Multipla skleroza - simptomi i liječenje

Multipla skleroza (MS) je kronična upalna, autoimuna bolest središnjeg živčanog sustava (mozga i kralježnične moždine). Karakterizira je upalna reakcija i propadanje mijelinske ovojnice (demijelinizacija - gubitak bijele tvari, mijelina, na produžecima živčanih stanica koji služe prijenosu podražaja među živčanim stanicama i stvaranja demijelinizacijskih plakova, tj. ožiljaka ili lezija).
 
Posljedica tih promjena su različiti neurološki znakovi i simptomi koji se javljaju kroz naizmjeničnu pojavu povlačenja (remisije) i pogoršanja (egzacerbacije) bolesti.
 
Bolest se obično javlja između 20. i 40. godine života (rijetko prije 15. i nakon 55.) i češća je u žena nego kod muškaraca.

Pravi uzrok do danas nije poznat. Smatra se da MS nije uzrokovana samo jednim uzročnikom, pa je danas najprihvatljivija teorija da je izaziva kombinacija djelovanja različitih čimbenika, kao što su genska predispozicija, okolina i izloženost virusu tijekom djetinjstva (pritajena virusna infekcija koja pokrene patološki imunosni odgovor).
 
U vjerojatne uzroke ubrajaju se i alergijska zbivanja u samom organizmu.
 
Kontroverzna je i teorija o traumi kao mogućem dodatnom čimbeniku nastanka bolesti. Ozljeda glave ili emocionalni šok mogući su činitelji koji pridonose pogoršanju bolesti.
 

Žene imaju veću vjerojatnost da obole od MS-a nego muškarci. Iako ljudi svih rasa i nacionalnosti mogu dobiti MS, najčešća je kod bijelaca.

Imati roditelja ili brata ili sestru s MS-om povećava vjerojatnost da će osoba dobiti MS, iako sama po sebi nije nasljedni poremećaj. Istraživanja sugeriraju da se stotine gena i varijanti gena kombiniraju kako bi stvorili ranjivost na MS. Neki od tih gena su identificirani, a većina ih je povezana s funkcijama imunosnog sustava. Neki od poznatih gena slični su onima koji su identificirani kod ljudi s drugim autoimunim bolestima, poput upalne bolesti crijeva, celijakije, dijabetesa tipa 1, reumatoidnog artritisa ili lupusa.
 
Nekoliko virusa pronađeno je kod ljudi s MS-om, ali virus koji se najdosljednije povezuje s njezinim razvojem je Epstein-Barr virus (EBV) koji uzrokuje infektivnu mononukleozu. Gotovo svatko je bio zaražen EBV-om u nekom trenutku svog života. Samo oko pet post populacije nije zaraženo i ti pojedinci imaju manji rizik od razvoja od onih koji su bili zaraženi. Osobe koje su dobile EBV u djetinjstvu imaju manji rizik od dobivanja MS-a nego osobe koje su se zarazile u adolescenciji ili odrasloj dobi. Međutim, velika većina ljudi koji se zaraze EBV-om neće razviti MS.
 
Istraživanja pokazuju da osobe koje provode više vremena na suncu i one s relativno višom razinom vitamina D imaju manju vjerojatnost da će razviti MS od onih koji to ne čine. Osim toga, osobe s MS-om koje provode dosta vremena na suncu i/ili imaju više razine vitamina D imaju lakši tijek bolesti i manje recidiva. Istraživači vjeruju da vitamin D može pomoći u regulaciji imunosnog sustava na načine koji smanjuju rizik od MS-a i autoimunih poremećaja općenito.
 
Istraživanja su pokazala da ljudi koji puše imaju veću vjerojatnost da će razviti MS i imati agresivniji tijek bolesti. Oni također imaju više lezija na mozgu od nepušača.

Bolest može imati benigni ili maligni tijek. Predviđanje progresije je složeno, a klasifikacija bolesti s vremenom se mijenja. Ponašanje bolesti prvih nekoliko godina najbolji je vodič i bolesniku i liječniku za pretpostavljanje daljnjeg tijeka.

Iako multipla skleroza može nepredvidivo napredovati i nazadovati, postoji nekoliko tipičnih obrazaca simptoma.

Relapsno-remitentna MS

Najčešći je oblik bolesti i javlja se u otprilike 85 posto slučajeva.

Karakteriziraju je faze pogoršanja, odnosno akutni napadi (relapsi) za vrijeme kojih dolazi do pojave novih simptoma ili se postojeći pogoršaju.

Akutni napadi nastupaju u vremenu od nekoliko dana ili tjedan do dva i traju jedan do tri mjeseca. Praćeni su razdobljima povlačenja bolesti (remisija), u kojima se stanje vraća na ono prije pogoršanja ili može zaostati određeno manje oštećenje. Između napada nema napredovanja bolesti.

