Narušena kontrola pokreta kod Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest je kronična, progresivna neurodegenerativna bolest, kod koje nastaje degeneracija ili gubitak živčanih stanica koje proizvodi neurotransmiter dopamin i smještene su u dijelu mozga koji se naziva "crna tvar" (supstancija nigra). To rezultira oštećenjem kontrole pokreta. Ime je dobila po dr. Jamesu Parkinsonu, koji je 1817. prvi put opisao simptome bolesti u eseju o "drhtajućoj paralizi" (An Essay on the Shaking Palsy). Do danas se još ne zna točan uzrok njezina nastanka, ali poznato je da određenu ulogu ima interakcija genetskih i okolišnih čimbenika.

To je druga najčešća neurodegenerativna bolest (odmah poslije Alzheimerove bolesti), koja se pojavljuje u svim etničkim skupinama, u oba spola, malo češće među muškarcima. Nije nasljedna, iako je opisano nekoliko obitelji u kojoj više članova ima simptome bolesti. S obzirom na to da joj je pojavnost veća u starijoj životnoj dobi (oko jedan do dva posto populacije starije od 65 godina te više od tri posto iznad 85 godina), životna dob najvažniji je čimbenik rizika za njezin nastanak.

Klinički simptomi koji karakteriziraju Parkinsonovu bolest su motoričkog karaktera:

• bradikinezija - usporene radnje, otežana inicijacija pokreta, blokiranje kretnji, osiromašenje spontanih pokreta, oslabljena mimika lica;
• rigor - povišen tonus, ukočenost mišića, odnosno povišen otpor mišića pri izvođenju pasivnih kretnji;
• akinetički tremor - drhtanje u mirovanju (najčešće ruku, koje se opisno može prikazati kao tzv. brojanje novca), moguće i nogu, glave i brade, pojačava se pri emocionalnom stresu;
• gubitak posturalnih refleksa - nemogućnost održavanja posture tijela, nestabilnost u hodu.

U tipičnog bolesnika tegobe započinju pojavom motoričkih simptoma, asimetrično, u oko 50 do 70 posto slučajeva tremorom ruke. S vremenom simptomi postaju sve izraženiji i postupno prelaze na drugi ud s iste strane, a u kasnijem tijeku bolesti tegobe progrediraju i na drugu stranu tijela. Kod jasno izražene kliničke slike bolesnik hoda sitnim koracima, nagnut prema naprijed, bez spontanih kretnji rukama tijekom hoda, mimika lica je osiromašena, glas je tih (hipofonija), teško započinje određenu kretnju (npr. ustajanje sa stolca, okretanje), uz česte padove, pri pisanju je zamjetan rukopis malim slovima (mikrografija).

U svim stadijima bolesti mogu se pojaviti i tzv. nemotorički simptomi: oštećenje njuha i autonomnih funkcija (urinarna urgencija i inkontinencija, opstipacija, konstipacija, erektilna disfunkcija...), depresija i anksioznost, tegobe sa spavanjem (produljeno dnevno spavanje, nesanica, otežano održavanje sna), oštećenje pažnje i kognitivnih funkcija, pa sve do demencije, halucinacije, smetnji vida itd.

Za dijagnozu Parkinsonove bolesti ključan je klinički pregled neurologa, odnosno specijalista za poremećaje pokreta. Radi zadovoljavanja definiranih kriterija za postavljanje dijagnoze, izvodi se i tzv. levodopa test - nakon uzimanja preparata levodope kod bolesnika s idiopatskim oblikom bolesti očekuje se kliničko poboljšanje.

To je druga najčešća neurodegenerativna bolest, koja se pojavljuje u svim etničkim skupinama, u oba spola, malo češće među muškarcima i nije nasljedna

U slučaju izostanka tipične kliničke slike, potrebno je uzeti u obzir i mogućnost tzv. atipičnog parkinsonizma, odnosno skupine bolesti koje se također manifestiraju bradikinezijom i rigorom, ali različiti su uzrok i klinički tijek, što zahtijeva drukčiji dijagnostički i terapijski postupak. U određenim slučajevima jasno razlikovanje Parkinsonove bolesti od atipičnog parkinsonizma je moguće jedino nakon određenog vremena, što zahtijeva redovite kontrole bolesnika. U svrhu praćenja napredovanja Parkinsonove bolesti u kliničkoj praksi uvriježeno je korištenje bodovnih ljestvica (Hoehn and Yahr, UPDRS).

Liječenje Parkinsonove bolesti je simptomatsko, što znači da se dostupnim preparatima pokušava kontrolirati motoričke simptome te tako utjecati na kvalitetu života oboljelog.

