Akutna upala bubrega (akutni pijelonefritis)

Akutna upala bubrega (akutni pijelonefritis), jedna od najčešćih bubrežnih bolesti, bakterijska je infekcija bubrega koja nastaje kao komplikacija mokraćne infekcije koja se širi uzlazno iz mokraćnog mjehura. Najčešći uzročnik je bakterija Escherichia coli, a od ostalih treba spomenuti Proteus, Klebsiellu i Enterobacter. U većini slučajeva, izvor uzročnika je fekalna flora.

Dva su načina na koji bakterija stiže do bubrega: uzlaznom infekcijom iz mokraćnog mjehura (što je najčešće) ili krvlju (rijetko, i to kod pacijenata s opstrukcijom mokraćovoda i kod imunokompromitiranih pacijenata).  

Infekcija zahvaća tkivo bubrega i karakteristično rezultira stvaranjem ožiljkastog tkiva. S obzirom da epizoda akutnog pijelonefritisa može uzrokovati značajno oštećenje bubrega, apsces, sepsu ili septički šok te dovesti do zatajenja vitalnih organa pa čak biti i smrtonosna, pravodobna dijagnoza i liječenje imaju značajan učinak na ishod bolesti.  

Uloga mokraćnog sustava je proizvodnja, pohrana i evakuacija mokraće iz tijela kao nusprodukta metabolizma. Mokraća se proizvodi u bubrezima, otkud putem mokraćovoda stiže do mokraćnog mjehura gdje se pohranjuje prije pražnjenja kroz mokraćnu cijev. Mokraća koja se stvara u bubrezima sterilna je i ostaje takva sve do izlučivanja iz tijela čemu pridonosi jednosmjeran protok mokraće.

U situaciji kad bakterije uspiju uzvodnim putem preko mokraćne cijevi stići do mokraćnog mjehura nastaje infekcija. Prema dijelu koji zahvaćaju, infekcije mokraćnog sustava (uroinfekcije) dijelimo na infekcije donjeg dijela (mokraćne cijevi - uretritis, mokraćnog mjehura - cistitis, prostate - prostatitis) i gornjeg dijela mokraćnog sustava (mokraćovoda - ureteritis i bubrega - pijelonefritis).



Većina infekcija događa se u donjem dijelu mokraćnog sustava i značajno su češće u žena reproduktivne dobi nego u muškaraca. Učestalost kod muškaraca raste s dobi, tako da su kod njih uroinfekcije češće poslije 50. godine života (s naglaskom na probleme s prostatom, poput benigne hiperplazije prostate) te kod onih koji imaju trajni uretralni kateter.

Prema kliničkoj slici razlikujemo:

• jednostavne uroinfekcije  - ograničene su na donji dio mokraćnog sustava, a mogu biti asimptomatske ili simptomatske s tegobama poput pečenja i bolova pri mokrenju
• komplicirane uroinfekcije - vežu se uz trudnice, imunokompromitirane osobe, dijabetičare i osobe koje boluju od kroničnih bubrežnih bolesti. U ove infekcije ubrajamo pijelonefritis.

Najčešći uzročnik infekcije mokraćnog sustava je Escherichia coli, gram-negativna bakterija koju susrećemo u oko 80 posto slučajeva u općoj populaciji, odnosno u oko 50 posto slučajeva uroinekcije kod hospitaliziranih bolesnika. Od ostalih uzročnika, u hospitaliziranih bolesnika u oko 40 posto slučajeva dijagnosticira se Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter i Serratia, te, nešto rjeđe, Staphylococcus saprophyticus. Većina navedenih mikroorganizama naseljava crijevo, perianalnu regiju i ulaz (introitus) u vaginu.

Simptomi obično nastaju u roku nekoliko sati do jednog dana. Dva najčešća simptoma akutne upale bubrega su povišena temperatura (često iznad 39,4 °C) i bol u donjem dijelu leđa. Simptomi sistemske upale mogu i ne moraju biti prisutni (povišena temperatura, zimica, abdominalna bol, mučnina, povraćanje).

Akutna upala bubrega češće se javlja u žena nego u muškaraca. Simptomi mogu jako varirati pa do postavljanja prave dijagnoze može proći neko vrijeme. Brojne studije ukazuju da su žene sa simptomima upale donjeg dijela mokraćnog sustava (bolno mokrenje, krv u mokraći, bol u zdjelici) u stvari imale pijelonefritis. U tim slučajevima pijelonefritis se obično prepoznao tek nakon neuspješnog liječenja kompliciranog cistitisa antibioticima. Ovo nam samo govori kako se osim klasičnim simptomima, pijelonefritis može manifestirati i simptomima upale donjih mokraćnih putova.



Uobičajeni simptomi akutne upale bubrega kod djece mogu potpuno izostati - kod djece mlađe od dvije godine simptomi mogu biti poteškoće s hranjenjem i povišena temperatura.

Kod starijih osoba može se uočiti vrućica, promjena mentalnog stanja i oštećenje drugih organskih sustava.

Kako vidimo, akutna upala bubrega je kompleksna bolest bez tabličnog skupa simptoma pa s kliničkog aspekta treba biti jako jako detaljan i precizan kako bi se posumnjalo na bolest. 