Razmak između dva napada može trajati samo nekoliko mjeseci, no najčešće iznosi godinu do dvije, a mogu se očekivati i znatno dulja razdoblja.

U 70 do 80 posto oboljelih prvi napad se povlači bez vidljivih posljedica. Drugi dolazi u nepredvidivu roku; u otprilike 25 posto oboljelih stanje se pogoršava godinu dana nakon početka bolesti, a u pet posto mnogo kasnije - nakon deset i više godina.

Pogoršanja su češća u prvim godinama bolesti, njihovo trajanje općenito je dulje od početnog napada, s tendencijom da se s vremenom i produlji. Broj pogoršanja ne utječe na definitivnu invalidnost.

Poremećaji funkcije osjeta i moždanih živaca, uključujući vidni živac, povlače se brže od ispada pokretljivosti.

Primarno progresivna MS

Javlja se u rijetkim slučajevima, a karakterizira je progresivno pogoršanje simptoma od početka, bez vidljivih akutnih napada i s gubitkom određenih funkcija i sposobnosti.

Sekundarno progresivna MS

Karakterizira je pojava simptoma koji se na početku povlače, ali nakon faza pogoršanja ne slijedi potpun oporavak nego su s vremenom oštećenja sve veća te postoji kontinuirana progresija bolesti s kratkim razdobljima poboljšanja ili stabilizacije.

Progresija je to brža što je bolest počela kasnije i što je kraći razmak između prva dva napada bolesti.

Progresivno relapsirajuća MS

Bolest se progresivno pogoršava od samog početka, ali još uvijek ima veća, akutna pogoršanja, sa ili bez oporavka na stupanj prije pogoršanja bolesti ili relapsa.

Simptoma MS-a ovise o mjestu zahvaćenosti i jačini upale mijelinske ovojnice produžetaka živčanih stanica, zbog čega su različiti i promjenjivi, a tijek bolesti teško predvidljiv.
 
Ne postoje dvije osobe koje će doživjeti potpuno iste simptome, simptomi mogu biti jednokratna pojava, mogu se pojaviti i nestati ili mijenjati težinu tijekom vremena.
 
Bolest može početi uz nekoliko tipičnih simptoma, ali postoje i slučajevi kad pacijenti imaju samo jedan ili dva simptoma koji bi mogli upućivati na bolest, što otežava dijagnosticiranje.
 
Simptomi se u većine bolesnika javljaju povremeno, a s napredovanjem bolesti mogu se mijenjati u jačini i trajanju.
 
Rani simptomi

Početni simptomi MS-a najčešće su subjektivne smetnje. Obično se radi o neurološkim simptomima i znakovima kao što su slabost mišića (često u rukama i nogama), nespretnost, utrnulost ili abnormalni osjećaji (obično zahvaćaju jednu stranu lica ili tijela ili ispod struka), ponekad i smanjen osjet dodira.



Često se javljaju problemi s vidom - smanjena vidna oštrina, zamagljen vid, bolovi u oku i dvoslike, koju uzrokuje slabost mišića oka.
 


Pacijenti se žale i na umor i bolove, osobito u nogama te povremene ili stalne vrtoglavice. 
 
Kasniji simptomi

Kako bolest napreduje, uz slabost mišića javlja se i ukočenost mišića (spasticitet) s bolnim grčevima.

Slabost mišića, ukočenost i grčevi mogu biti dovoljno jaki da utječu na hodanje ili stajanje, pa su neki pacijenti prikovani za invalidska kolica. Korištenje invalidskih kolica nije neuobičajeno, osobito kod osoba koje se ne liječe ili imaju uznapredovalu bolest.



Kako multipla skleroza napreduje, izražene su poteškoće s ravnotežom i hodanjem. Najčešći problem hodanja je ataksija, tj. nestabilni, nekoordinirani pokreti zbog oštećenja područja mozga koja koordiniraju ravnotežu mišića.

Može se razviti i blaža oduzetost nogu što ograničava pokrete. U nekim slučajevima MS dovodi do djelomične ili potpune paralize.

Vrlo čest je i tremor, vidljiv tijekom pokušaja pacijenta da pokrene ruke ili noge, a pogoršavaju ga jake emocije.

Kod težih slučajeva česte su i smetnje govora, koje se odlikuju drhtavim govorom (uzrokuje ga tremor glasnica), sporim izgovaranjem riječi i izgovaranjem u slogovima ili naglim i nerazumljivim govorom.

Multipla skleroza često utječe na živce koji kontroliraju mokrenje ili crijevnu pokretljivost, zbog čega su česti problemi s kontrolom mokrenja (učestali nagon na mokrenje, inkontinencija, nemogućnost potpunog pražnjenja mjehura, odgođen početak mokrenja) i problemi s kontrolom stolice (opstipacija ili nehotično pražnjenje).



