Malnutricija i sarkopenija u neuroloških bolesnika - uzroci i prevencija

Neurološke bolesti su značajan uzrok nesposobnosti i smrtnosti diljem svijeta s rastućom prevalencijom* vezanom, globalno gledano, za sve veći broj svjetskog stanovništva, ali i sve veći broj starije živuće populacije.

* prevalencija = broj svih slučajeva pojedine bolesti kod određenog stanovništva u određenom vremenskom razdoblju, koji se najčešće definira kao postotak ili stopa (npr. 100 oboljelih na 100.000 stanovnika)

Brojne neurološke bolesti mogu dovesti do malnutricije, tj. stanja neodgovarajuće uhranjenosti ili pothranjenosti. Malnutricija se definira neravnotežom između tjelesnih potreba i unosa hranjivih tvari i predstavlja stanje koje nastaje kada organizam ne dobije dovoljnu količinu hranjivih tvari, vitamina, minerala (makro i mikro nutrijenti) potrebnih za održavanje zdravlja tkiva i normalno funkcioniranje organa.

Neurodegenerativne bolesti su među onima koje značajno utječu na funkciju mišića. Često ih prati gubitak mase, snage i/ili funkcije mišića (sarkopenija). Ovaj progresivni poremećaj skeletnih mišića uzrokovan je prirodnim procesom starenja, no važno je prepoznati sekundarnu sarkopeniju uzrokovanu neodgovarajućom prehranom, neaktivnošću ili bolešću, a do koje može doći u bilo kojoj životnoj dobi.

Navedeno dovodi do niza negativnih učinaka na tjelesno i mentalno stanje te je povezano s većim brojem komplikacija, lošijim ishodom, dodatnim troškovima liječenja i višom stopom smrtnosti.

Od izuzetne važnosti je pravodobna procjena nutritivnog statusa bolesnika, koju sačinjavaju:

• antropometrijske metode - dob, spol, tjelesna visina i masa, indeks tjelesne mase, debljina kožnog nabora, obujam nadlaktice
• biokemijske metode - razina albumina, lipida, glukoze, vitamina, minerala, elektrolita
• anamneza i klinički pregled.

Uz te metode, razvijeni su i razni validirani testovi za procjenu nutritivnog rizika.

Nenamjerna promjena tjelesna težine unutar mjesec dana od pet posto upućuje na blagi, a veća od 10 posto na ozbiljan nutritivni poremećaj.

Normalne vrijednosti ITM-a (indeks tjelesne mase, BMI - body mass index) iznose 20-25 (kg/m²), vrijednosti 18,5-20 (kg/m²) ukazuju na potencijalnu pothranjenost, dok vrijednosti ispod 18 (kg/m²) upućuju na pothranjenost i iziskuju neodgodivu nutritivnu potporu.

Procjena rizika od sarkopenije moguća je primjenom jednostavnog upitnika (SARC-F test) kao i testovima fizičke sposobnosti (test ustajanja sa stolice, test brzine hoda). Pri tome je važno prepoznati i sarkopenijsku pretilost, tj. smanjen udio mišićne mase uz prekomjernu tjelesnu težinu i visok ITM.



Opasnost od malnutricije i sarkopenije postoji kako kod akutnih (vaskularne, infektivne, imunološke bolesti) i kroničnih neuroloških bolesti (Parkinsonova bolest, multipla skleroza, amiotrofična lateralna skleroza, Alzheimerova i druge demencije, miastenija gravis i druge neuromišićne bolesti), zbog čega je u tim stanjima često neophodna nutritivna podrška s prilagođenom oralnom (na usta) prehranom ili enteralnom prehranom.

Broji su čimbenici koji dovode do malnutricije i sarkopenije u neuroloških bolesnika, a najvažniji su:

• smanjen unos hrane - razlozi za to su poremećeno stanje svijesti, otežano gutanje (disfagija), gastrointestinalna disfunkcija, depresija, oštećenje kognitivnih funkcija (spoznajni mentalni procesi koji definiraju ponašanje), potpun ili djelomičan gubitak sposobnosti izvođenja neke već naučene i poznate svrsishodne motoričke radnje (apraksija)
• nuspojave lijekova koji se primjenjuju - poremećen osjet okusa (disgeuzija), mučnina i povraćanje, suha usta, usporeno pražnjenje želuca…
• s bolešću povezane promjene u potrošnji energije - paraliza, rigiditet (ukočenost mišića), spasticitet (stanje kod koga su određeni mišići u stalnoj kontrakciji što prouzrokuje ukrućenost ili stegnutost mišića), tremor (nevoljno ritmično drhtanje pojedinih udova ili cijelog tijela), diskinezije (smanjenje i usporenost svrhovitih pokreta ili prekomjerni voljni ili abnormalni nevoljni pokreti)…

 
Malnutricija u neuroloških bolesnika:

• dodatno pogoršava atrofiju i slabost mišića, kako skeletnih tako i dišnih, uz rizik od razvoja upale pluća. Uz to, javlja se i slabost mišića koji sudjeluju u aktu gutanja, čime se zatvara „začarani krug“ otežanog gutanja, malnutricije, dehidracije i aspiracije sadržaja u dišni sustav.
• dovodi do imunodeficijencije i posljedičnog povećanog rizika od infekcije kao čestog uzroka smrtnog ishoda kod ovih bolesnika
• povećava sklonost razvoju dekubitusa
• potiče razvoj osteoporoze zbog manjka aktivnosti, smanjenog unosa hrane i pothranjenosti uz visoki rizik od pada i prijeloma.

