Kronična upala bubrega (kronični pijelonefritis)

Općenito govoreći, infekcije mokraćnog sustava (uroinfekcije) dijelimo u dvije skupine: infekcije gornjeg dijela (bubrezi - nefritis) i donjeg dijela (mokraćni mjehur - cistitis, mokraćna cijev - uretritis, prostata - prostatitis).

Međutim, u praksi, a posebno kod djece, razlikovanje infekcija gornjeg i donjeg mokraćnog sustava često je zahtjevno jer se infektivni proces može širiti iz jednog dijela u drugi i preklapati.

Najčešći uzrok mokraćnih infekcija su bakterije. Iza njih slijede nebakterijski patogeni mikroorganizmi - gljivice (obično Candida soja), i, rjeđe, mikobakterije, virusi i paraziti. Nebakterijski patogeni obično pogađaju imunokompromitirane osobe - oboljele od šećerne bolesti, one s opstrukcijom i strukturalnim anomalijama mokraćnog sustava te osobe s urinarnim kateterom.

Kronična upala bubrega (kronični pijelonefritis) podrazumijeva dugotrajno oštećenje drenažnog sustava bubrega uzrokovano ponavljajućim infekcijama mokraćnog sustava. S vremenom dolazi do upale bubrežnog parenhima, dijela bubrega kojeg čine kora (vanjski dio bubrega) i medula ili srž bubrega (unutarnji dio bubrega), što s vremenom može napredovati u kroničnu bubrežnu bolest.

Kronična upala bubrega obično pogađa osobe s ponavljajućim epizodama akutne upale bubrega. Međutim, taj pojam može biti i zamjenska dijagnoza kad su na površini bubrega vidljive ožiljne promjene, a uzrok zatajenja bubrega nije poznat.

Najčešći uzrok kronične upale je postojanje opstrukcije koja ometa normalna tok mokraće. Najčešći razlog tome su vezikoureteralni refluks (povrat inficirane mokraće iz mokraćnog mjehura prema bubrezima zbog slabosti ventilnog mehanizma koji sprječava vraćanje mokraće iz mjehura u mokraćovod i dalje u bubrege, zbog čega nastaje refluksna nefropatija) i anatomske anomalije te bubrežni kamenci.

Bez obzira na uzrok, vrlo je varijabilna: može uzrokovati samo nekoliko problema ili zahvatiti samo jedan bubreg ili pak uzrokovati terminalni stadij bubrežne bolesti koja zahtijeva dijalizu ili transplantaciju organa. Češća je u djece nego u odraslih.

Za razliku od akutne upale bubrega, simptomi i znakovi kronične upale obično su nejasni i nedosljedni, stoga neki ljudi niti ne znaju da imaju bubrežnu bolest sve do pojave simptoma zatajenja bubrežne funkcije.

U nekim slučajevima simptomi ne moraju biti izraženi, no najčešće su prisutni tupa bol u donjem dijelu leđa ili u trbuhu i ponavljajuća blago povišena (subfebrilna) temperatura. Od ostalih simptoma, moguća je pojava učestalije potrebe za mokrenjem noću i ponavljajućih mokraćnih infekcija. Krvni tlak je često povišen.



U kasnijoj progresiji bolesti simptomi mogu se javiti:

• problemi sa spavanjem
• gubitak apetita
• malaksalost i umor
• mučnina
• nepravilan rad srca i povišen krvni tlak
• bol u prsima
• svrbež kože - javlja se zbog povećane koncentracije fosfora u krvi koji veže kalcij. Vrlo je česta pojava, koja zahvaća gotovo 50 posto pacijenata s napredovalom bubrežnom bolešću i skoro 100 posto pacijenata sa zatajenjem bubrega i onih na dijalizi).
• gubitak tjelesne mase
• grčevi u mišićima (posebno mišićima nogu)
• edem stopala i gležnjeva
• anemija.

Laboratorijski nalazi obično upućuju na smanjenje bubrežne funkcije, odnosno na smanjenu eliminaciju otpadnih tvari i viška vode iz krvi putem mokraće te poremećaj održavanja ravnoteže elektrolita (kao što su natrij, kalij i kalcij) u tijelu.

 

AKUTNA vs KRONIČNA UPALA BUBREGA
​
Akutna upala bubrega nastupa naglo, u roku nekoliko sati do jednog dana. Najčešći simptomi su povišena temperatura (često iznad 39,4 ˚C) i bol u donjem dijelu leđa. Simptomi sistemske upale mogu i ne moraju biti prisutni. Dijagnoza se postavlja najčešće na temelju nalaza urinokulture (koja broji iznad 10.000 bakterija po mililitru mokraće) te prisutnosti leukocita u mokraći (piurija; ukazuje na bakterijsku infekciju). Ako je prisutna krv u mokraći (hematurija), treba posumnjati i na druge uzroke kao što su bubrežni kamenci.

Na kroničnu upalu bubrega može se posumnjati kod pacijenata s anamnestičkim podatkom ponavljajućih mokraćnih infekcija i epizoda akutne upale bubrega. Međutim, većina pacijenata (isključujući djecu s vezikoureteralnim refluksom, anomalijom mokraćnog sustava u dječjoj dobi) nema takvu anamnezu.

S obzirom da su simptomi nejasni i nespecifični, ponekad treba posumnjati na kroničnu upalu bubrega i zbog tipičnih nalaza slučajno zabilježenih radiološkim metodama snimanja.

