Tremor - uzroci, vrste i liječenje

Tremor je čest simptom poremećaja kretanja koji predstavlja nevoljne, ritmičke kontrakcije mišića zbog kojih se čini da se dio tijela trese ili podrhtava.

Tremor može biti povremen ili stalan i obično je posljedica određenog problema u malom mozgu, dijelu mozga koji kontrolira pokrete mišića.

Tremor uglavnom pogađa ruke, iako se može pojaviti i u drugim dijelovima tijela kao što su glava, ruke, noge, trup ili grkljan (što može uzrokovati drhtav glas).

Važno je napomenuti da se tremor razlikuje od grča (spazma) u mišiću i trzanja mišića. Spazam mišića je nehotično grčenje (kontrakcija) mišića, a trzanje mišića je nekontrolirano fino gibanje manjeg dijela većeg mišića i može biti vidljivo ispod kože.

Je li normalno imati drhtave ruke?

Većina ljudi prirodno ima blagi tremor koji se naziva fiziološki tremor. Na primjer, ako se ruke drže ispružene ispred sebe, one nisu potpuno mirne, što je normalno i očekivano. Prirodno drhtanje obično je nešto jače kada se konzumira kofein ili alkohol, uzimaju određeni lijekovi ili postoji umor ili tjeskoba. Starenje također pogoršava ovaj tremor.

Blagi tremor ruku koji ne utječe na svakodnevni život obično nije razlog za zabrinutost. Međutim, ponekad može ukazivati ​​na temeljni zdravstveni problem ili nuspojavu lijeka, osobito ako se uporno javlja ili je jako izražen i ometa osobu u svakodnevnim aktivnostima (hranjenje, odijevanje, hodanje, obavljanje posla). U tom slučaju trebalo bi posjetiti liječnika kako bi se utvrdio uzrok.

Neka stanja, poput esencijalnog tremora, imaju samo tremor kao simptom. U drugim stanjima (kao što su Parkinsonova bolest i multipla skleroza), tremor može biti jedan od mnogih simptoma (ili obilježja) same bolesti.

Tremor može biti normalna pojava ili je posljedica neuroloških stanja, drugih zdravstvenih problema ili uzimanja lijekova. U nastavku donosimo neke od mogućih uzroka.

Pojačan fiziološki tremor

Pojačan fiziološki tremor moguće je najčešće uočeni posturalni tremor, koji obično zahvaća ruke i prste s obje strane tijela. Posturalni tremor se javlja pri držanju dijela tijela u određenom položaju protiv sile gravitacije, kao što je držanje ispruženih ruku.
 

Kod nekih ljudi, ovu vrstu tremora može pogoršati:

• stres ili tjeskoba (anksioznost)
• umor
• nedostatak sna
• pretjeran unos kofeina
• snažno vježbanje
• starenje.

Pojačani fiziološki tremor ne zahtijeva liječenje, osim u slučaju kada se osoba mora osloniti na finu mišićnu koordinaciju u svom poslu ili drugim aktivnostima.

Neurološka stanja

U slučaju nekih neuroloških stanja, uzrok tremora je uglavnom problem u dubokim dijelovima mozga koji kontroliraju kretanje. Neka od tih stanja koja mogu uzrokovati tremor ruku navode se u nastavku.

Multipla skleroza (MS). Mnogi ljudi s multiplom sklerozom imaju određeni stupanj tremora, koji se često razvija kada bolest ošteti područja u putovima središnjeg živčanog sustava koji kontroliraju kretanje.

Parkinsonova bolest (PB). Oko 75 posto osoba koji imaju Parkinsonovu bolest ima tremor, bilo u stanju mirovanja, u akciji ili je tremor mješovitog karaktera. Tremor obično počinje na jednoj strani tijela, a može se proširiti i na suprotnu stranu. Drhtanje može postati izraženije tijekom razdoblja stresa ili jakih emocija.

Moždani udar. Nakon moždanog udara, osoba može pokazati niz podrhtavanja ovisno o zahvaćenom području. Oštećenje bazalnih ganglija uzrokuje drhtanje u mirovanju, dok oštećenje malog mozga uzrokuje intencijsko drhtanje (vidi ' Klasifikacija tremora').