Medikamentozno liječenje

Lijekovima koji se propisuju nastoji se različitim mehanizmima održati ravnoteža dopamina. U tu svrhu koriste se: levodopa/karbidopa ili levodopa/benzerazid; COMT inhibitori (entakapon ili kombinacija levodope/karbidope i entakapona zajedno); MAO-B inhibitor (selegilin i rasagilin); dopaminski agonisti (ropinirol, pramipeksol, bromokriptin), NMDA antagonisti (amantadin, koji je sada dostupan i u Hrvatskoj) te antikolinergici (biperiden).

Od svih nabrojanih lijekova, levodopa je i dalje zlatni standard u liječenju Parkinsonove bolesti. Taj lijek u mozgu se pretvara u dopamin, nadoknađujući tako nedostatak fiziološkog dopamina. Najčešće se daje u kombinaciji s inhibitorima enzima dekarboksilaze, koji sprečavaju njezinu razgradnju i omogućavaju da veća količina dospije do mozga. U početku odlično kontrolira motoričke simptome, ali s progresijom bolesti učinak levodope slabi, zbog čega se javljaju motoričke fluktuacije.

Dopaminski agonisti direktno stimuliraju dopaminske receptore i tako zamjenjuju ulogu dopamina u mozgu. U ranoj fazi daju se kao monoterapija, a kasnije u kombinaciji s levodopom. U današnje vrijeme više se koriste predstavnici novije generacije, tzv. non-ergotpreparati (kod nas prisutni pramipeksol i ropinirol), čija primjena odgađa uvođenje levodope, ili se kasnije pojačava njezin učinak tako da se doza levodope eventualno može sniziti.

MAO-B inhibitori (inhibitori enzima monoaminooksidaze B) sprečavaju enzimatski put razgradnje dopamina i tako povećavaju njegovu raspoloživu količinu. Smatra se da mogu usporiti progresiju bolesti.

COMT inhibitori (inhibitori enzima katehol-O-metiltransferaze) blokiraju razgradnju levodope i produljuju njezin učinak tako da se doza levodope može smanjiti.

Amantadin, za koji se također smatra da ima neuroprotektivni učinak, sada je prisutan i na našem tržištu. Daje se u ranoj fazi bolesti kao monoterapija jer može učinkovito kupirati simptome Parkinsonove bolesti, te odgoditi primjenu ostalih dopaminergičkih lijekova, prvenstveno levodope i dopaminergičkih agonista, i posljedično pojavu motoričih komplikacija. Daje se i u kasnoj, uznapredovaloj fazi bolesti, posebno kad su prisutne nevoljne kretnje (diskinezije). Amantadin ima značajan antidiskinetički učinak, te je u kliničkoj praksi lijek izbora kod pojave motoričkih komplikacija u uznapredovalim fazama bolesti.

Antikolinergici se danas rijetko primjenjuju s obzirom na mnoge nuspojave.

Izbor preparata u najvećoj mjeri ovisi o stadiju bolesti. Tijekom progresije simptoma koriste se i kombinacije navedenih lijekova (na tržištu je dostupan i preparat fiksne kombinacije levodope, karbidope i COMT inhhibitora). Radi izbjegavanja mogućih nuspojava, koje su katkad i izrazite, doze lijeka postupno se uvode i povisuju.

Dugotrajno liječenje levodopom karakterizirano je skraćivanjem djelovanja doze (takozvani wearing-off) i pojavom tzv. diskinezija, tj. nekontroliranih i nesvrsishodnih kretnji, koje obično nastaju na vrhuncu djelovanja lijeka. Iako uvelike mogu otežati samostalno funkcioniranje, zanimljivo je da su diskinezije samom bolesniku obično subjektivno manji problem nego takozvana "off" razdoblja kad nema djelovanja lijeka i simptomi su izraženi. U takvim uznapredovanim stadijima bolesti, sa slabim odgovorom na terapiju, u obzir dolazi i razmatranje liječenja invazivnim metodama - duo-dopa pumpom, apomorfinskim injekcijama i neurokirurškim postupcima.

Neurokirurško liječenje

Od neurokirurških metoda danas se primjenjuju palidotomija, talamotomija (pretežno u svrhu smanjenja tremora) i stimulacija bazalnih ganglija implantacijom elektroda (tzv. deep brain stimulation, DBS). Deep brain stimulator je medicinski uređaj, sličan pacemakeru, kod kojeg su elektrode postavljene u precizna ciljna mjesta u mozgu, i spojene s pulsnim generatorom u prstištu, koji generira visokofrekventnu elektrostimulaciju, što smanjuje simptome.