Dijagnostika kronične upale bubrega temelji se na rezultatima laboratorijskih pretraga, nalazima radioloških metoda pregleda mokraćnog sustava, a ponekad i nalazu biopsije.

Analiza mokraće i urinokultura prvi su dijagnostički testovi koji se provode kod svih tipova mokraćnih infekcija.

Sediment mokraće je obično oskudan, ali su prisutne bubrežne epitelne stanice i povremeno bijela krvna zrnca (leukociti). Proteinurija (pojava proteina u mokraći) je gotovo uvijek prisutna i može biti značajna ukoliko je vezikoureteralni refluks uzrokovao veliko oštećenje bubrega.

Kada su zahvaćena oba bubrega, prije značajne pojave povećane koncentracija uree i drugih dušikovih spojeva u krvi (azotemija), mogu se pojaviti smanjena sposobnost koncentriranja mokraće i hiperkloremična acidoza. Urinokultura može biti sterilna ili pozitivna (obično na gram-negativne mikroorganizme).

Inicijalni radiološki pregled obuhvaća primjenu ultrazvuka, kompjutorizirane tomografije ili intravenske (infuzijske) urografije.



Obilježje kronične upale bubrega vidljivo je kao velik i dubok ožiljak u kori bubrega koji se obično proteže na jednu ili više bubrežnih čašica. Bubrežni parenhim je stanjen. Nezahvaćeno bubrežno tkivo može biti lokalno povećano (hipertrofirano). Može biti prisutno i proširenje mokraćovoda, što odražava promjene uzrokovane teškim kroničnim refluksom.

Kako razvoj komplikacija zbog kronične upale bubrega traje godinama, pravodobnom terapijom moguće je izbjeći brojne probleme koje sa sobom donosi ova bolest.

Jednostavna, nekomplicirana kronična upala bubrega može proći bez posebnog liječenja. No, većina pacijenata ipak zahtijeva terapiju koja uključuje:

• ispravljanje opstrukcije
• dugotrajnu primjenu antibiotika
• praćenje razvoja bolesti - redovne laboratorijske pretrage krvi i mokraće
• liječenje povišenog krvnog tlaka - iako je liječenje kronične upale bubrega personalizirano, održavanje normalnih vrijednosti krvnoga tlaka (<130/80 mmHg) kod svih pacijenata može smanjiti napredovanje bolesti
• ponekad nefrektomija, koju prati transplantacija bubrega.

Kod pacijenata koji imaju urođenu anatomsku anomaliju mokraćnog sustava i posljedičnu opstrukciju, treba pokušati kirurškim putem ispraviti tu anomaliju. Ako je to nemoguće ili neuspješno, a mokraćne infekcije se stalno ponavljaj, potrebna je dugotrajna terapija antibioticima.

Ako se pojave komplikacije, poput uremije (visoka koncentracija uree u krvi) i/ili povišenog krvnog tlaka, treba ih liječiti simptomatski.

U situaciji kada je zbog velikog oštećenja bubrega jedino rješenje transplantacija, prije njezine realizacije potrebno je odstraniti postojeći oštećeni bubreg (nefrektomija).

Prognoza kronične upale bubrega razlikuje se od pacijenta do pacijenta. Tijek kronične upale bubrega je izrazito varijabilan i razlikuje se od pacijenta do pacijenta, no bolest obično vrlo sporo napreduje. Većina oboljelih ima odgovarajuću bubrežnu funkciju i više od 20 godina nakon početka bolesti. Međutim, često pojavljivanje akutne upale bubrega, iako kontrolirano, dodatno pogoršava strukturu i funkciju bubrega.

Kao i sam tijek bolesti, i izgledi su vrlo promjenjivi. Brojni pacijenti imaju samo povremenu infekciju bubrega koju uspješno saniraju, drugi zahtijevaju pojačan nadzor nefrologa (specijalist interne medicine s užom specijalnošću iz nefrologije), dok je nekim pacijentima potrebna dugotrajna dijaliza ili transplantacija bubrega.

Upala bubrega je ozbiljno medicinsko stanje, stoga u slučaju pojave simptoma i sumnje na akutnu upalu bubrega ili bilo koju drugu mokraćnu infekciju obavezno se javite svom liječniku kako bi se obavile potrebne pretrage, utvrdio uzrok simptoma i na vrijeme započelo odgovarajuće liječenje. Ovo se posebno odnosi na osobe koje su pod povećanim rizikom, odnosno osobe s bilo kojim vidom opstrukcije protoka mokraće, starije odrasle osobe, osobe s oslabljenim imunosnim sustavom (npr. dijabetičari, oboljeli od AIDS-a ili raka) i osobe s povećanom prostatom.

Donosimo nekoliko savjeta kako spriječiti mokraćne infekcije i posljedično upalu bubrega:

• piti dovoljno tekućine kako bi se u što većoj mjeri izmokrile bakterije i ostali otpadni materijal iz tijela
• održavati higijenu intimnog područja, što se prvenstveno odnosi na žene koje su zbog blizine mokraćne cijevi, vaginalnog i analnog otvora sklonije mokraćnim infekcijama
• propisanu terapiju antibioticima u slučaju uroinfekcije treba popiti u cijelosti, vodeći računa o dozi i vremenu uzimanja, jer se u suprotnom može puno prije očekivati ponovna pojava infekcije.