Traumatska ozljeda mozga. Tremor koji se javlja nakon traume mozga naziva se posttraumatski tremor. Događa se kao posljedica oštećenja određenih područja mozga odgovornih za kretanje. Ova podrhtavanja su neuobičajena.

Distonija. Tremor koji se javlja kod osoba s distonijom može biti trzav i nepravilan, pravilan i valovit ili mješovit. Mješoviti tip tremora obično pogađa ruke.

Ostala zdravstvena stanja

Sljedeća zdravstvena stanja također mogu uzrokovati tremor ruku:

• zlouporaba ili odvikavanje od alkohola
• trovanje živom
• određena metabolička stanja kao što su hipertireoza (pojačana funkcija štitnjače), hipokalcemija (niska razina kalcija u krvi), hipoglikemija (niska razina šećera u krvi) i hipomagnezijemija (niska razina magnezija u krvi); ova stanja se obično mogu liječiti
• zatajenje jetara ili bubrega
• stres, tjeskoba (anksioznost) ili umor
• psihijatrijska stanja, kao što je posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)
• nasljedni degenerativni poremećaji, poput nasljedne ataksije ili fragilnog X sindroma.

Lijekovi

Tremor ruku mogu uzrokovati i određeni lijekovi, kao na primjer:

• neki lijekovi za astmu (poput flutikazona i albuterola)
•  lijekovi protiv aritmije (npr. amiodaron)
• lijekovi za psihijatrijska stanja (fluoksetin, litij, antipsihotici druge generacije, triciklički antidepresivi, metilfenidat)
• lijekovi protiv konvulzija (napadaja), kao što su valproat i valproična kiselina
• antiaritmici (npr. prokainamid)
• lijekovi protiv raka
• lijekovi koji suzbijaju imunosni sustav, poput ciklosporina
• kortikosteroidi
• određeni antivirusni lijekovi
• specifični antibiotici
• amfetamin
• hipoglikemijska sredstva.

Ako se nakon početka uzimanja lijeka razvije tremor ili se postojeći tremor pogorša, svakako treba obavijestite liječnika.

Prema američkom 'Nacionalnom institutu za neurološke poremećaje i moždani udar (NINDS)' neki ljudi mogu imati genetsku predispoziciju za razvoj tremora.
 

Istraživači 'Instituta' trenutačno rade na identificiranju gena koji mogu dovesti do ranog početka esencijalnog tremora. Drugi znanstvenici istražuju mogu li određene genske mutacije ili abnormalnosti povećati rizik od esencijalnog tremora.

Iako postoji nekoliko vrsta tremora, većina se klasificira u dvije kategorije.

Tremor u mirovanju

Javlja se u dijelu tijela koji je opušten i potpuno oslonjen na gravitaciju (mirno sjedenje ili ležanje) - na primjer, osoba može osjetiti drhtanje ruku u mirovanju kada su joj ruke u krilu. Tremor u mirovanju smanjuju se tijekom voljnih pokreta.

Akcijski tremor

Javlja se u većini slučajeva tremora i to onda kada se mišići kontrahiraju zbog voljnog pokreta - na primjer, ako se podigne ruka i ona se počne tresti.

Podvrste akcijskog tremora uključuju:

• Posturalni tremor. Javlja se onda kada se pokušava zadržati položaj određenog dijela tijela protiv gravitacije, kao što je držanje ruku ispruženima.
• Intencijski tremor (tremor namjere). Javlja se tijekom ciljanih pokreta, kao što je dodirivanje nosa prstom. Obično se pogoršava kako se osoba približava meti.
• Tremor specifičan za zadatak. Javlja se tijekom obavljanja zadataka koji zahtijevaju vještinu, kao što je pisanje ili sviranje instrumenta - na primjer, osoba može doživjeti ovaj tremor dok piše, crta ili govori.
• Kinetički tremor. Javlja se pri bilo kojoj vrsti voljnog pokreta kao što je pomicanje ručnog zgloba gore-dolje, zatvaranje i otvaranje očiju ili podizanje ruke da se dodirne nos.
• Izometrijski tremor. Događa se tijekom dobrovoljne kontrakcije mišića koja ne uključuje pokret, poput držanja teškog predmeta u istom položaju ili prilikom jakog stiskanja šake.