Moždani udar

Moždani udar (ishemijski i hemoragijski), prevladavajuća je akutna neurološka bolest i jedan od vodećih uzorka smrti i fizičke nesposobnosti koji posebno pogoduje razvoju malnutricije zbog poremećaja tipa otežanog gutanja, poremećaja svijesti, motorne slabosti, kognitivne disfunkcije itd.

Bitno je rano prepoznavanje otežanog gutanja (koje se razvije kod skoro 50 posto ovih bolesnika). Potrebne su multiple strategije za zadovoljenje nutritivnih potreba tih pacijenata u svrhu prevencije malnutricije i sarkopenije (prehrana s modificiranom teksturom, „zgušnjivači“ tekućine, posebno pripremljena hrana-pire, nasjeckana hrana i sl.).

Ako u akutnoj fazi nije moguć dostatan unos hrane kroz usta, onda je opcija uvođenje enteralne prehrane putem nazogastrične sonde (postavljanje sonde kroz nos do želuca), a u slučaju produženog razdoblja hranjenja na ovaj način (14-28 dana) potrebna je prehrana putem PEG-a (perkutana endoskopska gastrostoma (postavljanje sonde preko otvora na koži kroz trbušni zid u šupljinu želuca pod kontrolom gastroskopa).


 
Parkinsonova bolest

Parkinsonova bolest druga je najčešća neurodegenerativna bolest u kojoj bolesnici imaju povećan rizik malnutricije zbog niza čimbenika (tremor, ukočenost mišića, usporenost pokreta, otežano žvakanje i gutanje, poremećaj govora, poremećaj funkcije probavnog sustava, konstipacija, depresija, kognitivno oštećenje, diskinezije…).

U kasnoj fazi bolesti, uz „objašnjiv“ često postoji i „neobjašnjiv“ gubitak tjelesne težine i mišićne mase (faza presarkopenije), stoga je važno pravodobno ga prepoznati i djelovati u smislu sprječavanja razvoja sarkopenije.
 
Alzheimerova demencija

Alzheimerova demencija najčešća je neurodegenerativna bolest; koju karakterizira progresivan gubitak memorije, razmišljanja, ponašanja i svakodnevnih životnih aktivnosti, uz sklonost malnutriciji i gubitku tjelesne težine. Uz to, javlja se atrofija specifičnih dijelova mozga odgovornih za kontrolu apetita i ravnoteže energije.

U kasnijim fazama bolesti bolesnicima „prijeti“ razvoj sarkopenije što traži pravodobno prepoznavanje i poduzimanje odgovarajućih mjera.
 

 
Multipla skleroza

Multipla skleroza je autoimuna i demijelinizirajuća, degenerativna bolest središnjeg živčanog sustava. Karakteriziraju je reducirana mobilnost i kronični patološki umor, neodgovarajuća prehrana, fizičke poteškoće u jedenju i pijenju, otežano gutanje, loš apetit, depresija i reducirana kognicija, mišićni spazmi i smetnje vida koji u konačnici dovode do malnutricije.

Oboljeli od multiple skleroze već su po samoj prirodi bolesti skloni razvoju  sarkopenije,  što dodatno smanjuje kvalitetu života te pridonosi većem riziku od padova i prijeloma, što još više pogoršava onesposobljenost.
 

Amiotrofička lateralna skleroza

Amiotrofička lateralna skleroza je neurodegenerativna bolest s progresivnim razvojem atrofije (propadanja) skeletne, žvačne i dišne muskulature zbog degeneracije bulbarnih motornih neurona. Posljedično dolazi do otežanog žvakanja i oralnog prolaza hrane te prolongiranja vremena jela, slabosti trbušne i zdjelične muskulature, ograničavanja fizičke aktivnosti, povećanja energetskih potreba zbog otežanog disanja i infekcija dišnog sustava te opće psihičke uznemirenosti i depresije, što sve dovodi do malnutricije.

Zbog djelovanja brojnih čimbenika, ova bolest neupitno dovodi do brzog razvoja sarkopenije, zbog čega je već rano tijekom bolesti potrebno poduzeti prehrambene mjere i one u vidu prilagođenih tjelesnih vježbi u cilju usporenja i odgađanja pojave sarkopenije.  
 