Dobra anamneza i fizikalni pregled temelj su za procjenu dijagnoze akutne upale buberga, ali od velike pomoći mogu biti i laboratorijske (analiza krvi i mokraće) i radiološke slikovne pretrage temeljem kojih je moguće procijeniti stanje bubrega i njihovu funkciju.

Najčešći nalaz analize mokraće je prisutnost leukocita koji ukazuje na bakterijsku infekciju; pokazatelj prisutnosti E. coli uzročnika je proizvodnja nitrata; može biti prisutna povećana količina proteina i mikroskopska hematurija (krv u mokraći - u ovom slučaju treba posumnjati na druge uzroke, poput bubrežnih kamenaca).



Svim pacijentima sa sumnjom na akutnu upalu bubrega treba napraviti i urinokulturu s antibiogramom radi analize uzročnika i odabira najprikladnijeg antibiotika.

Radiološka metoda izbora za dijagnostiku akutnog pijelonefritisa je kompjutorizirana tomografija (CT) s kontrastom. Ova pretraga nije standardna nego je indicirana kod bolesnika s transplantiranim bubregom, bolesnika u septičkom šoku, onih s loše kontroliranim dijabetesom ili kompliciranom mokraćnom infekcijom te kod imunokompromitiranih osoba.

Ultrazvuk se može koristiti za otkrivanje pijelonefritisa (kao i za dijagnostiku prirođenih anomalija bubrega, proširenja kanalnog sustava, bubrežnih kamenaca, cista ili tumora), s tim da negativan nalaz ne isključuje postojanje akutnog pijelonefritisa.

S ciljem sprječavanja napredovanja infekcije, u liječenju akutne upale bubrega neophodna je antibiotska terapija, kojoj uvijek treba prethoditi urinokultura s antibiogramom, tj. ispitivanjem osjetljivosti uzročnika na antibiotike. U slučaju da se najprije uvodi empirijska terapija, tj. započinje liječenje antibiotikom odabranim prema procjeni očekivanog uzročnika, ista se po potrebi revidira nakon što se dobije nalaz urinokulture i antibiograma.

Bolesnike s kompliciranim pijelonefritisom treba liječiti antibioticima širokog spektra u bolničkim uvjetima. Bolničko liječenje obično zahtijevaju mala djeca, starije osobe, imunokompromitirani bolesnici, dijabetičari s loše kontroliranim šećerom, bolesnici s transplantiranim bubregom, osobe sa strukturalnim abnormalnostima mokraćnog sustava, trudnice i sve osobe kod kojih iz bilo kojeg razloga nije moguće oralno liječenje (unos lijeka na usta).



U potpornoj terapiji koriste se analgetici (lijekovi protiv bolova) i antipiretici (lijekovi za snižavanje povišene tjelesne temperature). Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) dobro ublažavaju bol i smanjuju povišenu temperaturu povezanu s pijelonefritisom.
Osim lijekova, potrebno je unositi dovoljno tekućine i uravnotežiti prehranu.
 
Uz pravodobnu dijagnozu, otkrivanje uzročnika i primjenu odgovarajuće terapije čak i pacijenti s teškim oblikom pijelonefritisom mogu očekivati dobar ishod (većina oboljelih uspješno se izliječi antibioticima i bez potrebe za hospitalizacijom). Važno je ne odgađati liječenje jer takav pristup često dovodi do duže hospitalizacije i visoke smrtnosti.

Uz akutnu upalu bubrega veže se nekoliko teških komplikacija poput apscesa u bubrežnom tkivu (intrarenalni) i oko njega (perinefritički), sepse, tromboze bubrežnih vena, papilarne nekroze (propadanje dijela bubrežnog tkiva u srži bubrega) i akutnog zatajenja bubrega.

Jedna od najozbiljnijih komplikacija je emfizematozni pijelonefritis - nekrotizirajuća infekcija bubrega najčešće uzrokovana Escherichiom coli i Klebsiellom pneumoniae. Obično se javlja kod dijabetičara i češće kod žena. Ukupna stopa smrtnosti procjenjuje se na 38 posto, s boljim ishodom kod pacijenata kod kojih se poduzima farmakološko i kirurško liječenje, u usporedbi s onima koji primaju samo farmakološku terapiju.

Jedan od najboljih načina izbjegavanja akutne upale bubrega je prevencija infekcije mokraćnog sustava. Jednostavan način je higijena intimnog područja s ciljem smanjenja mogućnosti prodora bakterija u mokraćni sustav, što se prvenstveno odnosi na žene koje su zbog blizine mokraćne cijevi, vaginalnog i analnog otvora više sklone uroinfektu (pranje prije i nakon spolnog odnosa, brisanje nakon mokrenja od naprijed prema natrag).



Održavanju zdravlja mokraćnog sustava može pridonijeti dobra hidracija (što se pije više tekućine, stvara se i izlučuje više mokraće čime se pojačano ispire mokraćni sustav, a s tim i eventualno prisutne bakterije), nezaslađeni sok od brusnice i uzimanje probiotika.

Ono što također nije zanemarivo je to da se svaka propisana antibiotska terapija treba popiti u cijelosti (po pitanju doze i vremena uzimanja), jer se u suprotnom može očekivati ponovna pojava infekcije.