Na temelju obrasca po kojem se pojavljuje i njegova uzroka, tremor se može grupirati u nekoliko vrsta.

Esencijalni tremor

Ovo je najčešća vrsta tremora, a klasificira se kao kinetički tremor. Njegovo ključno obilježje je drhtanje šaka i ruku tijekom voljnog pokreta, ponekad i u mirovanju, bez drugih neuroloških simptoma. Može se javiti i u drugim dijelovima tijela (glava, glasnice, donji udovi).

Obično se javlja na obje strane tijela, ali simptomi su vidljiviji na dominantnoj strani. Može biti blag i ne napreduje ili može napredovati polako tijekom nekoliko godina.

Tradicionalno se smatralo da esencijalni tremor nije povezan s bilo kakvim bolestima, no neka istraživanja su ih povezala s blagom degeneracijom u malom mozgu. Ponekad je povezan s obiteljskom pojavom, blagim poteškoćama pri hodanju, oštećenjem sluha ili blagim kognitivnim oštećenjem.

Fiziološki tremor

Fiziološki tremor je visokofrekventni tremor niske amplitude koji se javlja u mirovanju i tijekom kretanja. Zahvaća ruke i prste, ali obično nije vidljiv golim okom.

Predstavlja normalan fizički odgovor koji se javlja kod svih pojedinaca i obično ne utječe na svakodnevne aktivnosti.

Neki čimbenici ga mogu pojačati kao što su stimulansi (poput kofeina i nikotina), umor, anksioznost, neki lijekovi. Obično nestaje kada se ukloni uzrok.

Parkinsonov tremor

Karakterističan Parkinsonov tremor je relativno spor tremor u mirovanju koji počinje u prstima i često je prvi znak Parkinsonove bolesti. Uzrok njegove pojave je smanjenje dopamina u bazalnim ganglijima (skupina jezgri u mozgu).

Ponekad se naziva 'tremorom kotrljanja tableta' jer pokreti podsjeća na kotrljanje tableta ili drugih malih predmeta među prstima. S vremenom se može proširiti na podlakticu ili drugi dio.

Obično počinje u jednom ekstremitetu ili na jednoj strani tijela prije nego što napreduje na drugu stranu. Najuočljiviji je kada zahvaćeni dio tijela miruje.


 

Funkcionalni tremor (psihogeni tremor)

Vrsta je funkcionalnog poremećaja kretanja i može se manifestirati kao bilo koja podvrsta akcijskog tremora.

Često počinje iznenada, a ozbiljnost uvelike varira. Obično se pogoršava kada je osoba na njega usredotočena, odnosno znatno se smanjuje ako je osoba fokusirana na neku aktivnost

Osobe s funkcionalnim tremorom često imaju konverzivni poremećaj (psihološko stanje koje rezultira neobjašnjivim fizičkim simptomima ili deficitima koji pogađaju voljne motoričke ili osjetilne funkcije) ili neko drugo psihijatrijsko stanje.

Cerebelarni tremor

Cerebelarni tremor se javlja kada se osoba sprema izvršiti svrhoviti pokret. 

To je tremor niske frekvencije i visoke amplitude. Frekvencija se odnosi na brzinu podrhtavanja, dok je amplituda stupanj kretanja dijela tijela, tako da ova vrsta tremora obično uključuje sporo i snažno drhtanje ruku, nogu, šaka ili stopala.

Pogoršava se na kraju voljnog pokreta, poput okretanja kvake ili prinošenja žlice ustima.

Vrsta je intencijskog tremora kojeg uzrokuje oštećenje malog mozga, često zbog moždanog udara, tumora mozga, multiple skleroze ili dugotrajnog oštećenja zbog poremećaja konzumiranja alkohola.
 

Distonički tremor

Distonički tremor podrazumijeva nevoljno uvijanje ili trzanje udova koje se javlja u nepravilnim vremenskim intervalima. Određeni položaji šaka i ruku mogu uzrokovati prestanak drhtanja.

Pogađa ljude koji imaju distoniju, tj. poremećaj kretanja karakteriziran nehotičnim kontrakcijama mišića. Rijedak je i obično se javlja kod osoba mlađih od 50 godina.

Distonija i distonički tremor obično se razvijaju zbog oštećenja bazalnih ganglija.