Mijastenija gravis

Mijastenija gravis je neuromišićna autoimuna bolest koja dovodi do različitog stupnja slabosti skeletnih mišića uz posebnu sklonost zahvaćanja mišića očiju i lica te mišića koji omogućuju gutanje.

Specifični lijekovi za MG mogu smanjiti apetit i metabolizam što sve zajedno predstavlja rizik za malnutriciju. Zbog same prirode bolesti, u kasnijim fazama ili pak progresivnim generaliziranim formama postoji opasnost od razvoja sarkopenije (faza presarkopenije), što treba pravodobno prepoznati.

S obzirom da, zbog djelovanja brojnih čimbenika, kod mnogih akutnih i kroničnih neuroloških bolesti postoji veliki nutritivni rizik, nužne su strukturirana nutritivna procjena i nutritivna potpora oboljelih što se smatra glavnom sastavnicom skrbi.

Malnutricija i sarkopenija u tih bolesnika vezane su za lošu prognozu i smatraju se nezavisnim čimbenikom smrtnosti. Uz to, značajno produžuju dane oporavka, a posljedično i troškove liječenja.   

Prevencija i tretman malnutricije i sarkopenije ovise o njihovu uzroku, a postižu se putem mnogostrukih intervencija kao što su korekcija okolišnih i farmakoloških čimbenika, liječenje osnovne bolesti i nutritivna nadoknada.

Rano otkrivanje i primjena enteralne prehrane ključni su u prevencije malnutricije i sarkopenije, smanjenju mogućih komplikacija te smanjenju trajanja hospitalizacije uz potrebu kontinuirane procjene nutritivnog statusa.



Enteralna nutritivna potpora je preferirani način prehrane u pacijenata koji ne mogu gutati i jesti uslijed neurološke bolesti koja dovodi do progresivnog gubitka tjelesnih i duševnih funkcija.

Za mnoge neurološke bolesti potrebne su specijalne mjere rehabilitacije, a ključnu ulogu ima tzv. personalizirana nutritivna skrb.

Esencijalan je multidiscplinarni tim kojeg čine liječnici, sestre, nutricionisti, fizioterapeuti, logopedi, ali i obitelj i/ili njegovatelji uz socijalnu, psihološku i emocionalnu potporu.

Posebno se treba osvrnuti na vježbe i postupke u rehabilitaciji otežanog gutanja - kombinacija izometrijskih i izokinetičkih vježbi ima povoljne dugoročne učinke na snagu hioidnih mišića (vežu se na hioidnu kost smještenu na prednjem dijelu vrata, kontroliraju pokrete grkljana), a jednako je važan i trening snage ekspiratornih mišića (omogućuju izdah), kao i manevar chin-down („spuštene brade”) uz ostale rehabilitacijske vježbe.

Fizička aktivnost i vježba su iznimno važne za očuvanje i poboljšanje mišićne mase, funkcionalnosti i mobilnosti.

Danas nam stoje na raspolaganju brojni nutritivni pripravci koji sprječavaju ili liječe nutritivne poremećaje u bolesnika s gubitkom mase, snage i funkcije mišića te otežanu mobilnost.

Pogodnost primjene nutritivnih pripravaka očituje se kroz:

• važnost makronutrijenata kao što su visokokvalitetne bjelančevine (visoka koncentracija esencijalnih aminokiselina i razgranatih aminokiselina uključujući leucin), koji su važni za aktivaciju sinteze mišića i rast mišićnog tkiva
• visoku kaloričnost koja zadovoljava povećane energetske potrebe bolesnika pod rizikom ili onih koji su već pothranjeni i imaju ograničenu mobilnost, kako bi se izbjegao rizik gubitka tjelesne mase
• pripravke s optimalnim omjerom masnih kiselina (obogaćeni ribljim uljem), što pridonosi dostatnom dnevnom unosu omega-3 masnih kiselina i osigurava smanjenje s bolešću povezanog upalnog procesa
• važnost visoke koncentracije mikronutrijenata, tj. vitamina i minerala koji često nedostaju, poglavito u starijih osoba (vitamin A, vitamin B6, vitamin B12, vitamin C, vitamin D, folna kiselina, cink, selen, željezo i krom)
• pripravke s visokom koncentracijom kalcija i vitamina D koji održavaju mineralnu gustoću kostiju i smanjuju rizik od padova i prijeloma
• važnost specifičnih kombinacija prebiotičkih vlakana koji potiču rast „dobrih bakterija“ u crijevu uz regulaciju prolaska sadržaja kroz debelo crijevo.

 
Nakon svega navedenoga, jasno je da često postoji neraskidiva nit između neuroloških bolesnika i enteralne prehrane. Naglasak je svakako na ranom prepoznavanju opasnosti od razvoja malnutricije i sarkopenije te pravodobnom poduzimanju svih navedenih mjera, uzimajući u obzir pojedine specifičnosti svakog entiteta u sklopu brojnih neuroloških bolesti.