urodinamskim poremećajima mokrenja. No, čak 74 posto djece s refluksom ima uredan nalaz ultrazvuka bubrega. Stoga se za dijagnozu refluksa koriste metode kojima je zajedničko da se kateter uvodi u mokraćni mjehur, puni kontrastom i promatra vraća li se mokraća prema bubregu. Mikcijska cistouretrografija je najstarija metoda koja koristi rendgenski kontrast i stoga joj je najveća mana ionizirajuće zračenje.

Novija metoda je radionuklidna cistografija, koja koristi radiofarmake i gama kameru, a zračenje je čak 50 do 100 puta manje.

Ultrazvučna cistografija

Najnovija je metoda koja uopće ne koristi ionizirajuće zračenje i stoga u mnogim zapadnoeuropskim centrima uvelike zamjenjuje ranije navedene metode. U mokraćni mjehur se pomoću katetera uvodi ultrazvučni kontrast i ultrazvučnom sondom se kontinuirano prati tijek kontrasta u mokraćnom mjehuru, mokraćovodima i kanalnom sustavu bubrega. Zbog svoje neinvazivnosti, odnosno nekorištenja ionizirajućeg zračenja, ultrazvučna cistografija će uz daljnji razvoj UZV tehnologije u budućnosti kod većine djece moći zamijeniti mikcijsku cistouretrografiju.

Ako se kod djeteta dijagnosticira vezikoureteralni refluks, potrebni su daljnja dijagnostika, liječenje i praćenje jer ova anomalija može uzrokovati trajna oštećenja mokraćnog mjehura i bubrega.

Izbor antibiotika u djece ovisi o kliničkoj slici i težini infekcije, dobi djeteta, poznavanju najčešćih uzročnika u određenoj dobi i lokalnoj otpornosti bakterija. Većinom pri blažoj infekciji liječenje započinje antibioticima na usta, dok se kod teže bolesne djece primjenjuju lijekovi venskim putem 10 do 14 dana. Osim antibiotika, važni su uzimanje veće količine tekućine, mirovanje, regularno mokrenje i snižavanje povišene temperature.

U djece s ponavljanim uroinfekcijama i djece s prirođenim anomalijama, prije svega refluksom, provodi se dugotrajno davanje malih doza antibiotika uz redovite mjesečne kontrole mokraće i urinokulture.

Upale mokraćnih puteva u djece značajan su zdravstveni problem zbog svoje učestalosti, sklonosti ponavljanju, povezanosti s anomalijama mokraćnog sustava, potrebe za dijagnostičkom obradom i dugotrajnim liječenjem, te najvažnije, zbog mogućih trajnih oštećenja bubrega, koja mogu biti uzrokom propadanja bubrežne funkcije, razvoja povišenoga krvnog tlaka i komplikacija u trudnoći. Stoga je izrazito važno kod svakog djeteta s povišenom temperaturom pregledati mokraću i na vrijeme dijagnosticirati upalu.

Rani početak liječenja i rana dijagnostička obrada kod velikog broja djece moći će spriječiti moguća trajna oštećenja bubrega.