Ortostatski tremor

Ortostatski tremor je rijedak, a uzrok nepoznat. Podrazumijeva brze kontrakcije mišića u nogama koje se događaju prilikom stajanja. Često se percipira kao nestabilnost.

S obzirom da su kontrakcije vrlo brze, moguće nisu vidljive, ali se mogu osjetiti kada se dodirnu bedra ili listovi. Obično prestaje tijekom sjedenja ili hodanja.

Uz njega se ne pojavljuju i drugi klinički znakovi ili simptomi.

Tremor je brz, drhtav, obično ritmičan pokret naprijed-natrag koji može zahvatiti bilo koji dio tijela, s jedne ili obje strane. Ovisno o uzroku, može se pojaviti u mirovanju ili tijekom kretanja.

Tremor ne utječu na svijest, obično nije stalno prisutan i ima tendenciju nestajanja tijekom spavanja.

Može se pojaviti na rukama ili šakama, vilici ili vratu, nogama ili stopalima.

Tremor ne utječe na cijelo tijelo, nego obično zahvaća jedno područje ili samo nekoliko područja tijela odjednom.

Kronični ili ponavljajući tremor obično ima isti obrazac ili nekoliko različitih obrazaca svaki put kad se pojavi.

Kada posjetiti liječnika

Iznenadna pojava tremora ruku ili drugih dijelova tijela može signalizirati temeljno zdravstveno stanje, stoga je u tom slučaju potrebno posjetiti liječnika koji će isključiti ozbiljnije uzroke, od kojih neki mogu zahtijevati neodgodivo liječenje.

Osoba koja sumnja da se tremor pojavio kao nuspojava lijeka/lijekova koje uzima treba se savjetovati s liječnikom, koji u tom slučaju može prilagoditi dozu ili preporučiti drugi lijek. Nije poželjno samostalno prestati uzimati lijek osim ako liječnik ne kaže da je to sigurno učiniti.

Osobe s postojećim tremorom trebaju posjetiti liječnika:

• u slučaju pogoršanja
• ako ih tremor počne ometati u svakodnevnom životu
• ako se počnu javljati i drugi neurološki simptomi poput promjena u razmišljanju, ponašanju ili snazi ​​mišića.

Tremor se obično dijagnosticira na temelju anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda, koji služe za dobivanje saznanja o važnim značajkama vezanim uz tremor, kao što su: koji dio tijela je zahvaćen, koliko dugo traje, javlja li se u mirovanju ili pokretu, koliko se često javlja, pogoršava li ga nešto i što je to, ublažava li ga nešto i što, postoje li prateći simptomi i koji itd.

Dodatni neurološki pregled općenito služi procjeni neurološke funkcije, poput ravnoteže, tetivnih refleksa, koordinacije pokreta, snage i tonusa mišića , sposobnosti osjeta dodira, govora, kognicije (viših mentalnih procesa poput mišljenja, rasuđivanja, pamćenja i sl.), kao i karakteristika samog tremora.

Budući da postoji više vrsta tremora, u otkrivanju specifične vrste i uzroka pomažu i dodatne pretrage.

Laboratorijske pretrage. Uključuju analizu krvi i mokraće. Mogu pomoći u isključivanju određenih uzroka tremora kao što su nuspojava lijekova, interakcije lijekova, kronični alkoholizam, metabolička stanja (hipertireoza, hipokalcemija, hipoglikemija, hipomagnezijemija i sl.).

Slikovne pretrage. CT ili MRI mozga pomoći će u otkrivanju bilo kakvog oštećenja koje bi moglo uzrokovati tremor. PET SCAN (skeniranje pozitronskom emisijskom tomografijom) je slikovni test koji može pomoći u otkrivanju metaboličke ili biokemijske funkcije tkiva i organa (npr. u slučaju Parkinsonove bolesti).

Elektromiografija (EMG). Test kojim se mjeri nevoljna aktivnost mišića i odgovor mišića na živčanu stimulaciju.