Multipla skleroza također može uzrokovati:

• Fizički ili mentalni umor. Umor je čest simptom MS-a i može biti fizički (umor u rukama ili nogama) i mentalni - kognitivni (usporena brzina obrade podataka ili mentalna iscrpljenost).
• Promjene raspoloženja. Moguća je pojava depresije ili poteškoća s emocionalnim izražavanjem ili kontrolom emocija. Depresija može pojačati simptome umora, boli i seksualne disfunkcije.
• Kognitivne promjene. Pogađaju do 75 post oboljelih, a uključuju opadanje sposobnosti koncentracije, razmišljanja, učenja, pamćenja, prosuđivanja. Mogu se pojaviti u isto vrijeme kad i fizički simptomi ili se mogu razvijati postupno tijekom vremena.
• Seksualna disfunkcija. Može biti posljedica oštećenja živaca koji prolaze kroz leđnu moždinu ili biti posljedica simptoma poput umora, mišićnih simptoma i psiholoških čimbenika.

Mnogi osobe s multiplom sklerozom smatraju da su im simptomi gori kada imaju temperaturu ili su izloženi toplini ili nakon uobičajenih infekcija.

Opuštanje i mirovanje djeluju pozitivno na poboljšavanje simptoma.

Ako recidivi postanu češći, sve je više izražen invaliditet, ponekad i trajno.

Multiplu sklerozu nije lako dijagnosticirati, jer ne postoji određeni test kojim bi se bolest mogla nepobitno dokazati, kao što ne postoji ni karakterističan simptom.

Dijagnostika mora početi detaljnim uzimanjem povijesti bolesti i kliničkim pregledom bolesnika, nakon čega slijede laboratorijski testovi kojima se isključuju drugi mogući uzroci simptoma.

Pretrage specifične za postavljanje dijagnoze MS-a 

Analiza cerebrospinalnog likvora. Uzorak likvora (tekućina koja obavija mozak i leđnu moždinu) se dobije lumbalnom punkcijom i potom se analizira biokemijski i citološki. U više od 75 posto bolesnika nalazi se blago povišenje limfocita, tipična je pojava plazma stanica kojih nema u likvoru zdravih osoba, te umjereno povećanje bjelančevina, osobito imunoglobulina G čije relativno povećanje među bjelančevina u likvoru upućuje na njihovo stvaranje u samom središnjem živčanom sustavu, što je što je karakteristično za MS.
 

Evocirani moždani potencijali. Pretraga je kojom se ispituje funkcija prijenosa živčanih impulsa kroz vidni, slušni ili osjetni put na različitim razinama, čime se može potvrditi prostorna razasutost lezija i dobiti jasniji uvid u tijek bolesti.

Magnetska rezonancija. Najvažniji je dio dijagnostičkog postupka jer se pomoću ove pretrage otkrivaju područja upale i demijelinizacije u mozgu i kralježničnoj moždini, mjeri njihova veličina i broj te procjenjuje starost i aktivnost oštećenja.

Kako još uvijek ne postoji lijek za multiplu sklerozu, liječenje je usmjereno na brzi oporavak nakon pogoršanja, smanjenje mogućnosti recidiva, upravljanje simptomima i usporavanje napredovanja bolesti. U nekim slučajevima, simptomi su tako blagi da liječenje nije potrebno.

Lijekove koji se propisuju bolesnicima s MS-om dijele se na lijekove koji se daju u akutnoj fazi i one koji se daju preventivno s ciljem smanjenja napredovanja bolesti.

U kliničkoj praksi se trenutačno provode dva različita terapijska pristupa:

• eskalacijska terapija - uključuje rano započinjanje primjene prve linije imunomodulacijske terapije i ako su lijekovi djelomično učinkoviti ili neučinkoviti brzi prelazak na drugu liniju liječenja
• indukcijska terapija - uključuje ranu upotrebu imunosupresivnih lijekova nakon koje slijedi dugoročna terapija održavanja imunomodulacijskim lijekovima. 

 
Liječenje akutnog napada

U akutnoj fazi primjenjuju se visoke koncentracije kortikosteroida (kao što su oralni prednizon i intravenski metilprednizolon) za smanjenje upale živaca. Osim toga djeluju i imunosupresijski te antiproliferacijski. Najčešće se daje metilprednizolon, intravenozno u dozi od 500 do 1000 mg/dan, tri do pet dana (tzv. pulsna terapija).
 
Kontraindikacije za primjenu kortikosteroida su aktivna upala, loše regulirana šećerna bolest ili psihoza.

Nuspojave mogu uključivati ​​nesanicu, povišen krvni tlak, povećanu razinu glukoze u krvi, promjene raspoloženja i zadržavanje tekućine.
 