Navedene metode nisu indicirane kod svih pacijenata, nego se na osnovi striktnih kriterija ocjenjuje njihova moguća korist. Neurokirurško liječenje obično se primjenjuje kod pacijenata u uznapredovanoj fazi bolesti, s izraženim motornim fluktuacijama, diskinezijama, ili s vrlo izraženim tremorom koji ne reagira na terapiju. Postupak je kontraindiciran kod izražene depresije ili anksioznosti i demencije. 

Fizikalna terapija

Tijekom liječenja, uz podršku obitelji i prijatelja, vrlo važnu ulogu ima i fizikalna terapija, odnosno prilagođena tjelesna aktivnost, koja pomaže u poboljšavanju snage, izdržljivosti, pokretljivosti i raspoloženja.

Prehrana

Preporučuje se redovito uzimanje obroka s uravnoteženim nutritivnim vrijednostima i visokim udjelom vlakana. Kako je kod nekih bolesnika koji uzimaju preparate levodope primijećeno da visokoproteinski obroci mogu pogoršati simptome, u tim slučajevima bolje ih je izbjegavati, odnosno pokušati s uzimanjem lijeka oko 30 do 60 minuta prije obroka. Kod izraženih diskinezija potrošnja energije je veća, pa je u tom slučaju za obrok poželjno odabrati visokokalorične namirnice.

STIMULACIJA MOZGA STRUJOM UBLAŽAVA PARKINSONIZAM

Dubinska stimulacija mozga, poznata i kao DBS (od engl. Deep Brain Stimulation), tehnika je koja poboljšava motoriku i podiže kvalitetu života oboljelima od uznapredovale Parkinsonove bolesti. To je zaključak istraživanja koje je sponzorirao proizvođač uređaja za DBS, St. Jude Medical Inc. Svrhe uređaja su ublažavanje drhtavice i sporosti pokreta, poboljšavanje motoričke sposobnosti i smanjivanje nehotičnih kretnji, koje uzrokuju klasični lijekovi.

Istraživanje provedeno na 136 pacijenata pokazalo je da terapija uređajem za DBS, koji se ugrađuje u mozak, pruža dulja razdoblja djelotvorne kontrole simptoma bolesti, a bez nehotičnih pokreta. Uz dubinsku stimulaciju mozga, vrijeme kontrole simptoma produljeno je za 4,27 sati dnevno u usporedbi sa 1,77 sati dnevno, koliko je ostvarila kontrolna grupa bez stimulacije. Pacijenti su opazili i opće poboljšanje kvalitete dnevnih aktivnosti, pokretljivosti, duševnog stanja i tjelesne udobnosti.

"Slobodno možemo reći da je, od uvođenja dopaminske terapije šezdesetih godina prošloga stoljeća, DBS najveće otkriće na polju ublažavanja simptoma kod oboljelih od Parkinsonove bolesti kojima terapija levodopom (dopaminskim sredstvom) izaziva fluktuacije", izjavio je dr. Michael S. Okun, autor istraživanja i direktor Nacionalne zaklade za Parkinsonovu bolest u SAD-u. "Ovo istraživanje potvrdilo je djelovanje blage električne struje na određene moždane strukture u ublažavanju Parkinsonove bolesti kod pacijenata s uznapredovanim simptomima", napomenuo je.

Najčešći neželjeni učinci bili su infekcije na mjestima ugradnje komponenti uređaja te povećan broj slučajeva nerazgovjetna govora. Takve nuspojave uočene su kod malog broja pacijenata.

Izvor: Science Daily

Briga o bolesniku s Parkinsonovom bolešću zahtijeva multidisciplinaran pristup. Osim obitelji, prijatelja i kolega, pomoć oboljelom mogu pružiti liječnik obiteljske medicine, neurolog, fizijatar, fizioterapeut, psihijatar i medicinske sestre, ali i farmaceut, logoped, psiholog, nutricionist, socijalni radnik...

Podrška koju bolesnik dobiva od tima zdravstvenih djelatnika i istodobno dobra suradnja bolesnika pridonijet će boljoj edukaciji o kontroli simptoma i liječenju bolesti. Učlanjenje u Udrugu bolesnika s Parkinsonovom bolešću dodatno može pomoći i učiniti kvalitetnijim svakodnevni život oboljelog.

UDRUGA "PARKINSON I MI"

Ulica kralja Držislava 6
M: 098/1986 456; E: parkinsonimi@gmail.com