• beta-blokatori - obično se koriste za liječenje visokog krvnog tlaka ili bolesti srca, no pokazalo se i da smanjuju tremor kod nekih osoba
• anksiolitici - mogu ublažiti tremor izazvan tjeskobom
• lijekovi za smirenje - pomažu u opuštanju nevoljnih pokreta mišića i mogu se propisati ako nije moguće utvrditi uzrok tremora
• antikonvulzivi (lijekovi protiv konvulzija) - ponekad se propisuju osobama koje ne mogu uzimati beta-blokatore ili imaju tremor koji ne reagira na beta-blokatore
• lijekovi specifični za bolest za osobe s tremorom povezanim sa specifičnim stanjem (npr. kao što su Parkinsonova bolest i multipla skleroza).

 
Botulinum toksin

Botulinum toksin je neurotoksin koji uzrokuje lokaliziranu paralizu. U nekim slučajevima uspješno se  koristio u liječenju drhtanja glasa i glave.

Načelno se može ubrizgati u gotovo bilo koju mišićnu skupinu koja pridonosi tremoru (poput vrata, ruku ili šaka), no uočeno je da u slučaju primjene protiv tremora ruku može dovesti do slabosti prstiju.
 
Fizikalna terapija

Fizikalna terapija može pomoći u jačanju mišića i poboljšanju koordinacije.
 
Nekirurški postupci

U nekim slučajevima, za kontrolu tremora može se preporučiti nekirurški postupak.

Fokusirani ultrazvuk. Oštećenje ili poremećaj živčanih stanica u talamusu (dio mozga koji ima ulogu u kretanju) može dovesti do tremora. Fokusirani ultrazvuk isporučuje fini snop ultrazvučnih valova disfunkcionalnim živčanim stanicama u talamusu, uništava ih i na taj način ublažava tremor.

Radiofrekventna ablacija. Koristi radio valove za stvaranje električne struje koja zagrijava nefunkcionalni živac i prekida njegovu sposobnost slanja i primanja signala na neko vrijeme.
 
Kirurški postupci

Postoje i neke kirurške intervencije koje mogu pomoći u upravljanju tremorom.

Duboka moždana stimulacija (DBS). Najčešći je kirurški tretman za tremor. Može biti jedina opcija za osobe s iscrpljujućim tremorom kada lijekovi i drugi tretmani nisu učinkoviti. Uključuje kiruršku implantaciju elektroda u talamus, koje se pričvršćuju na generator pulsa, mali uređaj koji se ugrađuje pod kožu u gornji dio prsnog koša. Generator pulsa šalje električne impulse do elektroda u talamusu i tako prekida tremor.

Talamotomija. Kirurški je zahvat kojim se trajno uništava problematični dio talamusa. Ovaj postupak obično je rezerviran samo za posebno jak tremor koji nije reagirao na druge tretmane.

• promjene u načinu života
  • uklanjanje ili smanjenje tvari koje izazivaju tremor, kao što su kofein, nikotin, amfetamin i drugi stimulansi
  • izbjegavanje prekomjerne konzumacije alkohola - neki ljudi primjećuju da im se drhtavica malo popravlja nakon što popiju alkohol, ali piće nije dobro rješenje jer se tremor obično pogorša nakon što učinak alkohola prestane. Osim toga, na kraju je za ublažavanje tremora potrebna sve veća količina alkohola, što može dovesti do poremećaja konzumiranja alkohola.
  • izbjegavanje intenzivnog vježbanja
• logopedska terapija - pomaže u upravljanju drhtanjem glasa
• fizikalna terapija – korisna je za poboljšanje kontrole mišića i mišićne snage, koordinacije i ravnoteže
• radna terapija - pomaže ljudima da obavljaju svoje uobičajene svakodnevne aktivnosti
• liječenje temeljnog stanja - drhtanje ruku koje se javlja zbog temeljnog stanja, kao što je hipertireoza ili odvikavanje od alkohola, obično se popravlja nakon odgovarajućeg liječenja
• psihološke tehnike - stres, anksioznost ili napadaji panike mogu pogoršati drhtanje, s toga od koristi može biti prakticiranja tehnika opuštanja, kao što su svjesnost, vježbe disanja ili meditacija, pomoću koji se mijenja način reakcije na stresne situacije
• raditi na poboljšanju kvalitete sna - može biti korisno s obzirom da nedostatak sna može pogoršati neke oblike tremora
• zamjena lijekova - ako se prilikom uzimanja nekog lijeka primijeti tremor, tu nuspojavu svakako treba prijaviti liječniku, koji može prilagoditi dozu lijeka ili promijeniti lijek.