Preventivno liječenje (modifikacija progresije)

U svrhu modifikacije progresije daju se imunomodulacijski lijekovi koji sprječavaju razvoj degenerativne faze bolesti. Kako se velik dio imunosnog odgovora povezanog s MS-om događa u ranim fazama bolesti, agresivno liječenje ovim lijekovima što je ranije moguće može smanjiti stopu recidiva, usporiti stvaranje novih lezija i potencijalno smanjiti rizik od atrofije mozga i razvoja invaliditeta.
 
Odabir terapije je individualan jer ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući trajanje i težinu bolesti, učinkovitost prethodnih tretmana MS-a, druge zdravstvene probleme, status trudnoće itd.

Od 1993. se u sprječavanju napredovanja bolesti koriste beta interferoni kao jedna od najboljih vrsta imunomodulacijskog liječenja koje mijenja prirodni tijek bolesti. Njihov mehanizam djelovanja nije u potpunosti poznat, ali se zna da imaju antivirusni, imunomodulacijski i antiproliferativni učinak.

U svijetu se upotrebljavaju i rekombinirani beta interferoni - glikozilirani oblik kao interferon beta 1a (koji se proizvodi iz stanica sisavaca, zbog čega je po svojoj strukturi sličniji prirodnom humanom beta interferonu) te neglikozilirani oblik kao interferon beta 1b (koji se proizvodi iz kultura bakterije E. coli).



Osim beta interferona, u prvoj liniji koristi se i glatiramer-acetat (copolymer-1), imunomodulator koji potiče periferne imunosne stanice i smanjuje upalu unutar središnjeg živčanog sustava na mjestu oštećenja mijelinske ovojnice.

U drugoj liniji koriste se mitoxantrone (kemoterapijski lijek za koji se pokazalo da je učinkovit u ublažavanju aktivnosti bolesti) i lijekovi iz kategorije pametnih lijekova, odnosno monoklonska protutijela (npr. natalizumab koji cilja protein na bijelim krvnim stanicama koje su uključene u upalni proces).
 
Ostali tretmani

Izmjena krvne plazma (plazmafereza). Ovaj tretman preporučuju neki stručnjaci u slučaju kad  kortikosteroidi nisu učinkoviti i to u slučaju relapsno-remitirajućeg oblika MS-a. Iz venske krvi uklanja se tekući dio (plazma) i odvaja od krvnih stanica. Krvne stanice se zatim miješaju s otopinom proteina (albumina) i vraćaju u tijelo.

Transplantacija matičnih stanica. Može biti donekle korisna u težim slučajevima
 
Kontrola simptoma

Kako je MS praćena različitim kliničkim simptomima, provodi se i simptomatsko liječenje koje je usmjereno na ublažavanje ili kontrolu specifičnih simptoma.

Od koristi mogu biti lijekovi i postupci koji:

• opuštaju mišiće - mišićni relaksansi, anksiolitici, neki antiepileptici, botulinum toksin, fizikalna terapija
• ublažavaju umor i malaksalost - multivitamini, pravilna prehrana, način života
• smanjuju drhtanje (tremor)
• smanjuju bol zbog poremećaja u živcima - antiepileptici, ponekad triciklički antidepresivi)
• poboljšavaju raspoloženje - antidepresivi kao što su sertralin ili amitriptilin, psihološko savjetovanje ili kombinacija
• pomažu reguliranju smetnji mokrenja i stolice - lijekovi za inkontinenciju (odabir ovisi i vrsti inkontinencije), odnosno zatvor (prehrana, laksativi)
• pomažu kod seksualne disfunkcije.

Ostale mjere
 
Psihološka potpora. Radi lakše prilagodbe promijenjenom funkcioniranju u svakodnevnom životu.

 
 
Redovita tjelovježba. Vrlo je važno da osobe s MS-om ostanu fizički aktivne jer tjelesna neaktivnost može pridonijeti pogoršanju ukočenosti, slabosti, boli, umora i drugih simptoma.
 
Fizikalna, radna ili govorna terapija. 

Izbjegavanje izlaganja toplini i visokoj temperaturi. Mnogi ljudi s multiplom sklerozom smatraju da su im simptomi gori kada imaju temperaturu ili su izloženi toplini (npr. tople kupke) ili nakon uobičajenih infekcija.

Vitamin D. Preporučuje se uzimati ga kao dodatak prehrani jer osobe s niskom razinom vitamina D imaju tendenciju razviti teži oblik MS-a, smanjuje i rizik od razvoja osteoporoze.

Prestanak pušenja. Istraživanja sugeriraju da pušenje može pridonijeti povećanom riziku od razvoja MS-a.

Alternativne terapije. Saznajte više o komplementarnim i alternativnim metodama liječenja.